INTEGRANTES : ALBUJAR CHING YUING THAIS ALDANA TORRES PATRICIA ELIZABETH ALVA PUENTE CRISTHIAN ENRIQUE ARAUJO ZIGA

ZIGA JUAN PABLO ASENJO HEREDIA FRANKLIN RONAL BANDA BACA EDINZON

DR. JORGE SOSA FLORES

OBJETIVOS
Conocer el concepto y fisiopatologa de asfixia por cuerpo extrao. Conocer los principales medios diagnsticos en la asfixia por cuerpo extrao. Conocer las definiciones utilizadas en ahogamiento Conocerla fisiopatologa del ahogamiento en agua dulce y salada conocer las consecuencias y alteraciones presentes en los distintos rganos a causa de la inmersin.

ASFIXIA ATRAGANTAMIENTO POR CUERPO EXTRAO EN LA VA AREA

CONCEPTO
Es la aspiracin de un objeto cuerpo extrao y su alojamiento en la laringe, la trquea o en los bronquios.

Se trata de una situacin que puede acarrear graves consecuencias, representando en ocasiones una amenaza inmediata para la vida

Cuando un cuerpo extrao pasa a la va area, el organismo reacciona de forma inmediata, automtica, con el reflejo de la tos.

La tos violenta puede hacer que el objeto sea expulsado al exterior solucionando el problema. Pero puede ocurrir que el cuerpo extrao se detenga en algn punto del trayecto provocando una obstruccin que puede llevar a un fallo respiratorio severo.

MAGNITUD DEL PROBLEMA

La repercusin de un cuerpo extrao implantado en la va area va a depender de su naturaleza, de su localizacin y del grado de obstruccin que origine, pudiendo provocar patologa tanto de forma aguda, como crnica. La mayor incidencia del problema se da en edades tempranas, por debajo de los 5 aos y sobre todo en menores de 2 aos, con predominio en varones.

Un segundo pico de incidencia a los 11 aos, con caractersticas algo diferentes. Entre un 60-80% de los casos los cuerpos extraos suelen corresponder a vegetales (frutos secos, 48-52%) siendo menos frecuente otros, como restos alimenticios, objetos metlicos, de plstico, globos etc.. La localizacin ms frecuente es el bronquio principal derecho.

En el ao 2000 se comunican 160 muertes de nios en EEUU, y en 2001, 17.537 nios fueron atendidos en los servicios de urgencias por episodios relacionados con atragantamiento. No se debe olvidar que el ahogamiento por cuerpo extrao representa el 40% de las muertes accidentales en menores de un ao

FISIOPATOLOGA
En la mayora de los casos el cuerpo extrao se expulsa inmediatamente por medio del reflejo tusgeno y de los esfuerzos respiratorios sin que sean necesarios otros cuidados. Pero en el caso de que la tos no consiga eliminarlo, y ste se site anclado en cualquier punto del rbol respiratorio, provocar patologa que, puede ir desde una insuficiencia respiratoria amenazante para la vida hasta problemas tales como atelectasias, neumonas, abscesos, etc.

En nios menores de dos aos se debe a la influencia de varios factores: la natural atraccin y curiosidad que sienten estos nios por los objetos pequeos, la movilidad que le hace deambular por el hogar libremente y acceder a ellos, el intento de imitacin de hbitos alimentarios del adulto, la inmadurez de los mecanismos de la deglucin y el desarrollo insuficiente de la denticin.

En el caso de los nios mayores (11 aos) las causas son diferentes. Probablemente se debe a la respiracin bucal concomitante a la introduccin en la boca de objetos de uso cotidiano en la escuela como bolgrafos, grapas, etc. Todo ello explica los hallazgos broncoscpicos ms habituales: en general la presencia de material orgnico en los menores de 2 aos e inorgnico en los mayores.

CLNICA
Va a estar condicionada por el tamao del cuerpo extrao, su localizacin, su composicin, el grado de obstruccin que produce y por el tiempo de permanencia en el rbol respiratorio. Se describen tres fases clnicas distintas tras la aspiracin de un cuerpo extrao.
La primera, perodo inmediato postaspiracin, se manifiesta por una tos sbita, violenta, con asfixia, cianosis, ahogo, estridor y sibilancias.

Tras esta fase puede haber un perodo asintomtico que puede ser de minutos a meses de duracin, dependiendo de la localizacin del cuerpo extrao, del grado de obstruccin que produce y de la reaccin inflamatoria que genere.

En la tercera fase se manifiesta la patologa derivada de la reaccin de cuerpo extrao generada: inflamacininfeccin, dando sntomas como tos crnica, expectoracin, fiebre, sibilancias y, a veces, hemoptisis.

Cuerpo extrao larngeo

Es la localizacin menos frecuente (2-12%) salvo en los menores de 1 ao. Si la obstruccin completa provocar dificultad respiratoria, cianosis e incluso la muerte, tratndose pues, de una urgencia vital. Si la obstruccin es parcial producir estridor, afona, tos crupal, odinofagia y disnea.

Cuerpo extrao traqueal

Cuerpo extrao bronquial

Alrededor del 7% se localizan en este lugar. La tos, el estridor y la sofocacin son sntomas habituales. Es caracterstico el choque o golpe audible y palpable producido por la detencin momentnea de la espiracin a nivel subgltico.

Es la localizacin ms frecuente (80%), con predominio del bronquio principal derecho. La tos y las sibilancias son los sntomas ms frecuentes, aunque dependiendo de la fase en la que se estudie al paciente, pueden ser ms variables. Posteriormente, sobre todo si el material aspirado es orgnico, se producir una gran reaccin inflamatoria, probablemente neumona y ms tarde empiema.

DIAGNSTICO
Historia clnica Exploracin clnica

Es el primer paso hacia la aproximacin diagnstica con una sensibilidad del 80%. En general, pone de manifiesto un episodio de tos sbita, irritativa tras un atragantamiento con algn tipo de alimento, algn pequeo juguete o pieza de plstico. Cuando el hecho ha sido observado por otra persona, el diagnstico no ofrece dudas, y es lo que ocurre en la mayora de los casos Cuando la historia no es sugestiva hemos de sospecharla ante el inicio brusco de disnea y/o tos paroxstica en un nio menor de 2-3 aos de edad.

Puede ser completamente normal en rangos que oscilan entre un 5% y un 20-40% de los casos. En la mayora de los casos se pueden observar signos de obstruccin a la auscultacin como la disminucin o ausencia del murmullo vesicular en algn segmento, lbulo o en todo el pulmn, as como sibilancias. La presencia de sibilancias en nios sin asma o que no responden a broncodilatadores puede ser sugerente de la presencia de un cuerpo extrao. La auscultacin pulmonar es un elemento diagnstico de gran sensibilidad (90%) aunque de baja especificidad.

Radiologa
En cualquier caso es importante realizarla en Cuando est situado en la Aunque sabemos que tiene inspiracin-espiracin para menor sensibilidad, con un 16% laringe es posible descubrirlo observar las variaciones con una radiografa de falsos negativos, siempre se pertinentes: en espiracin se anteroposterior y lateral. debe realizar una radiografa observar un hemitrax ante la sospecha de aspiracin Cuando est localizado en las insuflado por atrapamiento vas bajas los hallazgos de un cuerpo extrao. areo debido al mecanismo radiolgicos suelen ser Generalmente, el material valvular por el cual se mantiene variables, mostrando bien aspirado suele ser la entrada de aire por el atrapamiento areo, lo ms radiolucente, pero la existencia bronquio parcialmente frecuente, o bien atelectasias. de cuerpos extraos obstruido pero no as su salida radioopacos (7-10%) es En algunos casos (17-25%) la completa. En los casos de nios patognomnica de aspiracin radiografa es completamente muy pequeos realizarla en en las vas respiratorias. normal. decbito lateral puede aportar informacin vlida.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Cuando se sospecha que la localizacin es larngea hay que diferenciarlo de entidades como el croup, traumatismos larngeos, malformaciones congnitas, tumores, epiglotitis y enfermedad granulomatosa.

Cuando se trata de un cuerpo extrao probablemente localizado a nivel traqueobronquial hay que diferenciarlo del asma, traqueobronquitis, neumona, traqueomalacia, broncomalacia, malformaciones congnitas (anillos vasculares y otras), tumores, enfermedad granulomatosa y la tos psicgena.

TRATAMIENTO

Cuando el objeto entra en la va area TOS ( intentando con ello la expulsin del mismo) Probablemente la tos es la mejor de las maniobras para solucionar la situacin.

Si sta no es efectiva y la obstruccin de la va area no se resuelve en un cierto tiempo puede llegar a producirse una parada cardiorrespiratoria

El manejo de esta situacin va a ser diferente en funcin del grado de obstruccin de las vas respiratorias, de que el paciente est o no consciente, de que est con tos y respiracin efectiva o no, y finalmente de la edad (lactante o nio)

SITUACIONES POSIBLES
Nio/lactante consciente, con tos y respiracin efectivas
Obstruccin parcial, incompleta de la va area en la que se logra el intercambio de aire adecuado. Mientras el paciente tosa o llore, aunque presente algunos signos de afectacin (como cianosis), colocndole en posicin incorporada, hay que estimularle para que siga tosiendo, no debiendo jams realizar maniobras de extraccin.

Nio/lactante consciente, con tos no efectiva

Obstruccin es total o casi completa. La tos y el esfuerzo respiratorio son muy dbiles e insuficientes para eliminar el cuerpo extrao. La cianosis es progresiva con escaso o nulo intercambio areo por lo que es preciso actuar con rapidez iniciando las maniobras de desobstruccin de la va area. La extraccin manual del objeto slo se efectuar si ste es fcil de ver y extraer. Si el objeto es claramente visible se puede efectuar la maniobra de gancho. Las maniobras de desobstruccin consisten en: golpes en la espalda, compresiones torcicas y compresiones abdominales, cada una de las cuales se utilizar segn la edad y la situacin del paciente

Nio/lactante inconsciente

En primer lugar pedir ayuda. Posteriormente, se ha de examinar la boca por si hay algn objeto extrao visible, extrayndolo si est accesible. A continuacin, se ha de comprobar si hay signos de respiracin, (ver, or, sentir). Si no respira, se realizarn 5 insuflaciones de rescate con ventilacin bocaboca. Si no hay respuesta (el trax no se expande), realizar compresiones torcicas sin valorar los signos de circulacin. La compresin es til tanto para movilizar el cuerpo extrao como para el masaje cardaco. El nmero de compresiones ser de 15 para el personal sanitario y 30 para la poblacin general. En funcin de la respuesta se continuar con 2 ventilaciones siguiendo la secuencia de masaje-ventilacin, 30/2 15/2 segn los casos.

La broncoscopia rgida es el mtodo de eleccin para la extraccin de cuerpos extraos en la va area, ya que es ms eficaz y segura. Adems permite ventilar al paciente y el uso de instrumental ms variado en cuanto al tamao.

La fibrobroncoscopia se utiliza slo en caso de duda diagnstica, por ejemplo en los casos en los que, sin un antecedente claro, presenta sintomatologa crnica como tos crnica, sibilancias de origen no asmtico, neumonas recurrentes, atelectasias, bronquiectasias, etc. Sus limitaciones son debidas a la falta de un instrumental adecuado para la extraccin y a que no permite una ventilacin adecuada por lo que hay riesgo de hipoxemia e hipercapnia

PREVENCIN
Es necesario transmitir la importancia del problema y tambin algunos consejos bsicos: evitar que los nios coman, jueguen, anden o lloren con objetos en su boca; evitar que los nios jueguen con objetos pequeos (botones, tornillos, fichas...) o fcilmente desmontables, as como con globos y guantes de ltex (los globos son un riesgo particular en los ms pequeos ya que pueden morder el globo inflado y aspirar los fragmentos mientras se asustan de su rotura); dar a los nios alimentos adecuados a su edad e, ensear a los nios a masticar despacio y correctamente, evitando que se ran y hablen cuando comen.

Dentro de lo que debe incluir la educacin sanitaria es conveniente tambin ensear e instruir a toda la poblacin en las maniobras de desobstruccin de la va area.
Respecto a lo que debe incluir la prevencin secundaria hay que hacer mencin a la actuacin que el mdico pediatra debe realizar, fundamentalmente en lo que se refiere a un diagnstico lo ms precoz posible, siguiendo las pautas mencionadas anteriormente

DEFINICIONES

a. Ahogamiento:

b. Casi ahogamiento:

c. Ahogamiento hmedo:

Muerte por asfixia, al estar sumergido, o en el curso de las 24 horas despus de la sumersin.

Supervivencia mayor de 24 horas, tras sofocacin por sumersin en agua.

Si ha habido aspiracin de agua.

DEFINICIONES

d. Ahogamiento seco:

e. Ahogamiento secundario:

f. Sumersin:

Cuando la muerte se produce por laringoespasmo con cierre de la glotis que impide la respiracin, no pre- sentndose aspiracin de agua.

Aparicin de muerte por complicaciones que suelen ocurrir entre 15 minutos y 72 horas despus de la inmersin.

Trmino empleado en medicina legal para designar la muerte o el estado patolgico producidos por la introduccin de un medio lquido habitualmente agua en las vas respiratorias.

Se considera la segunda causa ms frecuente de muerte accidental en nios, despus de los accidentes automovilsticos.

Epidemiologa
Los que tienen lugar fuera del domicilio familiar, son ms frecuentes en varones, en proporcin de 3 a 1
Del 55 al 60 % de las muertes por ahogamiento se presentan en los menores de veinte aos, entre el 40 y el 50 % de los casos ocurren en nios entre 0 y 4 aos, siendo ms frecuente en nios de 1 y 2 aos de edad.

Casi el 50% de las muertes se produce en lagos, estanques y ros aunque las piscinas privadas contribuyen a la mayor parte de los accidentes de inmersin en algunos lugares. Con menor frecuencia el ahogamiento tiene lugar en tinas de bao, tanques y otros sitios. La mayor parte de los accidentes de ahogamiento (60%) ocurren los fines de semana durante los meses de verano.

Epidemiologa
Estudios americanos han mostrado que las piscinas privadas y las tinas de bao son los principales sitios del accidente con una mayor distribucin de casos los das viernes, sbado y domingo as como los meses de vacaciones escolares.

En Estados Unidos se calculan 8.000 muertes anuales de las cuales el 40% son nios.

a. Falta de supervisin por adultos.

b. Falta de educacin adecuada de nios y adultos en lo que se refiere a seguridad en el agua y primeros auxilios.

c. Instruccin inadecuada en escuelas.

d. Consumo de drogas ilcitas y bebidas alcohlicas presentes en casi la mitad de adolescentes ahogados.

Factores de riesgo

e. Patologas asociadas: Infarto agudo al miocardio, trastornos del sistema nervioso central (epilepsia) y otras discapacidades. f. El suicidio y el traumatismo no accidental pueden adoptar la forma de ahogamiento. g. El sexo masculino ha sido l ms implicado en todos los estudios, reflejo de su mayor exposicin al medio ambiente acutico, comportamientos riesgosos y mayor consumo de drogas ilcitas. h. Secundarios a otras injurias: hipotermia debido a la inmersin en agua fra, uso de embarcaciones de alta velocidad sin el uso apropiado de salvavidas, los choques elctricos pueden causar parlisis temporal resultan- do en ahogamiento.

FISIOPATOLOGA
AGUA DULCE (Hipotnica con relacin al plasma) Rios,Quebradas,Lagos,Estanques,Tin as,Piscinas Hemolisis Intravascular Hiperkalemia Muerte por paro cardiaco y fibrilacin ventricular Hipervolemicos y Hemodiluidos Tratamiento ms dispendioso AGUA SALADA (Hipertonica con relacin al plasma) Agua de Mar Hipercalcemia Hipermagnesemia Muerte por edema pulmonar Hipovolemicos y Hemoconcentrados Tratamiento frecuentemente efectivo si se inicia antes de 5 minutos de sumergido

Para ambos: 1. La muerte usualmente resulta por Laringoespasmo agudo Ahogamiento en Seco, con asfixia obstructiva. 2. Mayor sobrevida en agua fra, incluso despus de 30 minutos de inmersin

EFECTOS SISTEMICOS A CAUSA DE LA INMERSIN

Las manifestaciones neurolgicas iniciales comprenden las convulsiones, en especial durante los intentos de reanimacin del estado mental que incluye la agitacin, obnubilacin o el coma. Los pacientes pueden presentar alteraciones del lenguaje, motoras, visuales o sndromes cerebrales orgnicos ms difusos.

La consecuencia inmediata es la produccin de hipoxia, hipercapnia y acidosis mixta. El lavado del surfactante, da lugar a la aparicin de atelectasias, desequilibrio de la ventilacin/perfusin y disminucin de la distensibilidad pulmonar. Dicho factor, ms la rotura de clulas alveolares, dan lugar a la aparicin de edema pulmonar. El edema pulmonar y el bajo gasto son producto por lo general de las lesiones pulmonares producidas por la aspiracin de agua con extravasacin de lquidos al pulmn, dando lugar a hipovolemia.

Las vctimas de un ahogamiento necesitan con frecuencia reanimacin cardiopulmonar. Si se consigue realizar con xito, la mayora de los pacientes presentan pocos problemas cardiovasculares adicionales. Son frecuentes las arritmias supraventriculares, que se resuelven rpidamente cuando se tratan la acidosis y la hipoxia. La insuficiencia cardaca secundaria a las lesiones isqumicas del miocardio o a la expansin aguda del volumen sanguneo son poco frecuentes.

 En la mayora de los pacientes se observa fiebre, con frecuencia superior a 38C, dentro de las 24 horas siguientes a una aspiracin de importancia clnica. Su aparicin en el curso ms tardo de la estancia en el hospital suele indicar una complicacin infecciosa. Es frecuente una leucocitosis de hasta 40.000 por mm3 durante las primeras 24 a 48 horas despus de un episodio de casi ahogamiento. Son raros los cambios importantes del hematocrito y de la hemoglobina, sea cual fuere el lquido aspirado. Pueden ocurrir trastornos de la coagulacin secundarios a sepsis y a hemlisis, con liberacin de tromboplastina.

TRATAMIENTO
A. En el lugar del accidente: Debe iniciarse, lo ms rpidamente posible, la reanimacin cardiopulmonar del ahogado, para evitar la aparicin de secuelas neurolgicas. La respiracin boca a boca debera iniciarse, incluso dentro del agua. Ante la ausencia de pulso, debe darse masaje cardiaco externo, en cuanto sea posible. Se aconseja iniciar la reanimacin, si la duracin de la inmersin ha sido inferior de una hora sobretodo si se trata de agua fra. La proporcin de sobrevivientes disminuye rpidamente en agua tibia, a menos que la vctima se extraiga del agua en el plazo de 4 a 6 minutos.

 Se deben abandonar las medidas de reanimacin, si al cabo de 40 minutos, no se ha obtenido latido cardiaco efectivo. En los pacientes inconscientes la cabeza debe permanecer en posicin neutra, el paciente en posicin horizontal para optimizar la perfusin cerebral, y el oxigeno debe ser administrado tan pronto como sea posible. Las vctimas inconscientes que se encuentran en apnea deben recibir intubacin endotraqueal, teniendo cuidado de evitar la hiperextensin del cuello, por la posibilidad de TEC o trauma cervical asociado.

 B. Durante el traslado: Es necesaria la administracin de oxigeno, lo ms rpidamente posible y continuar las medidas de reanimacin durante el traslado del paciente al hospital. Se debe iniciar la perfusin de glucosa al 5% I.V .Todos los pacientes que hayan sufrido inmersin durante ms de un minuto o hayan requerido maniobras de reanimacin deben ser trasladados a un hospital y observados , durante al menos 24 horas Antes de abandonar el lugar de accidente, se debe intentar determinar lo siguiente: - Duracin de la sumersin. - Estimar la temperatura del agua. - Estimar si el agua estaba limpia. - Contactar testigos del accidente.

C. En el servicio de urgencias:
Si el paciente no ha precisado reanimacin pulmonar, han de realizarse anamnesis y examen fsico completos, evaluando el nivel de con- ciencia segn la escala de Glasgow, as como determinar: urea, creatinina, electrolitos, hemoglobina, gasometra y radiografa de trax. Se debe volver a valorar el paciente, a las 24 horas antes de dar de alta. La intubacin se llevar a cabo, si est indicada. Monotorizar pulso, perfusin y presin arterial. En los pacientes muy hipotrmicos, se debe colocar un catter central. Debido que las vctimas de un casi ahoga- miento frecuentemente han ingerido grandes cantidades de agua, se pasar una sonda nasogstrica con el fin de mejorar la distensin gstrica y prevenir la broncoaspiracin.

 Un segundo examen rpido debe confrontarse con informes de testigos con el fin de descartar otras lesiones. Una radiografa de cuello debe tomarse inicialmente en los pacientes inconscientes con sospecha de lesin y un scan completo de la columna cervical cuando el paciente est en condiciones estables. Los pacientes que no presentan sntomas, y no tienen alteraciones neurolgicas o cardiovasculares preexisistentes, pueden ser dados de alta al completar la evaluacin mdica. Pacientes con mnimos sntomas (tos) y saturacin de oxigeno normal deben ser observados por 24 horas, recuperandose casi todos en pocas horas. Si el paciente ha precisado reanimacin, llega al Servicio de Urgencias con disminucin del nivel de conciencia o est alerta pero con dificultad respiratoria debe ingresarse en la UCI.

D. En la UCI:
Las primeras medidas a aplicar en la U.C.I. son: corregir la hipotermia, vaciar el contenido gstrico, corregir las alteraciones hidroelectrolticas y, las vctimas por ahogamiento en agua salada, pueden requerir la correccin de hipovolemia e hipotensin, con expansores plasmticos. Deben evaluarse los signos indicativos de: Estado hemodinmico: color de piel, temperatura diferencial, llenado capilar. Estado neurolgico: puntuacin de la esca- la de Glasgow. Funcin respiratoria: apnea, distress, etc.

 Auscultacin. Funcin renal: gasto urinario. Deben monitorizarse: frecuencia cardaca y respiratoria, E.C.G., T.A. intravascular, presin capilar pulmonar y gasto cardaco, con catter de Swan-Ganz y en su defecto, catter venoso central para medir P.V.C. Si el paciente ingresa en coma, es conveniente monitorizar la P.I.C. Se debe realizar radiografa de trax al ingreso, y repetirla cada 6 horas, si hay alguna anormalidad. Determinar Ph y gases arteriales, al menos cada hora, hasta que el paciente se estabilice. El examen neurolgico hay que repetirlo cada hora y buscar signos de hipertensin intracraneal, cada hora.

MEDIDAS ESPECFICAS:
Tratamiento de la hiperhidratacin, para evitar el edema pulmonar y la hipertensin intracraneal: restriccin de lquidos, perfundiendo soluciones isotnicas a 1/3 de necesidades bsales, furosemida a 0,5-1 mg/ Kg y en ocasiones, manitol a 0,25-0,5 g,kg./ dosis.

 Ventilacin mecnica: Los nios que no pue- den mantener una PaO2 de ms de 100 mm Hg respirando oxigeno al 40% o que tienen una diferencia de oxigeno alveolo-arterial (AaDO2) superior a 150mmHg, por lo general requieren apoyo ventilatorio a presin positiva. Los lmites razonables para PaCO2 arterial son de 25 a 30 mmHg, y para la PaO2de 90 a 110 milmetros de mercurio. Se usar, habitualmente, P.P.I. + P.E.E.P., con FIO2 elevada, para mantener la PaO2 en 80 + / - 20 mmHg y la PaCO2 alrededor de 30 mmHg.

 La presin positiva al final de la espiracin(PEEP) es la piedra angular del tratamiento de las vctimas de inmersin que tienen un cortocircuito intrapulmonar significativo o AaDO2 elevada, y sin duda ha reducido la mortalidad por insuficiencia respiratoria consecutiva a ahogamiento virtual.

 Parte de la estrategia inicial de tratamiento es minimizar el riesgo de SDRA el cual puede ser una causa de morbilidad y mortalidad muy importante en el paciente que sufre un casiahogamiento y el tratamiento se basa en el uso de la PEEP para restaurar la capacidad residual funcional (CRF) por encima de la capacidad de cierre y disminuir el riesgo de atelectasias. La cantidad ptima de PEEP se debe adecuar a cada paciente. Generalmente se comienza con PEEP de 8 cmH2O, volmenes corrientes de 5 a 10 mL/ Kg una relacin I:E de 1:2 1:3. Se pueden hacer aumentos rpidos en la PEEP de 2 a 3 cmH2O con el fin de lograr niveles de FIO2 menores de 0.6 y evitar la toxicidad por oxigeno. En ocasiones puede ser necesario llegar hasta PEEP de 20cm H2O.

 Una vez que se logra la oxigenacin desea- da, a un nivel de presin positiva en la va area, dicho nivel debe conservarse sin cambios durante 24-48 horas, antes de tratar de disminuirlo, a fin de permitir la regeneracin adecuada del tensioactivo. Mantener P.I.C. por debajo de 20 mmHg o la P.P.C. por encima de 60 mmHg. Para ello se emplean las siguientes medidas: Hiperventilacin, para mantener PaCO2 entre 25 y 35 mmHg. Pentobarbital: 20-30 mg./Kg. De ataque y 1 mg./Kg./hora de mantenimiento, para con- seguir niveles de 30 a 40 mg./l.

 Enfriar al paciente con sbanas de enfriamiento o bolsas de hielo, hasta 32-34 grados C. Esta medida est en discusin, pues favorece las infecciones al impedir la funcin de los neutrfilos. Tratar los escalofros, la tos y la hiperrigidez, en general con bromuro de pancuronio a 0,1 mg./Kg./dosis. Es controvertido el uso de corticoides, no recomendndolo la mayora de los autores. El uso de drogas vasoactivas: dopamina o dobutamina, ser necesario, como trata- miento del shock.

 No deben emplearse sistemticamente antibiticos, pues lo nico que se consigue es seleccionar los grmenes ms resisten- tes y agresivos. Deben obtenerse frotis diarios o dos veces al da de secreciones traquales, con tincin de gram, cultivos y antibiograma. Al primer indicio de infeccin localizada o sepsis, sospechados por aparicin de fiebre, lecocitosis o infiltrado pulmonar, se elige el tratamiento antibitico con base al antibiograma.

COMPLICACIONES

TEMPRANAS

Debido a la liberacin masiva de catecolaminas en las vctimas de casi ahogamiento es frecuente la hiperglicemia aun en pacientes no diabticos

La hipotermia severa es una complicacin frecuente y se debe manejar con tcnicas de calentamiento que incluyen la administracin de oxigeno tibio y hmidificado

Para el tratamiento de las convulsiones se utilizarn las benzodiacepinas a dosis convencionales.

TARDIAS

Siempre debern ser manejadas en el tercer nivel e incluyen: SDRA, encefalopata anxico-isqumica persistente, neumona aspirativa,

Mioglobinuria o hemoglobinuria, falla renal debido a necrosis tubular aguda, coagulopata (especialmente asociada con hipotermia),

La principal complicacin a largo plazo es el dao neurolgico: subnormalidad, disfuncin cerebral mnima, cuadraplejia espstica, sndrome extrapiramidal, atrofia cortical y dao neuromuscular perifrico.

PRONOSTICO

Edad: peor pronstico s < 3 aos.

Lugar de la sumersin: mayor riesgo en agua dulce que salada.

Temperatura del agua: mejor pronstico en agua fra.

Duracin de la inmersin: normalmente des- conocida; estimable por el mtodo del pa- rntesis (tiempo transcurrido desde la ulti- ma vez que se vio al nio. Mal pronstico si >5 minutos).

Tiempo transcurrido hasta el primer esfuerzo respiratorio espontaneo: entre 15 y 30 minutos tras el rescate, menos del 10% tiene retraso mental y tetrapleja espstica. Ms de 60 minutos, el 60-80% presentan secuelas neurolgicas graves.

PRONOSTICO

Puntuacin de la escala de Glasgow: si <5, tiene un 80% de mortalidad o secuelas neurolgicas graves. Si > 6, grupo de bajo riesgo, no estando indicadas medidas se- veras contra el edema cerebral.

Pupilas midriticas y arreactivas al ingreso: fallecen y el 16% de los supervivientes que- dan con dao cerebral severo.

Medicin de P.I.C.: buen mtodo para predecir supervivencia o muerte, pero no se relaciona con lesin cerebral residual.

PREVENCION

Programas de educacin a las comunidades para alertar a los adultos sobre la magnitud del problema.

Supervisin adecuada de lactantes y nios pequeos en piscinas y baeras: Nunca debern permanecer solos.

Rejas y Vallas efectivas que impidan el paso de nios a piscinas, pozos y zonas de excavacin.

PREVENCION

Educar a la comunidad del peligro que supone la asociacin del bao y la ingesta de alcohol.

Hacer uso adecuado de chalecos salvavidas y flotadores en las embarcaciones de recreo.

Personas con alteraciones neurolgicas, especialmente con trastornos convulsivos pueden nadar siempre que sean mantenidos sin crisis durante 1 a 2 aos, pero slo bajo supervisin de otras personas.

CONCLUSIONES
La asfixia por aspiracin de cuerpo extrao se presenta cuando alguien no puede respirar en forma repentina, debido a que algn objeto obstruye las vas respiratorias, impidiendo la respiracin. Un importante porcentaje de las muertes producto de asfixia por cuerpos extraos podran ser evitadas si se realiza rpidamente una serie de maniobras simples. Ante una obstruccin de este tipo, la persona manifiesta tos, dificultad respiratoria y adopta por lo general una actitud caracterstica llevando la mano abierta al cuello, sealando as el sitio ms afectado. Clnicamente no hay diferencias entre el ahogamiento por agua dulce y agua salada siendo el resultado fina comuna la hipoxia Las consecuencias son variadas entre otras tenemos la afeccion del snc, cardiovascular, renal, etc

BIBLIOGRAFA:
http://www.umanizales.edu.co/publicaciones/campos/medicina/archivos _medicina/html/publicaciones/Arch_Med_10/11_ahogamiento_y_ca.pdf Quevedo A., Martinez Y., Duque J., Mejia J., El nio en Estado Crtico. 1 edicin. 2001; p 112 - 115. Barkim R .,Rosen P; Urgencias en Pediatra. Gua para el tratamiento ambulatorio.4 edicin.1996. pp 282-285. Behrman R; Kliegman R;Arvin A; Nelsn Tratado de Pediatra.15edicin 1997.pp329-338 Thanel F; Near Drowning:rescuing patients through education as well as tratment. vol 103.N 6. Junio de 1998. Postgraduate Medicine. ; http://data/ med_info/default.htm http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/cuerpo_ext_via_aer ea.pdf http://www.clinicalascondes.com/ver_articulo.cgi?cod=1007130813