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Haga clic para modificar el estilo de subttulo del patrn Alba Ordoez Eduardo Nazar Erick Meja Lilian Vargas 4/23/12
Tumores malignos de testculo son raros, 2-3 casos al ao por 100,000 hombres (EUA). 90-95% se originan de las clulas germinales (seminoma y no seminoma). Resto son de clulas sin funcin germinal (Leydig, Sertoli, gonadoblastoma) Tasas de sobrevivencia son altas (91% a los 5 aos), debido a el xito de una quimioterapia combinada.
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Incidencia
Varia mucho entre diferentes pases, razas y clases socioeconmicas. En EUA: Raza negra tiene un cuarto de la incidencia de la raza blanca. Dentro de la misma raza, la clase socioeconmica alta 4/23/12
Generalidades
Mas frecuente del lado derecho, lo mismo ocurre con la incidencia de criptorquidia en el testculo derecho. 1-2% son bilaterales (50% se presenta en varones con antecedentes de criptorquidia unilateral o bilateral) Tumores bilaterales pueden existir de forma sincrnica o asincrnica, pero suelen ser siempre del mismo tipo histolgico.
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Criptorquidia
Factores congnitos y adquiridos. Relacin estrecha con criptorquidia(7-10%, siendo el semnima el mas comn) Riesgo de malignidad en criptorquidia es mayor en el testculo intraabdominal (1/20) que en el testculo inguinal (1/80). La orquidopexia no afecta el potencial maligno, sin
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Estrgenos administrados a la madre durante la gestacin aumentan de 2.8 a 5.3 veces mas el riesgo relativo de tumor. Traumatismo Atrofia testicular causada por infeccin Edad entre 15-40 aos Historia familiar de cncer testicular
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Clasificacin
Hay diferentes tipos de clasificacin, pero la mas utilizada es por el tipo histolgico, ya que es muy til para su tratamiento.
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Diferenciacin Extraembrionari a
Diferenciacin Intraembrionaria
Seminoma: 35%
Con tres subtipos histolgicos, sin diferencias en su pronostico. Seminoma Clasico: 85% de todos los seminomas Seminoma Anaplasico: 5-10%
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1.
2.
3.
Seminoma
Teratoma:
5%
Puede encontrarse estructuras endodermicas, mesodermicas y endodermicas cuando se encuentra maduro, mientras que el inmaduro contiene 4/23/12 tejido indiferenciado.
Coriocarcinoma: menos de 1%
Clnicamente se comportan de manera agresiva caracterizada por propagacin hidatgena temprana. Aunque las lesiones sean muy pequeas a nivel testicular, la enfermedad metastasica es muy extendida.
Aunque el Coriocacarcinoma tiene una propagacin hematogena temprana, clsicamente los Tumores testiculares de celulas germinales se propagan por va linftica y de manera muy predecible. Ganglios linfticos: Se extienden de D1-L4, concentrados a nivel del hilio renal. Testiculo Derecho: Sitio primario de acumulacin ganglionar es la regin interaortocava a nivel del hilio el rion derecho.
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Testiculo Izquierdo: Sitio de propagacion primario es el area paraaortica a nivel del hilio renal izquierdo. Metastasis Cruzada: Comun de derecha a izquierda pero no de izquierda a derecha. Invasion de escroto puede producir metastasis inguinales. En casos avanzados tambien se observa metastasis a visceras: Pulmon, higado, cerebro, hueso, rion, suprarrenales, via GI y bazo.
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ETAPAS CLINICAS
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T-TUMOR PRIMARIO
TX: NO VALORABLE TO: SIN EVIDENCIA DE TUMOR PRIMARIO TIS: CANCER INTRATUBULAR T1: LOCALIZADO EN TESTICULOS T2: INVASION MAS ALLA DE LA TUNICA ALBUGINIA Y HACIA EPIDIDIMO T3: INVASION DEL CORDON ESPERMATICO T4: INVASION DEL ESCROTO
N: GANGLIOS REGIONALES
NX: NO PUEDEN EVALUARSE LOS GANGLIOS LINFTICOS REGIONALES N0: NO HAY METSTASIS REGIONAL DE GANGLIOS LINFTICOS N1: METASTASIS MICROSCOPICAS A GANGLIOS LINFATICOS REGIONALES N2a. METASTASIS EN MENOS DE 5 GANGLIOS NINGUNO MAYOR DE 2 cm. N2b: METASTASIS EN MAS DE 5 GANGLIOS O CUALQUIER GANGIO MAYOR DE 2 cm
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CUADRO CLINICO
Sntomas: aumento de volumen testicular dolor testicular inguinal ginecomastia infertilidad dolor dorsal dolor seo
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10 %
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Signos: El EXAMEN FSICO puede revelar una masa firme, no dolorosa o levemente dolorosa o una inflamacin testicular difusa
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Anemia
DATOS DE LABORATOR IO
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MARCADORES TUMORALES
La AFP se elevada(AFP), - feto protena en pacientes con:
latumores del sacocorinica humana (HCG) : gonadotropina vitelino
carcinoma embrionario
teratocarcinoma son tiles para el diagnstico, para medir la respuesta al tratamiento y para identificar la enfermedad recurrente Elevacin de -HCG se asocia a:
coriocarcinoma seminomas
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hCG ( %)
AFP (%)
SEMINOMA
TERATOMA
25
38
TERATOCARCINOMA
57
64
EMBRIONARIO
60
70
CORIOCARCINOMA
100
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Las radiografas y tomografas de abdomen y pelvis se usan para valorar los sitios donde existe como mayor frecuencia metstasis: pulmones y retro peritoneo. 85- 95% de las metstasis pulmonares son detectables con radiografa.
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El diagnstico definitivo requiere exploracin quirrgica por abordaje inguinal para evitar posible extensin por el drenaje linftico escrotal durante la manipulacin de tumor
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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Epididimitis Hidrocele Espermatocele Hematocele de origen traumtico Orquitis granulomatosa ( varicocele
TB)
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ESTADIFICACION
ESTADIO I tumor confinado al testculo sin evidencia de metstasis marcadores negativos o se negativizan en el post operatorio
TRATAMIENTO
SEMINOMA EN ETAPA INICIAL (I, IIa ) Muestra una sensibilidad extrema a la radioterapia 95% en etapas A se curan con orquiectomia radical e irradiacin retroperitoneal.
SEMINOMA EN ETAPA AVANZADA (IIb, III ) radiacin retro peritoneal. Fase II b y c son mejor tratados por quimioterapia sistmica
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Las recomendaciones actuales incluyen hasta cuatro cursos de quimioterapia con cisplatino, etopside y bleomicina Radiacin post quimioterapia se considera ocasionalmente para pacientes con una masa retroperitoneal residual Puede esperarse un 85% de respuesta completa a la quimioterapia y una tasa de supervivencia de 92%.
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Los no seminomas son tumores de clulas germinales ms maduras que se propagan con mayor rapidez.
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Es requisito que el enfermo negativice sus marcadores tumorales posterior a la Orquiectomia, ya que de persistir positivos significa enfermedad persistente o metastsica.
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La etapificacin quirrgica es diagnstica y teraputica y permite reservar la quimioterapia en caso de compromiso ganglionar masivo o para la recaida futura si se presenta.
Los pacientes cuyos marcadores no regresan a la normalidad despus de la LALA debern ser tratados con quimioterapia.
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Si la LALA es positiva, con metstasis macroscpicas o hay ms de 6 focos con metstasis microscpicas el tratamiento es quimioterapia.
La LALA puede ser extendida con diseccin completa del retroperitoneo, lo que conlleva necesariamente la prdida de la eyaculacin.
El componente de teratoma, que no es sensible a ningn esquema de quimio o radioterapia, el tratamiento es la ciruga extendida.
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La LALA modificada conserva los nervios eyaculadores y previniendo la prdida de la eyaculacin, importante en pacientes jvenes.
Se deber hacer la determinacin trimestral de los marcadores sricos, radiografa del trax y scanner durante el primer ao y determinaciones cada 6 meses despus del segundo ao. 4/23/12
Por qu no realizarla?
1. En el 75% de las linfadenectomas no se encuentran metstasis. 2. Se obtiene una buena respuesta con quimioterapia en aquellos con ganglios (+) cercana al 100%.
3. Eyaculacin retrgrada.
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1. Solo 1/4 de los pacientes con recurrencia tienen marcadores (+), no son 100% confiables. 2. La recurrencia puede ocurrir hasta 5 aos despus de orquidectoma, perodo en el cual la mayora de los enfermos abandonan el seguimiento. 3. Con la modificacin de la linfadenectoma se puede prevenir la eyaculacin retrgrada.
Estadio II
Los pacientes con una mnima Afectacion de ganglios o fracaso para normalizar marcadores post orquiectoma debe someterse a LALA o quimioterapia.
es
La no normalizacin de los marcadores tras la quimioterapia es signo de mal pronstico con o sin ciruga adicional.
Pronostico Sombro.
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Slo un 10% son malignos, es difcil hacer el diagnstico diferencial entre lesiones malignas o benignas aun mediante el estudio histolgico y el nico elemento objetivo es la presencia de metstasis.
Son los ms frecuentes entre los del estroma gonadal y tiene una distribucion bimodal 5-9 aos y 25-35 aos.
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Bilaterales en un 5-10%
Presentan compromiso bilateral ms frecuentemente (5-10%). En nios produce pubertad precoz y en adultos ginecomastia.
10% malignos
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blanco grisceo con Heterogneos con elementos quisticos elementos estromatosos Benignas bien y epiteliales mezclados. circunscritas Clulas de Sertoli columnares o hexagonales con ncleo grande y citoplasma vacuolado
Tratamiento:
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Orquiectoma radical
GONADOBLASTOMA
0.5% de los tu testicular Px con disgenesia gonadal En <30 aos (en todas las edades)
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Orquiectoma radical Relacionadas con la disgenesia gonadal Si hay disgenesia: 4/5 fenotipo femenino
Gonadectoma contralateral Criptorquidia o hipospadias
Excelente pronstico
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LINFOMA
Epidemiologa
Anatoma patolgica:
Manifestacin tarda de linfoma diseminado Presentacin inicial de enfermedad clnicamente oculta Enfermedad extraganglionar primaria
Lesin abultada, gris o roscea con mrgenes mal definidos. Hemorragia y necrosis Linfoma histioctico difuso
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LINFOMA
Orquiectoma radical Abultamiento indoloro Pronstico se relaciona sntomas sistmicos con la etapa Ambos testculos en 50% no simultneamente
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Recada en nios con leucemia linfoctica aguda Bilateral en 50% Dx: biopsia testicular Irradiacin y quimioterapia
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TUMORES METASTSICOS
Raras Primario:
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Epidemiologa
Clulas pluripotenciales se desplazan temprano en la embriognesis y ms secuestradas Sitios de origen quedancomunes en sitios ectpicos
Se observan todos los tipos de clulas germinales 4/23/12 >1/2 son seminomas
Retroperitoneales:
Sacrococcgeos:
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Leiomioma
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Tumor benigno del epiddimo Bilateral en 30% Frecuente con von Hippel-Lindau Histolgicamente similares a carcinoma clulas renales
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