IINFECCION GENITAL POR VPH

DR. RAFAEL MEZA LAGUNES GINECO-OBSTETRA SALUD REPRODUCTIVA IMSS VERACRUZ, VER.

Prevalencia Estimada de la Infeccin Genital por VPH en los EU.

1% verrugas genitales.
4% infeccin subclnica detectada con el

Colposcopio. 10% infeccin subclnica detectada con sondas de ADN y ARN. 60% infeccin previa controlada por anticuerpos. 25% sin infeccin actual previa.

Factores de riesgo asociados con la infeccin por VPH

Numero de parejas sexuales/frecuencia

del coito. La pareja sexual tiene verrugas genitales. Numero de otras parejas sexuales de la pareja sexual. Infeccin por otras ETS.

Factores de riesgo asociados con la expresin de la Enfermedad por VPH

Inmunosupresion :

- quimioterapia contra el CA - frmacos contra rechazo de - Infeccin VIH - Embarazo DM Tabaco.

trasplante.

Tipos de VPH y riesgos relacionados con el CA

TIPO DE VPH
6,11,42 Y 44. 16,18.

Riesgo de cncer.
Bajo o despreciable RIESGO ALTO Implicados en la

31,33,35,39,45, 51,53,55,56,58,

59,63,66,68.

mayora de canceres de cuello uterino y otros de la regin ano genital.

Virus del papilomma humano (Acetonegativo)

Clasificacin y caractersticas del VPH

Familia Papovaridae.
Especificidad de especie y tejido. Induce enfermedades Benignas y

malignas. Se han identificado ms de 150 genotipos.

vph

vph

vph

vph

vph

VpH vulvar

vph

vph

Enfermedades benignas asociadas con VPH

Verrugas comunes.
Papilomas larngeos. Condiloma acuminado.

Enfermedades malignas asociadas con VPH

Epidermodisplasia verruciforme y cncer

de piel.
CIN y Cncer invasor de cuello uterino.
Cncer ano genital.

Historia natural por la infeccin por VPH

Infeccin

Incubacin (1 a 8m)

Cont.. Husped (3 a 6m)

Estadio avanzado

Transmisin de la infeccin genital por VPH

Contacto sexual.
Perinatal. Otras vas :

- fmites. - digital.

VPH y estado inmunitario

La inmunosupresin determina:
Nueva expresin de lesiones por VPH Progresin de las lesiones por VPH.

No aumenta la tasa de infeccin por VPH pero

si aumenta el riesgo de transmisin Aumenta las neoplasia multifocales

TRANSFORMACION MALIGNA DEL VPH

ADN extracromosomico VPH

+ cromosomas del husped Genes de VPH integrados

Crecimiento benigno o verruga

La integracin con las protenas . reguladoras celulares ---

Tumor maligno

Factores pronsticos de la infeccin cervicouterina por vph

Tipo de VPH diferente de 6 y 11
Carga viral Edad de la paciente

Grado de lesin Intensidad de la lesin Inmunosupresin tabaco

80 70 60 50 40 30 20 10 0
VULVA

LOCALIZACION DE LAS VERRUGAS GENITALES EN LA MUJER VULVA

VAGINA PERINE ANO
PERINE UTERINO CUELO

CUELO UTERINO URETRA

LOCALIZACION DE VERRUGAS GENITALES EN LOS VARONES (CIRCUNSIDADOS)

50 40 30 20 10 0 BASEPENE ANO URETRA

BASE PENE ANO URETRA GLANDE PREPUCIO PERINE ESCROTO

LOCALIZACION DE LAS VERRUGAS GENITALES EN LOS VARONeS (NO CIRCUNSIDADOS)

60 50 40 30 20 10 0

PENE ANO URETRA

URETRA PREPUCIOPE ESCROTO PENE

GLANDE PREPUCIO PERINE ESCROTO

RINE

MANIFESTACIONES CLINICAS DE LAS VERRUGAS GENITALES

Verruga plana queratsica

Condiloma cervicouterino plano

otras
Condiloma acuminado del varon
Condiloma acuminado de la mujer Verruga papular lisa

Verruga plana queratosica

Verruga cervicouterina plana

Condiloma en el varon

Signos y sntomas de las verrugas genitales

Casi siempre asntomaticas
Picor,ardor,sangrado,secrecin vaginal o

uretral,dispareunia
Obstruccin en caso de masas

voluminosas

Vph lengua

vph

Verrugas genitales en el embarazo

Aumento de tamao Aumento de numero Aumento de la afeccin vaginal

Aumento de la tasa de sobre infeccin

de las verrugas vaginales

Diagnostico convencional de las verrugas genitales

EXPLORACION CLINICA

Si procede Colposcopia,biopsia,uretroscopia,etc

Indicaciones de la biopsia
Descartar una lesin maligna
Duda diagnostica No respuesta al tratamiento

Lesiones grandes o pigmentadas

Toda lesin sospechosa en el cuello

uterino

vph

Diagnostico diferencial de las verrugas genitales

Anatoma normal
Otras ETS Lesiones cutneas

benignas neoplasias
Molusco contagioso

Diagnostico diferencial de las verrugas genitales: neoplasias

Toda lesin atpica tiene que ser biopsiada - Valorara el uso de las pruebas de ADN de VPH
Las enfermedades neoplsicas comprenden La papulosas bowenoide El carcinoma epidermoide y basocelular El melanoma maligna El condiloma gigante (de Buschke Lwenstein

Deteccin inicial de las verrugas genitales

Por % paciente Por % pareja Dx en la Parejas
Visita no relacionada al mdicos

Otra razn %

Total (166) Mujeres (86)

65 52

6 6

9 5

16 30

4 7

Varones (80)

79

13

Especialistas mdicos consultados inicialmente

MG/MF %
FRANCIA M(17) V(17) ALEMANIA M(20) V(15) REINO UNIDO M(15) V(16) CANADA M(15) V(16) EAU: M(19) V(17)

GINECO % 65 12 80 0 7 0 27 0 68 6

DERMA % 12 29 10 33 0 0 0 0 5 6

ETS/GU % 0 6 0 0 28 50 7 27 0 0

URO/ Otro % 0 18 0 27 0 0 13 0 6 35

23 35
10 40 67 50 53 73 21 53

MODIFICACION DE LOS HABITOS DE VIDA DESDE EL DIAGNOSTICO

.
FRANCIA
ALEMANIA
REINO UNIDO

Ningn cambio %

Algn cambio %

Cambio notable %

32 71 39 23 19

59 14 52 47 44

9 14 10 30 36

CANADA EE.UU

REACCIONES DE LOS PACIENTES A LAS VERRUGAS GENITALES

Shock.
Vergenza

Miedo
Enojo Rechazo

Impacto psicosexual del diagnostico de las verrugas genitales

Temor a la transmisin y recidiva. Cambios en los hbitos de vida sexual-

abstinencia,precauciones,preservativos Depresin o disminucin de la autoestima Deterioro e incluso rotura de las relaciones Ansiedad en la relacin al conocimiento de la lesin por la pareja.

Preguntas de los pacientes

Cmo he contrado las verrugas? Puedo pasarlas a mi pareja o a mis hijos? Se pueden curar? Producirn cncer? Se extendern o repetirn las verrugas? Qu ocurre si me quedo embarazada? Me quedare estril?

Consejos de actuacin
Tranquilizacin
Demuestre comprensin Envo al especialista apropiado.

Aspectos esenciales de los consejos

Modificacin de la actividad sexual
Tratamiento de las verrugas genitales Informacin a la pareja Abordar los miedos frente al cncer y otros

riesgos Tranquilizar Abandonar el tabaco

Objetivos de los consejos para el paciente

Comprender las verrugas genitales y su

tratamiento Reducir los riesgos Fomentar el dialogo Informacin escrita para considerar las conversaciones

Porque hay que tratar las verrugas genitales ?

Problema esttico Reduce la posibilidad de contagio Alivia los sntomas Mejora la autoestima

Opciones de tratamiento
Aplicadas por el paciente (tratamiento

domiciliario)

Administradas por el medico

(tratamiento en la consulta)

Tratamiento especializado
.

Tratamientos aplicados por el paciente:eliminacion y recidiva

TASAS DE ELIMINACION TASAS DE RECIDIVAS

IMIQUIMOD

40-77%

13%

PODOFILOTOXINA

68-88%

16-34%

5-FU

68-97%

0-8%

TRATAMIENTOS APLICADOS POR EL PACIENTE

Imiquimod Podofilotoxina 5-FU

40-77% 68-88% 68-97%

Tratamientos aplicados por el paciente.tasas de recidiva

Imiquimod Podofilotoxina 5-FU

13% 16-34% 0-8%

Podofilotoxina (Solucin crema o gel)

Extracto purificado de la planta podophylum
Se aplica 2 veces al dic durante 3 das

consecutivos/semana hasta 4 semanas El riesgo de toxicidad sistmica es bajo y provoca irritacin local leve Contraindicado en el embarazo

TRATAMIENTOS APLICADOS POR EL MEDICO

TASA DE ELIMINACION TASA DE RECIDIVA

PODOFILINA
EXTIRPACION QUIRURGICA
ELECTRODESECACION LASSE CO2 CRIOTERAPIA INTERFERONES

38-79% 89-93% 94% 72-97% 70-96% 36-53%

21-65% 19-22% 25% 6-49% 25-39% 21-25%

CRIOTERAPIA
Aplicacin de nitrgeno liquido con Q-tip,spray

o sonda 1-2 veces por semana. A veces hay que repetir el tratamiento Gran variedad de tcnicas de aplicacin Dolorosa, aunque rara vez deja cicatriz

Ciruga con lser

Anestesia (local-general)
Preciso Las verrugas se pueden eliminar en una sola

sesin Equipo costoso por especialistas Produce dolor a veces prolonga el tiempo de cicatrizacin Margen de seguridad estrecho

cido tricloroacetico
Solucin al80-90% de aplicacin semanal.
Optimo en verrugas pequeas y blandas de las

mucosas Dolor/ardor urente despus de la aplicacin Uso cuidadoso debido al peligro de salpicadura Puede causar ulcera

electro desecacin
Anestesia (local-general)
Puede causar despigmentacin A veces produce fimosis cuando se trata

de lesiones de prepucio

Extirpacin quirrgica
.

podofilina
Resina con lignanos
1 a 2 aplicaciones semanales por 4

semanas Problemas derivados por la falta de homogeneidad del producto y de la posible toxicidad sistmica

interferones
Varias pautas, por Ej. 5FU 3 veces por

semanas por 3 semanas Puede ocasionar sntomas pseudo gripales por 6 a 8 hrs. Exigen inyecciones que resultan molestas Los resultados de los estudios son contradictorios De utilidad limitada en la enfermedad extensa

Futuros tratamientos para el virus

Avance en la aplicacin local
Perfeccionamiento de los procedimientos Antivirales especficos vacunas

Imiquimod (ALDARA)
Modificador de la respuesta inmunitaria

estimula la actividad de las clulas citotxicas naturales aumntala actividad de las clulas T entre otras 1FN-alfa,TNF e interleuquinas

Inductor de citoquininas

No posee efecto antivirico directo

Infeccin por vph

eliminacin de clulas epiteliales de la capa superficial cargadas de virus.

Infeccin replicacin acelerada del ADN vrico

Queratinocito basal normal

, formacin de papiloma

ADN vrico en el ncleo de la clula infectada en forma de

episoma

complicaciones

Tratamientos quirurgicos definitivis posterior a complicaciones