Spsis Severa y Choque Sptico: guas de manejo basadas en evidencia.

Severe Sepsis and Septic Shock: guidelines management based on evidence.

 Segun la Organizacion Mundial de Salud las cuatro grandes causas de muerte en la ninez son:
la neumonia (1.9 millones de muertes por ao) la diarrea (1.6 millones de muertes por ao) la malaria (1.1 millones de muertes por ao) el sarampion (0.55 millones de muertes por ao)

estas condiciones clinicas pueden tener como causa final de muerte la sepsis y el choque septico.

Respuesta Inflamatoria Sistmica Aguda(RISA):

Presencia de 2 o mas criterios de los enumerados abajo y en ausencia de otras causas conocidas que expliquen esos cambios.
1. Temperatura > 38 C rectal (37.8 C oral, 37.2 C axilar).o < 36 C rectal (35.8 C oral, 35.2 C axilar). 2. Frecuencia cardiaca > del 90 th percentil para la edad. 3. Frecuencia respiratoria > del 90 th percentil para la edad y/o hiperventilacion con una PaCO2 < 32 mmHg. 4. Conteo de celulas blancas > de 12,000 celulas/mm3 o < 4,000 celulas/mm3 o una relacion > 0.2 de celulas inmaduras/ neutrofilos.

Sepsis
Se define : respuesta inflamatoria sistemica aguda secundaria a infeccion sistemica sea documentada por microbiologia o cuando hay una evidencia clinica de infeccion. Sepsis Severa: Sepsis mas uno de los siguientes:
1. Escala de coma de Glasgow < 15 en ausencia de enfermedad de CNS. 2. Valor de lactato en sangre arterial > 1.6 mmol/L o en sangre venosa > 2.2 mmol/L. 3. Gasto urinario < 1 mL/Kg/h en 2 horas seguidas con colocacion de sonda vesical.

Choque Sptico
Se define como sepsis severa con hipotension (2 medidas de la presion arterial < del 3er percentilo para la edad) despues de administracion de 20 mL/Kg de cristaloide o coloide mas uno de los siguientes:
1. Apoyo de inotropico o vasopresor (excluyendo la dopamina a dosis de 5 g/Kg/min). 2. Cualquiera de los criterios enumerados para sepsis severa.

Sndrome de disfuncin multiorgnica: 2 o mas organos o sistemas que requieran asistencia para mantener su funcion.
1. Cardiovascular: Despus de administrar lquidos isotonicos 40mL/Kg en 1 hora. hipotensin < 5to percentil para la edad o PAS < de 2 DS para la eda o necesidad de droga vasoactiva para mantener la presion normal(dopamina > 5g/Kg/min o dobutamina, norepinefrina o epinefrina , a cualquier dosis) o dos de los siguientes:
1. inexplicable acidosis metabolica con deficit de base > de 5 mEq/L. 2. incremento de lactato arterial > 2 veces el limite normal. 3. oliguria: gasto urinario menor de 0.5 mL/Kg/hora. 4. llenado capilar mayor de 5 segundos. 5. Diferencia periferica-central de la temperatura > de 3C.

2. Respiratorio: ndice de presin arterial de oxigeno (PaO2) / fraccion inspirada de oxigeno (FiO2) < 300 en ausencia de cardiopatia o neumopatia o PaCO2 > de 65 mmHg 20 mmHg sobre la basal o Necesidad de mas de 50% de FiO2 para mantener SatO2 > 92% o Necesidad de ventilacin asistida invasiva y no invasiva.

3. Neurolgico: Escore de Glasgow < 11 Cambio agudo en el estado mental con disminucion de Glasgow menor de 3 de lo basal. 4. Hematolgico: Plaquetas < 80,000 disminucin de mas 50% de lo basal en los ultimos 3 dias (paciente cronico o hemato/oncologico). INR > 2. 5. Renal: Creatinina srica 2 veces el limite normal para edad o incremento de 2 veces de lo basal. 6. Heptico: Bilirrubina total 4 mg/dL (no para RN) ALT 2 veces del limite superior para la edad. 2, 3

Los grmenes mas frecuentes asociados a sepsis son:

30-50% infecciones por Gram positivos. 25-30% infecciones por Gram negativos. 25% infecciones polimicrobianas. 25% organismos multiresistentes ej. MRSA y hongos. 2-4% hongos virus y parasitos (sobreestimado) 30% cultivos negativos (sepsis adquirida en la comunidad tratados con antibioticos antes de la obtencion de cultivos). A continuacion se presenta una guia de manejo del paciente con sepsis severa y choque septico con el objetivo de estandarizar su manejo y reducir la morbimortalidad asociada a esta condicion. Estas guias estan basadas en evidencia actual, y son desarrolladas por un consenso internacional. La informacion se presenta en grados de evidencia que va desde alta (A), moderada (B), baja (C) y muy baja (D) y la recomendacion como fuerte (1) o debil (2).

Medidas teraputicas: Reanimacin inicial

1. Inicie la reanimacion en pacientes con sepsis que tengan hipotension o un elevado nivel de lactato serico ( 4mmol/L). 1C 2. Objetivos de la reanimacion inicial es lograr lo siguiente: 1C
PVC 8-12 cm de H2O 12-15 cm pacientes que reciban apoyo de ventilacion mecanica. PAM 65 mmHg. Gasto urinario 1 ml.Kg.h. Saturacin venosa de Oxigeno (SvO2) en vena cava superior 65%

3. Si la meta en la SvO2 no se logra: 2C

1. Pasar mas liquidos. 2. Maximice el Ht, transfunda GRE hasta lograr un HT 30%. 3. Inicie infusion de dobutamina (5-20 g.Kg.m.)

Diagnstico 1. Realice los hemocultivos antes de iniciar los antibioticos (no debe retrazar el inicio de antibioticos). 1C Tome 2 mas cultivos. 1 ms de los hemocultivo deben ser percutaneos. Realice 1 hemocultivo en cada lnea y/o lumen del cateter venoso central despues de 48 horas de haberse colocado. Otros cultivos realizarlos segn la indicacion clinica. 2. Realice los estudios de imagen necesaria para confirmar fuente de infeccion lo mas pronto posible y de la manera mas segura posible. 1C

Antibioticoterapia 1. Inicie antibiotico via intravenoso tan temprano como sea posible. durante la primera hora del reconocimiento de la sepsis severa y el shock septico. 1B 2. Administre antibioticos de amplio espectro. 1 o mas que sean activos contra bacterias y/o hongos y que cubran los germenes mas frecuentes, y estos debe tener buena penetrancia en el sitio de infeccion. 1B 3. Reevalue el regimen de antibiotico diariamente, con el objetivo de optimizar la eficacia, prevenir la resistencia, evitar toxicidad y minimizar los costos. 1C
Considere doble cobertura en infeccion por Pseudomonas sp. 2D Use una combinacin emprica de antibioticos de amplio espectro en pacientes neutropenicos. 2D Use la terapia combinada no ms de 3-5 dias, luego descalonar la terapia segun resultado de cultivos. 2D

4. Limite la antibiotico terapia a 7-10 dias, prolongar si la respuesta clinica y laboratorial es lenta, no se haya