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Acretismo Placentario

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Karla Domnguez Acosta Lilia Araceli Escalante Gonzlez Hctor Miguel Esquivel Robles Rubn Flores Rodrguez Carlos Ricardo Martnez Chvez

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La placenta es un rgano que realiza mltiples funciones:

Respiratoria: Intercambio de O2 <> CO2 Nutricia: Difusin 4/30/12 decarbohidratos,grasas,

Hormonal:

HCG Por las clulas trofoblsticas

Estrgenos Progesterona

Reserva de nutrientes: modifica algunas sustancias antes de ingresarlas al feto y contribuye a la regularizacin de la glucemia fetal.
Estas

funciones van disminuyendo al desarrollarse el hgado fetal.

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La

placenta puede tener diferentes tipos de anomalas o producir alteraciones que complican el embarazo, elpartoy el puerperio. existir alteraciones en:

Pueden

Sitio de implantacin Grado de penetracin acretismo placentario Forma de la placenta Desprendimiento prematuro de la

Placenta previa, placenta accreta, and vasa previa. Obstet Gynecol. 2006 Apr ; 4/30/12 107(4):927-41, New Jersey 08901-1977, USA

Acretismo placentario
Es la invasin o penetracin de la placenta ms all de la superficie endometrial del tero hacia su pared muscular o incluso hasta penetrar su recubrimiento seroso e involucrar rganos vecinos como la vejiga.
Placenta accreta: epidemiology, molecular mechanism (hypothesis) and some 4/30/12 clinical remarks. Ginekol Pol. 2004 Dec ;75(12):971-8

Clasificacin

Management of placenta praevia and accreta. J Obstet Gynaecol. 2011 ;31(1):1-6. Placenta accreta: epidemiology, molecular mechanism (hypothesis) and some 4/30/12 clinical remarks. Ginekol Pol. 2004 Dec ;75(12):971-8

Clasificacin
Placenta

Acreta
Es la adherencia anormal de una parte o de la totalidad de la placenta a la pared uterina, sin que las Placenta accreta: epidemiology, molecular mechanism (hypothesis) and some vellosidades 4/30/12 clinical remarks. Ginekol Pol. 2004 Dec ;75(12):971-8

Clasificacin
Placenta

Increta

Las vellosidades coriales penetran el miometrio. Se observa en el 17% de los casos.

Placenta accreta: epidemiology, molecular mechanism (hypothesis) and some 4/30/12 clinical remarks. Ginekol Pol. 2004 Dec ;75(12):971-8

Clasificacin
Placenta

Percreta Es la penetracin de los elementos coriales hasta sobrepasar la Placenta accreta: epidemiology, molecular mechanism (hypothesis) and some 4/30/12 clinical remarks. Ginekol Pol. 2004 Dec ;75(12):971-8 serosa del tero,

Por su extensin se reconocen tres tipos:

Focal: solo involucra pequeas reas de la placenta Parcial: uno o ms cotiledones se involucran en el proceso

Total: la superficie completa de la REV placenta esta anormalmente CHIL OBSTET GINECOL 2007; 72 (4): 266-271 Placenta accreta: epidemiology, molecular mechanism (hypothesis) and some adherida. 4/30/12 clinical remarks. Ginekol Pol. 2004 Dec ;75(12):971-8

INCIDENCI A1 2000 a 1 7000 (todas las formas)


Su ndice ha aumentado ligeramente en las ultimas 2 dcadas y ahora ocurre con una frecuencia de 1 por 2.500 entregas.

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Current OB/GYN>Chapter 4/30/12 31. Postpartum Hemorrhage & the Abnormal Puerperium

INCIDENCI A un estudio realizado en Mxico: En

Se encontr que en 210 casos de placenta previa, en 37 (17,6%) se presento acretismo placentario; de los casos de acretismo en 26 (70,2%) se tuvo el antecedente de cesrea: con una cesrea Haga clic para modificar el estilo de fue de 21,1% y con dos o ms cesreas el 50%. La edad media de subttulo del patrn las pacientes fue de 31 aos, y el grupo de mayor riesgo fue el de 35 a 39 aos con 26% de acretismo placentario.

4/30/12 REV CHILR OEVB SCTHEITL OGBINSETCEOTL G 2IN00E7C; O7L2 (42)0:0 276; 6722(741)

FACTORES DE RIESGO
subttulo del patrn

La adherencia placentaria anormal se da cuando la formacin decidual es Haga clic para modificar el estilo de defectuosa.
Edad (mayores de 30 aos). Gestas (multparas de 2 a 3). Placenta previa con antecedente de cesrea (35%). Placenta previa con antecedente de 3 o ms cesreas (67%). Historia de legrado uterino (18 a 60%). Antecedente de extraccin manual placentaria. Historia de retencin placentaria. Antecedente de infeccin intramnitica. Otros: Miomectomia anterior Sndrome de Asherman Leiomioma submucoso

En la presencia de cualesquiera de estas condiciones, se debe 4/30/12 Gynecol.

sospechar la posibilidad de la presencia de una placenta acreta

MORBILIDAD Y MORTALIDADllevar : El acretismo placentario puede

Hemorragia obsttrica masiva, y como consecuencia alteraciones de la coagulacin por prdida, y por coagulacin intravascular diseminada. clic para modificar el estilo de Haga La necesidad de realizar histerectoma total, especialmente cuando subttulo del patrn se asocia a placenta previa e inserta en cicatrices de cesreas previas, puede condicionar riesgo de dao quirrgico a los urteres, vejiga y a otras estructuras plvicas vecinas, as como tambin sndrome de dificultad respiratoria del adulto e incluso la muerte materna. Esterilidad

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Considerar que

La prdida sangunea durante el nacimiento oscila entre 3000 a 5000 ml. La incidencia de placenta acreta est aumentando, especialmente por la mayor incidencia de operacin cesrea; el mayor riesgo de morbimortalidad materna disminuye con un adecuado diagnstico prenatal y planificando la interrupcin del embarazo con un equipo quirrgico multidisciplinario, en una institucin que disponga 4/30/12 de banco de sangre .

Etiolo ga
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Se piensa que el acretismo placentario es debido a una ausencia o deficiencia de la capa de Nitabuch. en la reconstitucin del endometrio, especialmente despus de una cesrea.

Falla

REV CHIL OBSTET GINECOL 2007; 72 (4): 266-271

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Histolgicamente

se ha encontrado que el trofoblasto invade el miometrio sin intervencin de la decidua.

REV CHIL OBSTET GINECOL4/30/12 (4): 266-271 2007; 72

Manifestaciones Clnicas
Hemorragia

3000-5000 ml.

Diagnosis and Management of Placenta Accreta; May 2011; Robert 4/30/12 Resnik MD

La

placenta Percreta con invasin en la vejiga puede causar hematuria durante el embarazo.

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Complicaciones
Hemorragia

masiva = Choque hipovolmico.

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Sangrado persistente despus de la histerectoma.


de urteres durante la histerectoma. de la vejiga, en el momento de disecar el segmento uterino durante la histerectoma.

Lesin Lesin

Otras: Coagulacin intravascular diseminada. Lesin intestinal.

4/30/12 Diagnosis and Management of Placenta Accreta; May 2011; Robert Resnik MD

Diagnstico
Historia

Clnica y Exploracin

Fsica.
US. RM. Histopatolgico

> Diagnstico definitivo, comprobando la invasin de la placenta al tero.

Rev. Obstet. Ginecol. Actualidad en el Diagnstico y Manejo del Acretismo 4/30/12 Placentario; Mario Rodrguez, Omar Dueas; Instituto Nacional de Perinatologa; Mxico, 2007; 72(4): 266-271

Ultrasonid o una herramienta importante para el Es


diagnstico, sobre todo en el US del segundo y tercer trimestre del embarazo.

DuranteGinecol.semanas el Diagnsticohay una Acretismo Rev. Obstet. las Actualidad en 15 a 20 y Manejo del 4/30/12 Placentario; Mario Rodrguez, Omar Dueas; Institutode la semana 20, sensibilidad del 75%. Despus Nacional de Perinatologa; Mxico, 2007; 72(4): 266-271

Se ha encontrado que la presencia del saco gestacional cerca de la zona de una cicatriz uterina por herida de una cesrea previa, es sospechoso de acretismo placentario, pero no diagnstico.

Ultrasound Review of Obstetrics & Gynecology; Jun2005, Vol. 5 Issue 2, p96-101, 6p Rev. Obstet. Ginecol. Actualidad en el Diagnstico y Manejo del Acretismo 4/30/12 Placentario; Mario Rodrguez, Omar Dueas; Instituto Nacional de Perinatologa; Mxico, 2007; 72(4): 266-271

El US Doppler usa criterios diagnsticos como flujo lacunar placentario difuso en el parnquima, hipervascularidad en la interfase vejiga-serosa y complejos venosos subplacentarios.

Con

estos criterios hay una sensibilidad del 82.4% y especificidad del 96.8%
Diagnosis and management of placenta accreta, Last literature review version 19.2: mayo 2011 | This topic last updated: abril 22, 2011 Rev. Obstet. Ginecol. Actualidad en el Diagnstico y Manejo del Acretismo Placentario; Mario Rodrguez,4/30/12 Omar Dueas; Instituto Nacional de Perinatologa; Mxico, 2007; 72(4): 266-271

Estos criterios tienen una sensibilidad del 100% y Especificidad del 72%
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Resonancia Magntica

No muestra beneficios con respecto al US. ms caro, por lo tanto no sirve como prueba de tamizaje.

Es

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Invasin vesical por Placenta Percreta


Vaso Neoformado Pared Vesical superior invadida usar Gadolinio Se puede para diferenciar entre acretismo y percretismo cuando el ultrasonido no Sensibilidad del es concluyente. 88%, Especificidad 100%

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Estudios de Laboratorio
Alfa-feto Est

protena fetal srica materna elevada en el 45% de los casos de placenta acreta. valor normal no excluye el diagnstico.

Su

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Histopatolgico

Ausencia de decidua basal. de tejido trofoblstico en el espesor uterino o en la estructura invadida. (Placenta percreta e increta) definitivo.

Presencia

Diagnstico

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TRATAMIENTO
Quirrgico:

Histerectoma total

abdominal
Incisin

de piel: infraumbilical uterina: fndica

media
Incisin Remocin

de placenta: evitar todo intento de alumbramiento.


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Recomendaciones de ACOG
Riesgos Reserva

de HTA y transfusin

de hemoconcentrados disponibles. y personal adecuado previa por anestesiologa

Instalaciones Evaluacin

Embolizacin

de arterias plvicas en caso necesario

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Manejo conservador

Dejar la placenta en su lugar (totalmente o en fragmentos) del lecho placentario y su reparacin y legrado obsttrico
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Reseccin Extraccin Empleo

de algn medio que cause isquemia

Manejo expectante sin medicamentos


Dejar

placenta in situ con ligadura del cordn. con US manual placentaria. e inclusive legrado.

Vigilar

Extraccin Suturar

el lecho placentario.

Uterotnicos
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Manejo expectante con medicamentos


Oxitocina

en cordn

Embolizacin

angiogrfica de arterias uterinas. del lecho placentario metrotexate con


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Reseccin

Tratamiento

Conclusiones
El

acretismo placentario es una de las causas principales de morbilidad y mortalidad materna por hemorragia masiva en el postparto inmediato. de riesgo como antecedentes de cesrea, edad, multiparidad, antecedente de legrados uterinos, cirugas uterinas previas. diagnostico con los metodos necesarios como ecografia, Doppler a color. cuando la placenta se halla en la cara posterior del tero. diagnosticar antes del nacimiento una 4/30/12 placenta acreta es una oportunidad insuperable

Factores

Confirmar RMN El

FI N

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