METABABOLISMO ANAEROBICO

ACIDOSIS LACTICA
FALLA ENERGETICA CELULAR
MUERTE CELULAR
OXIGENACION ARTERIAL PERFUSION TISULAR
HIPOXIA TISULAR
Contenido arterial de Oxgeno
CaO
2
Hb (g/dL)x 1.34 x (SaO
2
/100) + PaO
2
x 0.003 = mL/dL
Valor Normal ~ 20.4 mL/dL
METABOLISMO DEL OXIGENO
15 x 1.34 x 1= 20.1 mL/dL
100 x 0.003 = 0.30 mL/dL
DO
2

DO
2
= IC x CaO
2
x 10
Valor Normal = 500 - 800 mL/min/m
2

Disponibilidad de Oxgeno
METABOLISMO DEL OXIGENO
Valor Normal = 120 - 180 mL/min/m
2

VO
2

VO
2
= IC X (CaO
2
-CvO
2
) x 10
VO
2
= |FIO
2
(1-FEO
2
-FECO
2
)/(1-FIO
2
) - FEO
2
|.VE
Consumo de Oxgeno
METABOLISMO DEL OXIGENO
Valor Normal = 20 - 30%
EO
2

EO
2
= (CaO
2
- CvO
2
)/CaO
2

Extraccin periferica de Oxgeno
METABOLISMO DEL OXIGENO
EO
2
= VO
2
/ DO
2

0 20 40 60 80
20
40
60
80
100
Presin parcial de Oxgeno (torr)
S
a
t
u
r
a
c
i

n

d
e

H
e
m
o
g
l
o
b
i
n
a

(
%
)

100
Curva de disociacin de la Hb
El aparato circulatorio asegura
el aporte de oxgeno necesario
para hacer frente a las demandas
metablicas de cada tejido.
Cada tejido extrae el oxgeno
necesario para satisfacer sus
necesidades metablicas.
El balance aporte/demanda se
logra por ajustes en el flujo
sanguneo y la extraccin
perifrica de oxgeno
Flujo Sanguneo
PtO
2
arteria vena
PaO
2
Hb
SaO
2
CaO
2
DO
2
PvO
2
SvO
2
CvO
2

METABOLISMO DEL OXIGENO
VO
2
Hipoxia
Normoxia Hiperoxia
C
o
n
s
u
m
o

d
e

O
x

g
e
n
o

(
m
L
/
k
g
.
m
i
n
)

Disponibilidad de Oxgeno (mL/kg.min)
0 10 20 30 40 50 60 70 80
5
10
15
20
Gutierrez G, Lund N, Palizas F. Rabbit skeletal muscle PO
2
during hypodynamic sepsis.
Chest 1991; 99:224-229
DO
2crit
C
o
n
s
u
m
o

d
e

O
2

(
m
L
/
m
i
n
/
k
g
)

0 10 20 30 40 50 60 70
5
10
15
20
Disponibilidad de O
2
(mL/min/kg)
DO
2CRIT

Disponibilidad crtica de Oxgeno
METABOLISMO DEL OXIGENO
Es el valor de Disponibilidad por debajo del
cual, el VO
2
comienza a disminuir y se
desarrolla metabolismo anaerbico
VO
2

DO
2

demanda metablica
DO
2 crtica

Relacin Disponibilidad/Consumo de O
2
Metabolismo aerbico
Disponibilidad crtica de Oxgeno
8.2 mL/min/Kg
Shibutami y col.
Crit Care Med 1983
21 mL/min/Kg
Moshenifar y col.
Chest 1983
3.8 4.5 mL/min/Kg
Ronco y col.
JAMA 1993
| Flujo Sanguneo
+ | PtO
2
arteria vena
PaO
2
Hb
SaO
2
CaO
2
DO
2
| PvO
2
| SvO
2
| CvO
2
+ EO
2
VO
2
ALTERACIONES DE LA MICROCIRCULACION
Prdida de mecanismos
de autorregulacin local
| Flujo Sanguneo
PtO
2
arteria vena
PaO
2
Hb
SaO
2
CaO
2
DO
2
| PvO
2
| SvO
2
| CvO
2
+ EO
2
ALTERACIONES TOXICO-METABOLICAS
VO
2

DO
2

demanda metablica
DO
2 crtica

METABOLISMO DEL OXIGENO
METABOLISMO DEL OXIGENO
Optimizar la Disponibilidad de O
2
Objetivos a valores supranormales

Shoemaker y col; Chest 1988; 94:1176
IC > 4.5 L/min/m
2
DO2 > 600 mL/min/m
2
VO2 > 170 mL/min/m
2
Optimizar la Disponibilidad de O
2
Pacientes quirrgicos
de alto riesgo

CONTROLES PROTOCOLO p
Shoemaker y col; 1988 28 % 4 % <0.05
Shoemaker y col; 1992
34 % 4 % <0.05
METABOLISMO DEL OXIGENO
Optimizar la Disponibilidad de O
2
Pacientes crticos

CONTROLES PROTOCOLO p
Yu y col; 1993
Crit Care Med 21:830
34 % 34 % NS
Hayes y col; 1994
N Engl J Med 330:1717
34 % 54%
<0.05
METABOLISMO DEL OXIGENO
Gattinoni y col; 1995
N Engl J Med 333:1025
48.4 % 48.6 % NS
METABOLISMO SISTEMICO DEL OXIGENO
PRESION PARCIAL TISULAR DE OXIGENO
FOSFATOS INTRACELULARES DE ALTA ENERGIA
MONITOREO DEL pH INTRACELULAR
MONITOREO DEL EQUILIBRIO ACIDO BASE
ESTUDIO DEL METABOLISMO DEL LACTATO
Monitoreo de la Oxigenacin Tisular
ANALISIS DE GASES EN SANGRE ARTERIAL
Y ESTADO DEL EQUILIBRIO ACIDO-BASE

PaO
2
, PaCO
2
, pH
MEDIDA DE LA CONCENTRACION DE
HEMOGLOBINA

MEDIDA DE LA SATURACION DE LA
HEMOGLOBINA

MONITOREO
HEMODINAMICO
INVASIVO


CATETER BALON
SWAN-GANZ
Presin
arteria
pulmonar
Presin
capilar
pulmonar
Saturacin
venosa mixta
contnua
Gasto
cardaco
Presin
auricular
derecha
0 1.2 2.7 4-0 5.3 6.7
PtO
2
Distribucin Normal

5
10
15
20
25
torr
PRESION PARCIAL TISULAR DE OXIGENO
Monitoreo de la Oxigenacin Tisular
0 1.2 2.7 4-0 5.3 6.7
+ PtO
2
10
20
30
40
50
torr
PRESION PARCIAL TISULAR DE OXIGENO
Monitoreo de la Oxigenacin Tisular
Hipoxia tisular

0 1.2 2.7 4-0 5.3 6.7
PtO
2
5
10
15
20
25
torr
Monitoreo de la Oxigenacin Tisular
Alteracin de microcirculacin

LACTATO plasmtico

Valor normal = 1.0 0.5 mmol/L
pH arterial

Valor normal = 7.40 0.02
ESTADO DEL EQUILIBRIO ACIDO-BASE
METABOLISMO DEL LACTATO
Monitoreo de la Oxigenacin Tisular
CO
2
MONITOREO DEL pH INTRACELULAR
TONOMETRIA GASTRICA
Monitoreo de la Oxigenacin Tisular
pHi = 6.1 + Log
10
HCO
3
-
arterial
pCO
2
gstrica
MONITOREO DEL pH INTRACELULAR
TONOMETRIA GASTRICA
Ecuacin de Henderson-Hasselbach modificada
Monitoreo de la Oxigenacin Tisular
SATURACION VENOSA MEZCLADA CONTINUA (SvO
2
)
0
20
40
60
80
100
0 50 100 150 200 250 300
IC (ml/min/k)
SvO
2
(%)
Relacin entre Oximetria venosa mezclada e Indice Cardaco
en el shock sptico
Monitoreo de la Oxigenacin Tisular
HIPOXIA TISULAR
METABABOLISMO ANAEROBICO
ACIDOSIS LACTICA
FALLA ENERGETICA CELULAR
MUERTE CELULAR
MECANISMOS DE DAO ORGANICO
MECANISMOS DE DAO ORGANICO
INFLAMACION
DAO TISULAR
2
.-
O
2
.-
O
2
.-
O
OH
.
NADPH
XO
Citoquinas
Enzimas
EAO
O
2
2
2
PLA
TxA
LTB
2
4
PGI
NOS
NO
AUMENTO DEL TONO
VASOMOTOR
Ca
NOS
NO
ONOO
clulas endoteliales
PMN
ATP
Hipoxant
++
Acido
Araquid.
-
oxidasa
Agregacin
Plaquetaria
Fe
.
.
Integrinas
Selectinas
ICAM
PAF
Activacin
Complemento
Endotelina IL-1
IL-6
TNF
MECANISMOS DE DAO ORGANICO
INJURIA POR REPERFUSION
XANTINA ACIDO URICO
XO XO
ATP
ADP
AMP
ADENOSINA
INOSINA
HIPOXANTINA
I
S
Q
U
E
M
I
A

.
H
2
O
2
HO

Quimiotaxis
INJURIA
TISULAR
O
2 O
2
.
REPERFUSION
NADPH
oxidasa Neutrofilos Proteasas
0
50
100
150
200
250
M
D
A

(
n
M
)
0
5
10
15
20
A
s
c
o
r
b
i
c

A
c
i
d

(
u
M
)
CONTROL
SEPSIS
-p<0.05
CONTROL
SEPSIS
-p<0.05
PLASMA TBARS
PLASMA ASCORBIC ACID
MECANISMOS DE DAO ORGANICO EN LA SEPSIS
STRESS OXIDATIVO
Dpto. Fisiopatologa
CTI-Hospital de Clnicas
Facultad de Medicina
Respiracin mitocondrial en diafragma de
Grupo Sptico y Grupo Control
Tabla: RCR en diafragma
Sptico y Control
Nin N, Boggia J, Botti H, Hodara R, Bravo E, Cassina A, Batthyny C, Rubbo H, Hurtado J.
Diaphragmatic Dysfunction During Sepsis
15
th
Annual Congress of the European Society of Intensive Care Medicine
Barcelona, 2002
Mitocondrias de diafragma
Grupo Control
Mitocondrias de diafragma
Grupo Sptico
O
2

(
%
)

O
2

(
%
)

Tiempo (s) Tiempo (s)
95
111
107
103
99
115
RCR
Media DE p
Diafragma Sptico
S-ADP
Diafragma Control
S-ADP
Diafragma Sptico
GM-ADP
Diafragma Control
GM-ADP
1 0 0.03
2.1 1
1.3 0.8 0.03
3.1 1.1
75
79
83
87
91
95
succinate
ADP
succinate
ADP
MECANISMOS DE DAO ORGANICO
DISFUNCION MITOCONDRIAL
MEDIDAS DIRIGIDAS A MEJORAR LA
OXIGENACION TISULAR
TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
[HEMOGLOBINA] Y CAPACIDAD DE TRANSPORTE DE O
2

MEJORAR LA HEMODINAMIA SISTEMICA
CORREGIR DESORDENES METABOLICOS
MICROCIRCULACION
FUNCION CELULAR-FUNCION MITOCONDRIAL
E
a
r
l
y

G
o
a
l
-
D
i
r
e
c
t
e
d

T
h
e
r
a
p
y

i
n

t
h
e


T
r
e
a
t
m
e
n
t

o
f

S
e
v
e
r
e

S
e
p
s
i
s

a
n
d

S
e
p
t
i
c

S
h
o
c
k

Emanuel Rivers y col
N Engl J Med 2001: 345:1368
Emanuel Rivers y col
N Engl J Med 2001: 345:1368
Early Goal-Directed Therapy in the
Treatment of Severe Sepsis and Septic Shock
CONTROLES PROTOCOLO p
Mortalidad hospitalaria 30.5% 46.5% .009
SvO2 (7-72 hs) 70.4+10.7 65.3+11.4 .02
Lactato (7-72 hs) 3.0+4.4 3.9+4.4 .02
pH arterial (7-72 hs) 7.40+0.12 7.36+0.12 .02
APACHE II (7-72 hs) 13.0+6.3 15.9+6.4 .001
Bernard G, Vincent JL, Laterre PF, y col
Efficacy and safety of human rhAPC for severe sepsis
N Engl J Med 2001; 344: 749-762
COAGULOPATIA DE CONSUMO
AUMENTO DE D-DIMEROS
DESCENSO DE PROTEINA C
TROMBOCITOPENIA
AUMENTO DE TIEMPO DE PROTROMBINA
DROTRECOGIN ALFA (rhAPC)
PROTEINA C RECOMBINADA ACTIVADA
24 g/kg/hr durante 96 hs.
Efecto anticoagulante y profibrinolitico
TRATAMIENTO
ACTIVATED PROTEIN C
Bernard G, Vincent JL, Laterre PF, y col
Efficacy and safety of human rhAPC for severe sepsis
N Engl J Med 2001; 344: 749-762
MORTALIDAD PLACEBO rhAPC

n= 1690 30.8% 24.7%