RINITIS - ALERGICA - 2006 (Con Todas Las Diapositivas

Concepto
Mecanismos
Definición
Complicaciones
Clasificación
Rinitis Alérgica
Incidencia Dr David David García
Sección de Alergología. H.U. “Virgen de la Arrixaca”
Costes Murcia (España)
Diagnóstico
Tratamiento
Dr. David
Octubre 2006 www.rincondealergia.org
• La rinitis alérgica es desencadenada por la exposición
habitual a alergenos ambientales normalmente
tolerados por la población general
• La rinitis alérgica es el resultado de un proceso

inflamatorio crónico mediado por reacciones de tipo I,
con la participación de células Th2, y liberación de
mediadores a través de mecanismos IgE- dependientes
Dr. David
Sensibilización Alergenos Re-exposición
Vía aérea
Submucosa
CPA
Mediadores
B Histamina Efectos
MHC-II PGs, LTs,
TCR clínicos
IL-4 PAF, etc inmediatos
Th2 IL-4
GM-CSF Efectos
E clínicos
tardíos
Dr. David Th2 IL-3,5
DEFINICION Y SINTOMAS
 Es un desorden sintomático de la
nariz inducido por IgE como
mediador de la inflamación de la
membrana nasal como respuesta a la
exposición a un alergeno.
 Los síntomas predominantes son:
rinorrea, estornudos, prurito y

obstrucción nasal; los cuales mejoran
Dr. espontaneamente
David o con tratamiento
SINTOMAS NO SUGESTIVOS
DE RINITIS ALERGICA
 Síntomas unilaterales
 Obstrucción nasal sin otros síntomas
 Rinorrea mucopurulenta
 Rinorrea posterior
 Dolor
 Epistaxis recurrente
 Anosmia
(ARIA guide 2005)
Dr. David
OTITIS
CONJUNTIVITIS POLIPOS
42% NASALES
RA
ASMA SINUSITIS
50%
Dr. David
RA MIXTA R no A
40% 35% 25%
Dr. David
• Muchos pacientes con asma extrínseco tiene rinitis
• Algunos pacientes con rinitis tiene asma
• La rinitis alérgica constituye un factor de riesgo de
padecer asma
• Muchos pacientes con rinitis alérgica tienen
aumentada la hiperreactividad bronquial inespecífica
Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma (ARIA): JACI 2001:56: 813-824
Dr. David
RINITIS Y ASMA
 Son frecuentemente concomitantes sugiriendo el
concepto de “una vía aérea, una enfermedad”
 La inflamación no se limita a sí misma a la vía
aérea nasal
 Las mucosas nasal y bronquial tienen muchas
similitudes
 Epidemiológicamente rinitis y asma coexisten
frecuentemente en el mismo paciente
 Al considerar diagnóstico de rinitis o asma, debe
evaluarse además la vía aérea baja o alta
respectivamente (ARIA guide 2005)
Dr. David
Si los síntomas no se controlan adecuadamente,
pueden contribuir a la aparición de problemas escolares
(de aprendizaje, absentismo, etc.), trastornos del sueño
y absentismo laboral[i].
[i] Simons FE. Learning impairment and allergic rhinitis. Allergy

Asthma Proc 1996; 17: 4: 185-9.
Dr. David
RINITIS
ALÉRGICA NO ALÉRGICA
PERSISTENTE INTERMITENTE INFECCIOSA OTRAS
Dr. David
Intermitente: síntomas menos de 4 días por semana,
menos de 1 mes
Persistente: síntomas más de 4 días por semana, más

de 1 mes
Dr. David
Leve: Síntomas no molestos, que no interfieren en las
actividades diarias, el deporte, los estudios, el trabajo
ni el sueño.
Moderada-severa: Síntomas molestos, que interfieren

en las actividades diarias, el deporte, los estudios, el
trabajo o el sueño.
Dr. David
RINITIS
ALERGICA NO ALERGICA
ESTACIONAL PERENNE OCUPACIONAL
INFLAMATORIA NO INFLAMATORIA ALTERACIONES OTRAS

ESTRUCTURALES
INFECCIOSA C. EXTRAÑO
COLINERGICA
IDIOPATICAS
INTRINSECA
MEDICAMENTOSA E. SISTEMICAS
ATROFICA
IECAS
GUSTATIVA KARTAGENER
MASTOCITOSIS ESTROGENOS
F. QUISTICA
ENDOCRINA AINES
POLIPOSIS WEGENER, etc
HIPOTIROIDISMO HIPOTENSORES
Dr. David EMBARAZO, etc VASOCONSTRICTORES, etc

Dr. David
La rinitis alérgica (RA) afecta entre el 10 y el 20%
de la población general[i], lo que supone que unos 47
millones de europeos padecen RA, con una prevalencia
creciente en los países de la UE en los últimos años[ii].
[i] Van Cauwenberge P, Bachert C, Passalacqua G, et al. Consensus

statement on the treatment of allergic rhinitis. Allergy 2000; 55: 2: 116-
34.
[ii] Aberg N, Sundell J, Eriksson B, Hesselmar B, Aberg B. Prevalence
of allergic diseases in schoolchildren in relation to family history,
upper respiratory tract infections, and residential characteristics.
Allergy 1996; 51: 4: 232-7.
Dr. David
Niños:
- 6-7 años: 0,8-14,95%
- 13-14 años: 1,4-39,7%
Adultos:
- Francia: 5,9%
- Reino Unido: 29%
Dr. David
En nuestro país, de acuerdo con los datos
obtenidos en un estudio epidemiológico publicado en
1999 y llevado a cabo mediante encuestas, los
porcentajes de prevalencia de rinitis alérgica obtenidos
en las distintas Comunidades oscilaron entre el 4,3% en
Cantabria y el 13,5% en Madrid.
La Alergia en la práctica diaria del Médico de Asistencia Primaria y en

la Farmacia. Libro Blanco. UCB Pharma 1999; 35.
Dr. David
NACIONAL MURCIA
Encuestas 4.506 125 (2,8%)

telefónicas
Entrevista en 2.506 71 (2,8%)
hogares
Padecen o han 17,9% 17,6%

padecido alergia
Rinitis/Conjuntiviti 10,1% 10,4%

s
Dr. David
En Europa, se estima el coste anual directo de la RA, en la población
general, en 1.286 millones de euros y así como en 1723 millones de euros
los costes indirectos.
En el caso de los niños, el absentismo escolar se cifra en 2,25 millones de
días.
European Allergy White Paper. Allergic diseases as a public health problem.

UCB Institute of Allergy, 1997; 103-4.
Dr. David
 Historia clínica minuciosa
 Antecedentes personales y familiares de alergia
 Demostración de IgE específica para aeroalergenos de la
zona
 Prick-test
 Phadiatop o CAP (en contadas ocasiones)
 Otras:
 Determinación de Eosinófilos en exudado nasal
 Provocaciones nasales
 Muy ocasionalmente:
 TAC
 Provocaciones conjuntivales
 Rinomanometría
Dr. David
• Hongos
• Ácaros
• Domésticos
• De almacén
• Pólenes
• Animales domésticos
• Cucarachas
• Ocupacionales
Dr. David
Dr. David
Dr. David
Cornete
inferior
Tabiqu
e nasal
Dr. David
Normal Patológica
Rinoscopia anterior
Vacunas
Farmacológico
Evitación del alergeno

www.alergomurcia.com
Dr. David
Evolución del tratamiento de la
Rinitis
Introducción del
alérgica
tratamiento con
Antihistamínicos
Introducción del 1942
tratamiento con CT
1970´s
ARIA Montelukast
GUÍAS DE MANEJO
1980
Antihistamínicos
Guías de manejo
2005
1990 2001
Corticoides tópicos
Dr. David
• Antihistamínicos
• Corticoides tópicos
• Antileucotrienos
• Anti IgE
• Otros
• Cromoglicato di-Sódico y Nedocromil
• Bromuro de Ipratropium
• Vasoconstrictores
Dr. David
ANTIHISTAMÍNICOS H1
Papel de la histamina
en las vías aéreas superiores
• Identificada en la enfermedad activa y en el fluido
nasal tras la provocación con alergeno
• Contribuye a:
- estornudos
- prurito
- rinorrea
- síntomas oculares
- congestión (papel menor?)
Mc Lean et al. J Allergy Clin Immunol 1997, 59, 165-70
Dr. David
El antihistamínico
• Absorción ideal
no influida por alimentos
• Sin interacciones medicamentosas
• Elevada afinidad por el receptor H1
• Enlace específico y persistente
Principio activo de elevada eficacia

sin efectos secundarios no deseados
Dr. David
Propiedades adicionales deseables
• Propiedades antiinflamatorias
• Reducción de la congestión nasal
Dr. David
6. PRIMERA GENERACIÓN O CLÁSICOS

• DIFENHIDRAMINA
• CLORFENIRAMINA
• HIDROXICINA
• CIPROHEPTINA
• CLEMASTINA
• DOXEPINA
2. INTERMEDIOS
• KETOTIFENO
• OXATOMIDA
3. SEGUNDA GENERACIÓN O NO SEDATIVOS
Dr. David
1. PRIMERA GENERACIÓN O CLÁSICOS

2. INTERMEDIOS
3. SEGUNDA GENERACIÓN O NO SEDATIVOS
• ASTEMIZOL*
• AZELASTINA
• CETIRIZINA
• DESLORATADINA
• EBASTINA
• FEXOFENADINA
• LEVOCAVASTINA
• LEVOCETIRIZINA
• LORATADINA
• MIZOLASTINA
• RUPATADINA
• TERFENADINA*
Dr. David
INCONVENIENTES DE LOS ANTI-
H1 DE PRIMERA GENERACIÓN
 CORTA VIDA MEDIA ( VARIAS DOSIS / DÍA)
 EFECTOS SECUNDARIOS:
 SOBRE SNC:
 SOMNOLENCIA
 AGITACIÓN
 SEQUEDAD DE MUCOSAS
 AUMENTO APETITO
 AUMENTO PESO
 TERATOGENICIDAD
 OTROS:
 NAUSEAS, VÓMITOS
 RETENCIÓN URINARIA, ETC
Dr. David
Receptores H1 del SNC
Control Epinastina Clorfeniramina
Dr. David
ANTAGONISTAS ESPECÍFICOS DE LOS H1
PERIFÉRICOS
H1
Sin efecto anticolinérgico: Respetan el sueño y no

sequedad de mucosa, alteran el estado anímico, ni
estreñimiento, retención aumentan el apetito, etc.
urinaria, etc.
Dr. David
SEGUNDA GENERACIÓN O NO SEDATIVOS (ORALES)
• ASTEMIZOL*
• EBASTINA
• CETIRIZINA
• DESLORATADINA
• FEXOFENADINA
• LEVOCETIRIZINA
• LORATADINA
• MIZOLASTINA
• RUPATADINA
• TERFENADINA*
* Se han descrito efectos adversos cardíacos.

(EAACI position paper. The clinical safety of H1-receptor
antagonists. Allergy 1996; 51: 666-675).
Dr. David
SEGUNDA GENERACIÓN O NO SEDATIVOS
(ORALES)
Efectos adversos cardíacos:
• ASTEMIZOL
.Torsade de points: 13 pacientes.
.Prolongación Q-T: 5 pacientes.
.Bloqueo A-V: 5 pacientes.
• TERFENADINA
.Torsade de points: 18 pacientes.
.Prolongación Q-T: 4 pacientes.

Dr. David
SEGUNDA GENERACIÓN O NO SEDATIVOS (ORALES)
Efectos adversos cardíacos. Posibles causas:
. SOBREDOSIFICACIÓN
. ASOCIACIÓN A KETOKONAZOL
. ASOCIACIÓN A ITRACONAZOL
. ASOCIACIÓN A ERITROMICINA

Dr. David
CETIRIZINA ASTEMIZOL
DESLORATADIN EBASTINA
A LORATADINA LORATADINA MIZOLASTINA
FEXOFENADINA MIZOLASTINA
LEVOCETIRIZIN
A RUPATADINA
TERFENADINA
Citocromo P-450 Citocromo P-450 Citocromo P-450

HÍGADO
CYP3A4 CYP2D6 CYP2A6
PRECAUCIÓN SU USO CON:

•MACRÓLIDOS
•KETOCONAZOL, ETC
Dr. David
CARDIOTOXICIDAD DE LOS ANTI-H1
Astemizol
Terfenadina Ketoconazol
CYP
Ebastina (?) Eritromicina
Rupatadina (?) 34A Cimetidina (?)
BLOQUEO
CANALES
K+
Prolongación ARRITMIAS
del QTc
Dr. David
ANTI H1 DE SEGUNDA
GENERACIÓN
DOSIS
AUMENTO
METABOLISMO ALT. ECG SOMNOLENCIA
UNICA HEPÁTICO DOCUMENTADA PESO
ASTEMIZOL X X X
X
CETIRIZINA* X X*
DESLORATADINA X
EBASTINA* X X
FEXOFENADINA* X
LEVOCETIRIZINA X
LORATADINA* X X
MIZOLASTINA* X X
TERFENADINA* X X X
RUPATADINA X X
Dr. David
* Slater jw, Zechnich AD, Hasby
Octubre 2006
DG. Second generation antihistamines. A
www.rincondealergia.org
comparative review. Drugs 1999; 57: 31-47
Antihistamínicos
Fármacos • Antiguos - difenhidramina 25 mg / 8 h
(anti-H1) • Nuevos - astemizol 5 mg / d
- cetirizina 10 mg / d
- desloratadina 5 mg/ d
- ebastina 10 mg / d
- fexofenadina 120 mg / d
- levocetirizina 5 mg/d
- loratadina 10 mg / d
- mizolastina 10 mg / d
- rupatadina 10 mg / d
- terfenadina 60 mg / 12 h
• Tópicos - azelastina 1 puf / fosa / 12 h
Efectividad - Estornudos, picor, rinorrea, síntomas oculares

- Sobre congestión nasal (????)
Efectos adversos - anticolinérgicos, alteraciones QT
- sedación: MENOS con nuevos y tópicos
EST EROI DES TÓP ICOS
MECAN ISMO S DE
ACCI ÓN
Células Inflammatorias Células Estructurales
Eosinofilos
↓ Número Células Epiteliales
(apoptosis)
↓ Cytokinas
T-linfoccitos ↓ Mediadores
↓ Cytokinas
Células Endoteliales
↓ filtración
MastocitosCORTICOSTEROIDES
↓ Número Musculo liso

↓ ß2-Receptores
Macrófagos
↓ Cytokinas
↓ Cytokinas Glándulas Mucosas
Células Dendríticas ↓ secrección moco

Dr. David
• Dipropionato de Beclometasona
• Budesonida
• Propionato de Fluticasona
• Furoato de Mometasona
• Triamcinolona
Dr. David
• Efectivos sobre todos los síntomas,
incluída la obstrucción
• Administración una o dos veces al día
• Superiores a los antihistamínicos en
todos los síntomas
• Primera línea (¿?) en rinitis persistentes
moderadas y severas
Dr. David
• Ocasionalmente efectos indeseados
•Rara vez afectan al eje hipotalámico-
hipofisario
• Perforación del septun nasal
• Alergia de contacto
• Un estudio encuentra retardo del
crecimiento de niños
Dr. David
• Menos eficaces que antihistamínicos y
corticoides
• Efecto aditivo si se usan con antihistamínicos
(Loratadina)
•Caros
• Sólo indicados en pacientes con rinitis que
además tienen asma
Dr. David
• Los ensayos clínicos publicados presentan
resultados prometedores
•Actualmente no autorizada esta indicación en
Europa
• Caro
Félix Toledo R , Negro Álvarez JM. Anti-IgE (Omalizumab) : una esperanza en el

tratamiento de las enfermedades alérgicas. Rev Clin Esp 2003; 203: 4: 196-8.
Dr. David
• Menos eficaces que antihistamínicos
• Requiere frecuente administración
• Excelente perfil de seguridad en niños y
embarazadas
Dr. David
• Eficaz en controlar la hidrorrea, pero no los
estornudos ni la obstrucción
• Como efectos secundarios puede producir
sequedad, irritación y ardor local
Dr. David
• Locales:
• Muy eficaces en el tratamiento de la obstrucción
• No utilizar más de 10 días
• Sistémicos:
• Menos eficaces que los tópicos
• Se administran asociados a antihistamínicos
• Contraindicados en: menores de 1 año, embarazo,
HTA, Cardiopatía, prostatismo, Glaucoma
Dr. David
Sensibilización Alergenos Re-exposición
EVITACIÓN
Vía aérea
ALERGENO
Submucosa
Anti-IgE ANTIHISTAMINICOS
CPA
Mediadores
B Histamina Efectos
MHC-II PGs, LTs,
TCR clínicos
IL-4 PAF, etc inmediatos
IL-4
Th2
GM-CSF Efectos
E clínicos
CORTICOIDES
tardíos
Dr. David Th2 IL-3,5
Octubre 2006 www.rincondealergia.org CGDS
• Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma (ARIA): JACI 2001:56:
813-824
• Consensus Statement on the Treatment of Allergic Rhinitis.
Allergy 2000: 55: 116-134
• World Allergy Forum program series: WAO 2000-2003
• Negro Alvarez JM, Miralles López JC, Félix Toledo R, Navarro
Garrido C, de Lara Chacón E, Hurtado T. ABC de la Alergología
en Atención Primaria. SEMERGEN 2002; 28: 9: 489-95.
Allergic Rhinitis. An educational program of

Word Allergy Organization. Revised guidelines
June 2003
Dr. David
Principio activo Nombre Presentación Posologi Precio Costo
comercial a (euros /día
) (euro)
Cetirizina Zyrtec 20 comp 1comp/dí 6,29 0,31

10mg a
Ebastina Ebastel 20 comp 1comp/dí 12,6 0,63
Ebastel 10mg a 20,0 1,02
Forte 20 comp 1comp/dí
Fexofenadina Telfast 20comp120m
20mg 1comp/dí
a 9,27 0,46
g a
Loratadina Clarityne 20 comp 1comp/dí 6,44 0,32
10mg a
Mizolastina Mizolen 20 comp 1comp/dí 10,1 0,53
10mg a
Levocetirizina Xazal 20 comp 5 mg 1 comp/día
11,17 0,56
Desloratadina Aerius 20 comp 5 mg 1comp/día
12,32 0,62
Rupatadina Rupafin 20 comp 10 mg 1 comp/día
12,65 0,63
Dr. David
Principio Nombre Presentación Posologia Precio Costo/dí
activo comercial (euro) a
(euros)
Azelastina Afluon 140 mcg dosis 1dosis/fosa/12h 8,47 0,47
10ml
140 mcg dosis 1 15,4 0,43
20ml dosis/fosa/12h 1
Levocabastina Livocab nasal 0.05% 10 ml 2 7,42 0,83

0.05% 20 ml dosis/fosa/12h 13,5 0,76
2 0
dosis/fosa/12h
Dr. David
Principio Nombre Presentación Posologia Preci Costo/dí
activo comercial o a
(euro (euros)
)
Budesonida Rhinocort 64 64 mcg 1 9,32 0,31
120 dosis dosis/fosa/12h
Beclometason Beconase 50 mcg 2 4,04 0,16
a 200 dosis dosis/fosa/12h
Fluticasona Flixonase 50mc120dosi 2 17,46 0,58
Flixonase s dosis/fosa/24h 29,63 1,06
gotas 400mcg2dosi ½dosis/fosa/24
s h
Mometasona Nasonex 50 mcg 2 17,46 0,58
120dosis dosis/fosa/24h
Triamcinolona Nasacort 55 mcg 2 16,93 0,56

120 dosis dosis/fosa/24h
Dr. David

RINITIS - ALERGICA - 2006 (Con Todas Las Diapositivas

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Concepto

• La rinitis alérgica es el resultado de un proceso

rinorrea, estornudos, prurito y

[i] Simons FE. Learning impairment and allergic rhinitis. Allergy

PERSISTENTE INTERMITENTE INFECCIOSA OTRAS

Persistente: síntomas más de 4 días por semana, más

Moderada-severa: Síntomas molestos, que interfieren

ESTACIONAL PERENNE OCUPACIONAL

INFLAMATORIA NO INFLAMATORIA ALTERACIONES OTRAS

Dr. David EMBARAZO, etc VASOCONSTRICTORES, etc

[i] Van Cauwenberge P, Bachert C, Passalacqua G, et al. Consensus

La Alergia en la práctica diaria del Médico de Asistencia Primaria y en

Encuestas 4.506 125 (2,8%)

Padecen o han 17,9% 17,6%

Rinitis/Conjuntiviti 10,1% 10,4%

European Allergy White Paper. Allergic diseases as a public health problem.

Evitación del alergeno

Mc Lean et al. J Allergy Clin Immunol 1997, 59, 165-70

• Sin interacciones medicamentosas

• Elevada afinidad por el receptor H1

• Enlace específico y persistente

Principio activo de elevada eficacia

Propiedades adicionales deseables

• Reducción de la congestión nasal

6. PRIMERA GENERACIÓN O CLÁSICOS

1. PRIMERA GENERACIÓN O CLÁSICOS

 RETENCIÓN URINARIA, ETC

Receptores H1 del SNC

Control Epinastina Clorfeniramina

Sin efecto anticolinérgico: Respetan el sueño y no

* Se han descrito efectos adversos cardíacos.

(EAACI position paper. The clinical safety of H1-receptor

(EAACI position paper. The clinical safety of H1-receptor

Citocromo P-450 Citocromo P-450 Citocromo P-450

PRECAUCIÓN SU USO CON:

Rupatadina (?) 34A Cimetidina (?)

UNICA HEPÁTICO DOCUMENTADA PESO

• Tópicos - azelastina 1 puf / fosa / 12 h

Efectividad - Estornudos, picor, rinorrea, síntomas oculares

↓ Número Musculo liso

Células Dendríticas ↓ secrección moco

Félix Toledo R , Negro Álvarez JM. Anti-IgE (Omalizumab) : una esperanza en el

Allergic Rhinitis. An educational program of

Cetirizina Zyrtec 20 comp 1comp/dí 6,29 0,31

Levocabastina Livocab nasal 0.05% 10 ml 2 7,42 0,83

Triamcinolona Nasacort 55 mcg 2 16,93 0,56

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