TRAUMA DE LA COLUMNA VERTEBRAL Y MEDULA ESPINAL

Eugenia Bayardo Alvarado C.S.A. C.S.A

Aproximadamente 55% de las lesiones de columna ocurren en la regin cervical, 15% en la torcica, 15% en la unin toracolumbar y 15% en la lumbosacra.

ANATOMIA Y FISIOLOGIA

Columna Vertebral Esta formada por 7 vrtebras cervicales, 12 torcicas y 5 lumbares, as como el sacro y el cccix.

ANATOMIA Y FISIOLOGIA

ANATOMIA Y FISIOLOGIA
La columna cervical es ms vulnerable a lesionarse debido a que el canal es amplio en la regin cervical superior. Por debajo de C-3, el dimetro del canal espinal es mucho ms pequeo en relacin con el dimetro de la mdula espinal, y las lesiones a este nivel pueden causar lesiones medulares con mayor facilidad.

ANATOMIA Y FISIOLOGIA
A nivel torcico la mayor parte de las fracturas son por compresin en cua, y no estn asociadas a lesin de la mdula espinal. Sin embargo, cuando ocurre fractura-luxacin, casi siempre se produce un dficit neurolgico completo debido al tamao relativamente menor del canal torcico

ANATOMIA Y FISIOLOGIA
Anatoma de la Mdula Espinal. La mdula espinal se origina en el extremo caudal del bulbo raqudeo a nivel del foramen magno, en el adulto habitualmente termina en L1 en el cono medular. De los muchos tractos medulares, slo tres se pueden evaluar clnicamente en forma rpida: Corticoespinal Espinotalmico Las columnas posteriores.

ANATOMIA Y FISIOLOGIA
El tracto corticoespinal se ubica en el segmento posterolateral de la mdula y controla el poder muscular del mismo lado del cuerpo. Se examina por contracciones musculares voluntarias o por respuesta involuntaria al estmulo doloroso.

ANATOMIA Y FISIOLOGIA
El tracto espinotalmico, que se ubica en el segmento anterolateral de la mdula, transmite dolor y temperatura de lado opuesto del cuerpo. Se examina con un pequeo pinchazo de aguja en la piel.

ANATOMIA Y FISIOLOGIA
Las columnas posteriores llevan los impulsos propioceptivos ipsilaterales, el sentido de vibracin y algo de sensacin ligera al toque de la piel. Se examinan por el sentido de posicin de los dedos de las manos y pies o mediante las vibraciones del diapasn

ANATOMIA Y FISIOLOGIA
Si no existe funcin demostrable sensorial o motora por debajo de un cierto nivel, se trata de una lesin completa de la mdula espinal. Si existe algo de funcin sensorial o motora, sta es una lesin incompleta de la mdula.

La preservacin sacra puede ser el nico signo de funcin residual y se demuestra por percepcin sensorial en la regin perianal y/o por la contraccin voluntaria del esfnter rectal.

ANATOMIA Y FISIOLOGIA
Examen sensorial. Un dermatomo es el rea inervada por axones sensoriales dentro de un segmento particular de la raz nerviosa. El nivel sensorial es el dermatoma ms distal con funcin sensorial normal.

ANATOMIA Y FISIOLOGIA
Miotomos. Cada nervio perifrico inerva ms de un msculo, y la mayor parte de los msculos estn inervados por ms de una raz. Los msculos clave son: C-5: Deltoides C-6: Extensores de la mueca C-7: Estensor del codo C-8: Flexores para el dedo medio T-1: Abductores del meique

ANATOMIA Y FISIOLOGIA

L-2: Flexor de la cadera L-3: Extensores de la rodilla L-4: Dorsiflexores del tobillo L-5: Extensores del primer dedo del pie S-1: Flexores plantares del tobillo

ANATOMIA Y FISIOLOGIA
ESCALA DE GRADACION MUSCULO-SENSORIAL:
GRADO 0 1 2 3 4 5 NE RESULTADOS DEL EXAMEN Parlisis total Contraccin visible o palpable Movimiento completo eliminando la gravedad Movimiento completo contra la gravedad Movimiento completo, pero con disminucin de la fuerza Fuerza normal No examinable

ANATOMIA Y FISIOLOGIA
Choque Neurognico vs Choque Medular. El choque neurognico resulta de la alteracin de las vas simpticas descendentes en la mdula espinal. Esta condicin resulta en la prdida del tono vasomotor y de la inervacin simptica. La presin arterial habitualmente no se restaura por la infusin de lquidos nicamente. La presin puede restaurarse con el uso juicioso de vasopresores y atropina para la bradicardia.

ANATOMIA Y FISIOLOGIA
El choque medular se refiere a la flacidez y la prdida de los reflejos que se presenta despus de una lesin medular. Efecto en Otros rganos y Sistemas La incapacidad de sentir dolor puede enmascarar lesiones potencialmente serias en otras partes del cuerpo.

CLASIFICACION DE LAS LESIONES DE LA MEDULA ESPINAL

Las lesiones de la mdula se pueden clasificar de acuerdo a: Nivel Gravedad del dficit neurolgico Sndrome de cordn espinal Morfologa

CLASIFICACION DE LAS LESIONES DE LA MEDULA ESPINAL

Nivel Es el segmento ms caudal de la mdula espinal con funcin sensorial y motora en ambos lados del cuerpo. Se puede hacer una clara distincin entre las lesiones por arriba y por debajo de T1.

CLASIFICACION DE LAS LESIONES DE LA MEDULA ESPINAL

Las lesiones de mdula por encima de T1 resultan en cuadripleja, y las lesiones por debajo de T1 resultan en parapleja.

CLASIFICACION DE LAS LESIONES DE LA MEDULA ESPINAL

El examen seo de lesin es la vrtebra en la cual el hueso est daado, causando lesin a la mdula espinal. El nivel neurolgico de la lesin est determinado primariamente por el examen clnico

CLASIFICACION DE LAS LESIONES DE LA MEDULA ESPINAL Gravedad del Dficit Neurolgico Parapleja incompleta Parapleja completa Cuadripleja incompleta Cuadripleja completa

CLASIFICACION DE LAS LESIONES DE LA MEDULA ESPINAL

Sndromes Medulares El sndrome medular central est caracterizado por una prdida del poder motor de las extremidades superiores desproporcionadamente mayor en comparacin con las extremidades inferiores, con grados variables de prdida sensorial.

CLASIFICACION DE LAS LESIONES DE LA MEDULA ESPINAL

Es visto comnmente despus de lesiones por hiperextensin. Parece ser debido a compromiso vascular de la mdula en la distribucin arterial.

CLASIFICACION DE LAS LESIONES DE LA MEDULA ESPINAL

El sndrome medular anterior est caracterizado por parapleja y una prdida sensorial disociada con prdida de sensacin al dolor y a la temperatura. La funcin de la columna posterior est conservada. Se debe a infarto medular. Tiene el peor pronstico.

CLASIFICACION DE LAS LESIONES DE LA MEDULA ESPINAL

El sndrome de Brown-Sequard en su forma pura, consiste en prdida motora ipsilateral y prdida de la propiocepcin asociadas con prdida contralateral del dolor y la sensacin de temperatura, empezando uno a dos niveles por debajo de la lesin

CLASIFICACION DE LAS LESIONES DE LA MEDULA ESPINAL

Estables Morfologa Inestables Fracturas Fracturas-luxaciones Lesiones de la mdula espinal sin anormalidades radiogrficas Lesiones penetrantes

TIPOS ESPECIFICOS DE LESIONES DE COLUMNA VERTEBRAL

Luxacin Atlantooccipital Su mecanismo de produccin es un traumatismo grave con flexin y distraccin. La mayora de estos pacientes mueren por destruccin del tallo cerebral y apnea o tienen una alteracin neurolgica muy grave. Inicialmente se recomienda inmovilizacin de la columna.

CLASIFICACION DE LAS LESIONES DE LA MEDULA ESPINAL

Fractura del Atlas. Representan aproximadamente 5% de las fracturas traumticas de la columna cervical. 40% de las fracturas del atlas se asocian con fracturas del axis. La ms comn es la fractura por estallamiento (Jefferson). El mecanismo de accin es sobrecarga axial.

CLASIFICACION DE LAS LESIONES DE LA MEDULA ESPINAL

Subluxacin Rotatoria de C-1 Puede ocurrir espontneamente despus de trauma mayor o menor, una infeccin de vas respiratorias altas o en artritis reumatoide. El paciente se observa con una rotacin persistente de la cabeza (tortcolis)

CLASIFICACION DE LAS LESIONES DE LA MEDULA ESPINAL

Fracturas del Axis (C-2) Representan aproximadamente 18% de todas las lesiones de columna cervical. Fractura de odontoides. Son inicialmente identificadas por una Rx lateral de columna cervical o una proyeccin para odontoides con boca abierta

CLASIFICACION DE LAS LESIONES DE LA MEDULA ESPINAL

Tipo I: afecta la punta del odontoides. Tipo II: ocurre atravs de la base y es la ms comn. Tipo III: ocurre en la base, y se extiende oblicuamente hacia el cuerpo del axis. Se requiere una TAC para planificar el manejo posterior.

CLASIFICACION DE LAS LESIONES DE LA MEDULA ESPINAL

Fractura de los elementos posteriores de C-2 Fractura del ahorcado. Representa aproximadamente 20% de todas las fracturas del axis y habitualmente es producida por una extensin forzada de la columna. Las variaciones de la fractura del ahorcado incluyen fracturas bilaterales a travs de las masas laterales o los pedculos.

CLASIFICACION DE LAS LESIONES DE LA MEDULA ESPINAL

Fracturas y Luxaciones (C-3 a C-7) En los adultos, el sitio ms comn de fractura es C-5, y el nivel ms comn de subluxacin es C5 y C-6. El patrn ms frecuente de lesin lo constituyen las fracturas del cuerpo vertebral, con o sin subluxacin; subluxacin de los procesos articulares y fracturas de las lminas, procesos espinosos, pedculos o masas laterales.

CLASIFICACION DE LAS LESIONES DE LA MEDULA ESPINAL

En presencia de luxacin facetaria unilateral, 80% de los pacientes tienen lesin neurolgica. En cierre bilateral de las facetas, la morbilidad es mucho mayor, con 16% de lesin medular incompleta y 84% completa.

CLASIFICACION DE LAS LESIONES DE LA MEDULA ESPINAL

Fracturas de columna Torcica (T-1 a T-10) Lesiones en cua por compresin anterior. Producida por la sobrecarga axial con flexin. Debido a la rigidez de la caja torcica, la mayor parte de estas fracturas son estables. Lesiones por estallamiento. Causada por una compresin axial vertical real.

CLASIFICACION DE LAS LESIONES DE LA MEDULA ESPINAL

Fracturas de Chance. Son fracturas transversas a travs del cuerpo vertebral. Se producen por flexin de la parte anterior del axis sobre la columna vertebral como consecuencia de accidentes de trfico en los que el paciente lleva slo el cinturn en la cintura.

CLASIFICACION DE LAS LESIONES DE LA MEDULA ESPINAL

Fracturas-luxaciones. Casi siempre son debidas a una flexin extrema o un traumatismo cerrado muy importante sobre la columna que causa disrupcin de los elementos posteriores o de la vrtebra. Generalmente resultan en dficit completos. Las fracturas simples por compresin son habitualmente estables, y se tratan con refuerzo rgido, el resto por lo general son inestables y requieren fijacin interna.

CLASIFICACION DE LAS LESIONES DE LA MEDULA ESPINAL

Fracturas de la unin toracolumbar (T-11 a L-1). Resultan de la combinacin de hierflexin y rotacin agudas y son inestables. La lesin medular a este nivel, sobre todo L1 comnmente produce disfuncin vesical e intestinal y disminuye la sensibilidad y la fuerza de las extremidades inferiores.

CLASIFICACION DE LAS LESIONES DE LA MEDULA ESPINAL Fracturas lumbares. La probabilidad de un dficit neurolgico completo es menor.

CLASIFICACION DE LAS LESIONES DE LA MEDULA ESPINAL

Lesiones penetrantes. Las ms frecuentes son las causadas por arma de fuego o arma blanca. Se debe determinar la trayectoria. Si la trayectoria de la lesin pasa directamente a travs del canal vertebral, o si hay transferencia de energa asociada con un proyectil de alta velocidad que pasa cerca de la mdula, generalmente ocurre un dficit neurolgico completo.

EVALUACION RADIOLOGICA
Columna Cervical Est indicada en todos los pacientes Politraumatizados. En la Rx lateral se deben ver la base del crneo, las 7 vrtebras cervicales y la primera torcica. Si no se visualizan las 7 vrtebras se debe obtener una Rx del rea cervical inferior y torcica superior en posicin de nadador.

EVALUACION RADIOLOGICA
La AP de cervicales ayuda a la identificacin de la luxacin de la faceta unilateral en los casos en los que es pequea o no se identifica bien. En pacientes sin alteracin del nivel de conciencia o que se quejan de dolor de cuello, se pueden obtener proyecciones en flexin y extensin para detectar inestabilidades ocultas.

EVALUACION RADIOLOGICA
Herida puramente ligamentaria inestabilidad. Pacientes con lesin grave de los tejidos blandos se manejan con un collar cevical semirrgido por dos a tres semanas. No debe forzarse al paciente a una posicin que cause dolor. Aproximadamente 10% de los pacientes con Fx cervical tienen una segunda Fx no contigua.

EVALUACION RADIOLOGICA

Dficit neurolgico

RNM o mielografia con TAC

Lesin por compresin Contusiones de la mdula Lesin de ligamentos paraespinales

EVALUACION RADIOLOGICA
Columna Torcica y Lumbar En la proyeccin AP observar el alineamiento vertical de los pedculos y la distancia entre los mismos. Las proyecciones laterales detectan subluxaciones, Fx por compresin y Fx de Chance.

EVALUACION RADIOLOGICA

La TAC es til para detectar Fx de los elementos posteriores y para determinar el grado de compromiso del canal en las fracturas por estallamiento.

MANEJO GENERAL
Inmovilizacin Todo paciente con sospecha de lesin de columna debe ser inmovilizado por arriba y por abajo del sitio de sospecha hasta descartar Fx. No se deben realizar esfuerzos por reducir una deformidad obvia. No se debe intentar alinear la columna para inmovilizar al paciente en la tabla espinal si esta maniobra produce dolor.

MANEJO GENERAL
La lesin vertebral cervical necesita de inmovilizacin continua de todo el paciente con collarn semirgido y una tabla rgida durante el traslado. En pacientes inquietos si es necesario administrar sedantes o agentes paralizantes de accin corta y fcilmente reversibles.

MANEJO GENERAL
Lquidos intravenosos Si no se detecta o sospecha de hemorragia activa y persiste la hipotensin despus de 2 litros o ms de fluidos, se debe sospechar la presencia de un choque neurognico. Fenilefrina Dopamina Norepinefrina Sonda Vesical

MANEJO GENERAL
Medicamentos Pacientes con lesin comprobada de Mdula. Esquema con Metilprednisolona: 1as. 8 hrs 30mg/kg x15min 5.4/kg/hr 1as. 3 hrs lesin 3-8 hrs lesin infusin x 24hrs infusin x 48hrs

No existen estudios que demuestren beneficio de administrar esteroides si se inicia el Tx ms de 8hrs despus del traumatismo.

MANEJO GENERAL
Traslado Se debe estabilizar al paciente. Lesiones de la columna cervical por encima de C-6 pueden terminar en prdida parcial o total de la funcin Respiratoria Dudas en relacin a la ventilacin ?

NORMAS PARA EL MANEJO DE PACIENTES TRAUMATIZADOS CON SOSPECHA DE LESIN DE COLUMNA CERVICAL

1.- En presencia de parapleja o cuadripleja. Sospechar inestabilidad de la columna. 2.- Pacientes neurolgicamente normales que no tienen dolor en cuello o lnea media. Las Rx no son necesarias si el paciente hace movimientos voluntarios de flexin y extensin y si estos son seguros y no presenta dolor. 3.- Pacientes neurolgicamente normales que s tienen dolor en cuello o lnea media. AP, Lat., y de boca abierta odontoides de cervicales. * Rx en Flexin y extensin de cervicales. 4.- Pacientes con alteracin del nivel de conciencia o muy jvenes para describir sus sntomas. AP, Lat., y de boca abierta odontoides de cervicales y tomografa de las reas sospechosas.

NORMAS PARA EL MANEJO DE PACIENTES TRAUMATIZADOS CON SOSPECHA DE LESIN DE COLUMNA CERVICAL

5.- Cuando existe duda: Dejar el collarn puesto 6.- Consulta: Consulta de un especialista en caso de duda. 7.- Precauciones: Paciente paraltico que permanece acostado en una superficie dura durante ms de 2 horas tiene un riesgo de desarrollar lceras de decbito. 8.- Situaciones de emergencia: Pacientes que necesiten ciruga urgente antes de terminar la evaluacin de columna deben ser tratados como si tuvieran lesin inestable hasta demostrar lo contrario y se debe mantener puesto el collarn.

NORMAS PARA EL MANEJO DE PACIENTES TRAUMATIZADOS CON SOSPECHA DE LESIN DE COLUMNA TORACOLUMBAR

1.- Presencia de parapleja o prdida sensoria en trax o abdomen. Sospecha de inestabilidad espinal. 2.- Pacientes neurolgicamente normales y sin dolor en la columna torcica o lumbar. Si no hay equimosis sobre las apofisis espinosas ni crepitacin pueden no ser necesarias las Rx 3.- pacientes con dolor, alteracin del estado de alerta, crepitacin a la palpacin, dficit neurolgico. AP y lat. De toda la columna. En reas sospechas se debe obtener una Tomografa. 4.- Consulta: A un especialista en caso de duda.

PUNTOS IMPORTANTES
Deformidades seas Fracturas de los cuerpos vertebrales o apfisis Prdida de alineacin Aumento de la distancia entre las apfisis espinosas Estrechamiento del canal vertebral Aumento del espacio prevertebral Presencia de crepitacin

GRACIAS!!!!!!!