Kingella kingae: Un patgeno emergente en pediatra

Carolina Mendoza Fuentes Residente Pediatra 2 ao UC Infectologa HSR Octubre 2011

Caso clnico

JLS, hombre, 8 meses. RNT 40 sem, sin patologa perinatal. Vacunas al da. Asiste a sala cuna desde los 6 meses. Alimentacin: LM y frmula.

MC 09/09/2011: 1 da de dolor al movilizar la rodilla derecha, sin cambios externos, sin fiebre, sin sntomas gastrointestinales, pero 3 das con coriza y tos escasa.

Caso clnico

Evaluacin TMT: aumento de volumen rodilla derecha, derrame ++ y dolor a la movilizacin. Ingresa 10/09/2011 con Dg Artritis Sptica rodilla derecha. Pabelln para aseo quirrgico. Exm GB Neut PCR 09/09/11 17800 38% 37.9 10/09/11 18000 40% 61 12/09/11 56 14/09/11 22 Gram lquido articular: leucocitos abundantes, sin bacterias. Se inici tratamiento ATB con ceftriaxona + cloxacilina. Cultivo LA 13/09/11 BG (-) en identificacin (en frasco HCT)

Contenidos
Introduccin y epidemiologa Microbiologa Patognesis Manifestaciones clnicas Diagnstico Tratamiento Conclusiones

Objetivos

Conocer datos actuales sobre portacin, transmisin y patognesis de K.kingae. Cundo sospechar infeccin por K.kingae. Conocer tcnicas diagnsticas disponibles. Manejo de infecciones por K.kingae.

Introduccin

Aislado por primera vez en 1960 gnero Moraxella.

En1976 incorporado a familia Neisseriaceae.

Dcada de los 90 es reconocido como causante de infecciones osteoarticulares y endocarditis.

Es considerada una bacteria de baja patogenicidad pero no es inocua,puede provocar enfermedad invasiva y complicaciones. Actualmente se considera un patgeno emergente:
Cambio epidemiolgico por aumento de la infeccin. Mejor conocimiento de la bacteria. Mejora en las tcnicas diagnsticas.
M. C Otero Reigada. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2011;29(Supl 3):29-32

Introduccin

Presenta especial tropismo por tejido osteoarticular, endocardio y espacio vascular

Osteomielitis, artritis sptica, endocarditis y bacteremia. Casos descritos: discitis, meningitis, abscesos, endoftalmitis, lceras corneales y neumona.

Epidemiologa

Nios y pacientes inmunocomprometidos son ms susceptibles.

Afecta fundamentalmente a < 5 aos.

Prevalencia < 6 meses 1.3 /100,000 6-11 meses 40.3/100,000.

M. C Otero Reigada. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2011;29(Supl 3):29-32 Dubnov-Raz G. Pediatr Infect Dis J. 2010;29(7):639643

Microbiologa

El gnero Kingella est compuesto por:

K. kingae coloniza el tracto respiratorio superior en nios. K. oralis cavidad oral. K. denitrificans hbitat desconocido.

K kingae es un cocobacilo corto, gram negativo. Resistente a la decoloracin. Anaerobio facultativo, -hemoltico.

Oxidasa positivo, catalasa y ureasa negativo.

Pertenece al grupo HACEK. Crecimiento fastidioso.

M. C Otero Reigada. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2011;29(Supl 3):29-32

Microbiologa

Portacin y transmisin

Portadores asintomticos: forma parte de la flora habitual de la mucosa orofarngea. Se transmite a travs de la saliva, las secreciones respiratorias y por contacto oral con objetos contaminados. K.kingae se adquiere despus de los 6 meses. Colonizacin aumenta a 9-12% entre los 12- 24 meses, luego disminuye en nios y adultos.

Pablo Yagupsky. Pediatrics Volume 127, Number 3, March 2011

Portacin y transmisin

Asistir a sala cuna est asociado a un mayor riesgo de colonizacin y transmicin de K kingae. 73% de nios con al menos 1 cultivo farngeo positivo para K kingae.
Yagupsky P. Respiratory carriage of Kingella kingae among healthy children. Pediatr Infect Dis J.1995;14(8):673 678.

1 cepa corresponda al 46% de todos los cultivos aislados y una segunda corresponda al 28 % de los cultivos.
Yagupsky P. Outbreak of Kingella kingae skeletal system infections in children in daycare. Pediatr Infect Dis J. 2006;25(6):526 532

La alta prevalencia de portacin asociada a una baja incidencia de infecciones por K kingae podra ser explicada por su baja virulencia.
Pablo Yagupsky. Pediatrics Volume 127, Number 3, March 2011

Patognesis

Comienza con la colonizacin de la faringe posterior. adherencia a clulas epiteliales respiratorias. Adherencia determinada por: pili tipo IV, formada por una unidad mayor llamada pilina subunidad PilA1. Ruptura de la barrera epitelial mediada por toxina RTX la que permite diseminacin va hematgena a sitios distales como huesos y articulaciones. Los pacientes con enfermedad invasiva por K. kingae se presentan con sntomas previos de IRAs, gingivoestomatitis herptica o aftas bucales dao a la barrera epitelial.

Thomas E. Kehl-Fie. Journal of bacteriology, Nov. 2008, p. 71577163. Pablo Yagupsky. Pediatrics Volume 127, Number 3, March 2011

Posibles roles de la toxina RTX:

La expresin de la citotoxina en el tracto respiratorio resulta en dao en las tight junctions de clulas epiteliales disrupcin de la barrea de defensa y paso hacia el torrente sanguneo.
La expresin de la citotoxina en la articulacin inflamacin directa por dao sinovial e indirectamente por liberacin de citoquinas proinflamatorias. La citotoxina tendra un efecto de evasin de la respuesta inmune al matar macrfagos y neutrfilos.

Inmunidad contra K.kingae

Niveles IgG contra protenas de Mb externa de K kingae altos a los 2 meses de vida nadir 6-7 meses bajos hasta 18 meses aumentan despus de los 24 meses. La alta prevalencia de K kingae en faringe y la alta incidencia de enfermedad invasiva entre los 6-24 meses coincide con los niveles bajos de Ac. Se cree que la colonizacin farngea asintomtica es un evento inmunizante.
Ariela Slonim. CID 2003:37 (15 August)

Manifestaciones clnicas:
Infecciones seas Bacteriemia Endocarditis Infecciones respiratorias bajas Otras

The Pediatric Infectious Disease Journal Volume 29, Number 7, July 2010

22 centros mdicos en Israel, 19872007

Nios entre 0-18 aos en los que se aisl K.kingae de sitio estril.

322 casos identificados 96% de los casos eran < 36 meses.

Incidencia anual en < 4 aos 9.4/100,000.

Infecciones:

seas: 52.6% de los casos AS, OM y tenosinovitis. Bacteriemia oculta: 43.6% Endocarditis 2.5%

Neumona 1.2%

The Pediatric Infectious Disease Journal Volume 29, Number 7, July 2010

Manifestaciones clnicas
Infecciones seas: Artritis sptica:
Involucra grandes articulaciones; rodilla, cadera, tobillo, hombro.

En pequeas articulaciones: metacarpofalngicas, esternoclaviculares y trasales predomina K.kingae sobre otros patgenos.

Curso clnico insidioso, con fiebre moderada y parmetros inflamatorios normales o levemente elevados.
Recuento GB en LA 30 000/L (5000- 300 000/L) con 9096% neutrfilos.
Pablo Yagupsky. Pediatrics Volume 127, Number 3, March 2011

Manifestaciones clnicas
Infecciones seas: Osteomielitis:
Huesos largos, principalmente fmur pero tambin calcneo, taln, esternn y clavcula.

Sin gran compromiso del estado general 1/3 sin fiebre. A pesar de dg ms tardo, escasas secuelas.

Gal Dubnov-Raz. The Pediatric Infectious Disease Journal, Volume 29, Number 7, Jul

Manifestaciones clnicas
Infecciones seas:

Espondilodiscitis K kingae es responsible de de los casos en < 4 aos. Localizacin ms frecuente toracolumbar, luego lumbosacra y cervical. Se presenta con cojera, dolor lumbar, rechazo a sentarse o caminar o sntomas neurolgicos.

M. C Otero Reigada. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2011;29(Supl 3):29-32

Manifestaciones clnicas

Otras infecciones esquelticas

Infecciones de tejidos blandos; celulitis, tenosinovitis, dactilitis, bursitis, abscesos subcutneos y preesternales. Pacientes que cojean o con impotencia funcional de la articulacin involucrada.
En ocasiones afebriles y con exmenes normales.

M. C Otero Reigada. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2011;29(Supl 3):29-32

Manifestaciones clnicas

Bacteriemia:
Bacteremia por K kingae sin endocarditis descrita en nios.
Duracin de los sntomas antes del dg 1-7 das.

Fiebre 39.0C.
Laboratorio: GB 12.700/L (7.12047.040), PCR 2.2 mg/dL y VHS 50 mm/hr. Bacteriemia sin endocarditis con buena respuesta a un curso corto de ATB.
Pablo Yagupsky. Pediatrics Volume 127, Number 3, March 2011

Manifestaciones clnicas
Endocarditis:
Representa 3-10% de los casos de endocarditis bacteriana. Suele afectar a nios escolares, adolescentes y adultos. Curso subagudo. 75% ocurre en corazones con malformaciones estructurales.

La vlvula ms afectada es la mitral.

Presenta complicaciones en el 50% de los casos. Mortalidad 16%. Descartar este microorganismo en pacientes con M. C endocarditis infecciosa Microbiol Clin. 2011;29(Supl 3):29-32 Otero Reigada. Enferm Infecc y antecedentes de monoartritis.

Manifestaciones clnicas
Infecciones respiratorias bajas:
K. kingae ha sido aislada en secreciones respiratorias y en hemocultivos de nios y adultos con laringotraqueobronquitis, epiglotitis, neumona y derrame pleural de pacientes inmunocompetentes como inmunodeprimidos.

Pablo Yagupsky. Pediatrics Volume 127, Number 3, March 2011

Manifestaciones clnicas
Otros sitios de infeccin:

Meningitis: pocos casos, ms frecuente en jvenes y adultos.

Infecciones oculares: endoftalmitis, abscesos corneales o del prpado. Estomatitis: aislamiento de K.kingae en cultivo puro de pacientes con vesculas orales y adenopatas laterocervicales, despus de descartar herpes.

M. C Otero Reigada. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2011;29(Supl 3):29-32

Diagnstico
Exmenes de laboratorio Cultivos Tcnicas de biologa molecular

Diagnstico
Exmenes de laboratorio:

Estudio retrospectivo (2000-2009), en < 18 aos y compara 64 casos AS por K.kingae vs 26 casos de AS por S.Aureus.

Sin diferencias en valores de exmenes al momento del Dg, excepto PCR.

PCR < en el grupo con K. kingae a los 3, 5 y 7 comparado con S. aureus. Niveles de PCR > 150mg/L en grupo AS sobre K.kingae. Duracin de fiebre y estada hospitalaria < en el grupo de K. kingae.

Conclusin: ningn criterio permite distinguir entre ambos patgenos al momento de la presentacin inicial, la nica excepcin sera una PCR Pediatric Infectious lo tanto el tratamiento antibitico Romain Basmaci. The> 150 mg/L. Por Disease Journal, Volume 30, Number inicial debera cubrir ambas etiologas.

Romain Basmaci. The Pediatric Infectious Disease Journal, Volume 30, Number 10, October 2011

Diagnstico
Cultivos

Cultivo corriente:
Sospechar K. kingae ante un BG(-) que crece en agar chocolate y agar sangre, oxidasa positivo y catalasa-nitrito negativo.

Cultivos de K.kingae en rendimientos subptimos.

medios

slidos

Mejora el rendimiento al inocular LA en frasco de HCT aerbicos, al menos 7 das.

Yagupsky P. J Clin Microbiol. 1992; 30(5):1278 1281. Moumile K. Acta Paediatr. 2005;94(4):419422

Diagnstico

Sylvia Chometon. Pediatr Infect Dis J 2007;26: 377381

Diagnstico
PCR:

PCR en tiempo real permite deteccin en 24 hrs.

Pablo Yagupsky. Pediatrics Volume 127, Number 3,

Tratamiento

No existen guas especficas para manejo. Tratamiento emprico IOA:

Cefalosporina 2-3 gen y cambiar con resultado de ATB. Vancomicina + betalactmico. Duracin: 2- 3 semanas para AS 3- 6 semanas para OM 3- 12 semanas para espondilodiscitis.

Tratamiento bacteriemia:
Betalactmico ev y cambiar a va oral segn evolucin clnica. Duracin: 1-2 semanas
Pablo Yagupsky. Pediatrics Volume 127, Number 3, March

Tratamiento

Tratamiento endocarditis:
Betalactmico ev slo o en combinacin con AG. Duracin: 4- 7 semanas. Ciruga precoz en caso de no respuesta a tto ATB.

Resistencia a antibiticos

62 casos de enf invasiva por K.kingae: 42 HCT (+) y 20 cultivos LA (+). 39 antibiogramas:
1 R meticilina. 1 R a gentamicina/amikacina 1 R a tetraciclina, minociclina, colistin, rifampicina, eritromicina, quinolonas, y cotrimoxazol. Todos resistentes a vancomicina, cido fusdico y clindamicina.

El CLSI no ha estandarizado el estudio de sensibilidad para este microorganismo.

Gal Dubnov-Raz. Pediatrics 2008;122;1305

Resistencia a antibiticos

Produccin b-lactamasa:
Septicemia Due to -Lactamase-Positive Kingella kingae. Clinical Infectious Diseases, Vol. 17, No. 4 (Oct., 1993), pp. 818-819.

Kingella kingae Infections in Paediatric Patients: 5 Cases of Septic Arthritis, Osteomyelitis and Bacteraemia. Scandinavian Journal of Infectious Diseases 29, 495-8. (1997).

M. C Otero Reigada. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2011;29(Supl 3):29-32

Erradicacin en portadores

3 reportes de brotes de enfermedades por K. kingae en pacientes que asisten a DCC. Se administraron ATB a los contactos
Rifampicina 20 mg/kg 2 veces/d por 2 das. Rifampicina 20 mg/kg 2 veces/d por 2 das + amoxicilina 80 mg/kg/d por 2 das. Rifampicina 20 mg/kg 2 veces/d por 2 das + amoxicilina 80 mg/kg/d por 4 das.

Erradicacin 67-80% en 2/3 brotes.

Parece prudente recomendar un curso corto de ATB a los contactos en 6-48 meses cuando se detecta un brote en DCC.
Yagupsky P. Pediatr Infect Dis J. 2006;25(6):526 532 Kiang KM. Pediatrics. 2005;116(2). Sea AC. Pediatr Infect Dis J. 2010;29(1): 8688

Continuando con el caso

Evoluciona afebril, en BEG, sin compromiso articular. 13/09/11 se informa HCT (-) y cultivo LA con crecimiento de BG(-) fastidioso. 14/09/11 Kingella kingae. Alta 15/09/11 con Amoxicilina Ac. Clavulnico. Control 29/09/11 bien.

Conclusiones

Las infecciones por K.kingae ocurren generalmente en pacientes sanos, entre 3 y 36 meses de edad. Durante los ltimos aos ha aumentado la identificacin de K.kingae como agente causal de enfermedad, aunque an contina siendo difcil de aislar con tcnicas de cultivo. Es fundamental considerar este microorganismo en el diagnstico diferencial de patologas como: infecciones osteoarticulares, bacteriemias y endocarditis, principalmente en pacientes < 5 aos.

Actualmente las nuevas tcnicas de biologa molecular nos ayudarn a mejorar su diagnstico y por tanto, el tratamiento de los pacientes.

Kingella kingae: Un patgeno emergente en pediatra

Carolina Mendoza Fuentes Residente Pediatra 2 ao UC Infectologa HSR Octubre 2011