MANEJO DEL NIO CON DIARREA

Dr. Manuel S. Alfaro Gonzlez Pediatra Epidemilogo 1 de marzo de 2011

EVALUAR AL PACIENTE CON DIARREA

Organizacin Panamericana de la Salud. Tratamiento de la diarrea: Manual Clnico para los Servicios de Salud. Washington, D.C.: OPS, 2008

EVALUAR AL PACIENTE CON DIARREA PARA DETECTAR

Estado de hidratacin
Disentera Diarrea persistente Desnutricin grave Otras infecciones como: neumona, malaria y dengue

PARA EVALUAR ESTADO DE HIDRATACIN

Observe: Conducta general * Comportamiento Ojos Boca y lengua
Palpe: Pliegue cutneo * * Signos claves

Lgrimas Sed *

SIGNOS DE DESHIDRATACIN GRAVE Nivel V

Letargia, hipotona o inconsciencia * Ojos muy hundidos y secos Boca y lengua muy secas Bebe mal o incapaz de beber * Pliegue cutneo desaparece muy lentamente (ms de 2 segundos) *

SIGNOS DE ALGN GRADO DE DESHIDRATACIN Nivel V

Estado general: inquieto e irritable *
Ojos hundidos, sin lgrimas cuando llora * Boca y lengua secas Sediento, bebe con avidez *

SIN SIGNOS DE DESHIDRATACIN

Estado general bueno y alerta *

Ojos normales, no hundidos, lgrimas presentes Boca y lengua hmedas

Bebe normalmente, sin sed *

Pliegue cutneo desaparece rpidamente *

Evaluacin clnica del grado de deshidratacin[1] Leve (menor 5%) Leve disminucin del gasto urinario Ligero aumento de la sed Leve sequedad de mucosas Taquicardia leve Moderada (5% a 10%) Disminucin del gasto urinario Sed moderada Mucosas secas Taquicardia elevada Disminucin de turgencia piel Ojos hundidos Fontanela anterior hundida Severa (mayor 10%) Marcada disminucin o ausencia de miccin Sed intensa Mucosas muy secas Taquicardia severa Disminucin de la turgencia piel Ojos muy hundidos Fontanela anterior muy hundida Letargia Frialdad de extremidades Hipotensin Coma

[1]

Oral rehydration therapy and early refeeding in the management of childhood gastroenteritis. Canadian Paediatric Society. Paediatr Child Health Vol 11 No 8 October 2006.

 Los signos clnicos ms tiles para detectar la deshidratacin del 5% fueron el tiempo de llenado capilar, turgencia cutnea anormal (signo del pliegue) y patrn respiratorio anormal Las membranas mucosas secas, los ojos hundidos, y el aspecto general decado son moderadamente tiles en la deteccin de la deshidratacin del 5%
[1] Steiner MJ, DeWalt DA, Byerley JS. Is this child dehydrated? JAMA 2004;291:274654. ebm.bmj.com

ESTADO DESHIDRATACIN Y DFICIT DE LQUIDOS

Sin deshidratacin 5%

Algn grado de deshidratacin 5 - 10% Deshidratacin grave > 10%

Seleccin de plan de tratamiento

Evaluacin Tratamiento Objetivo ______________________________________________________ DH grave Plan C Rehidratacin urgente con lquidos parenterales, complementada con SRO Rehidratacin con SRO en un establecimiento de salud

Deshidratacin

Plan B

Sin signos de DH

Tratar de inicio en el hogar para prevenir deshidratacin _______________________________________________________

Plan A

Organizacin Panamericana de la Salud. Tratamiento de la diarrea: Manual Clnico para los Servicios de Salud. Washington, D.C.: OPS, 2008

TERAPIA DE REHIDRATACIN ORAL

Mecanismo Gran mayora de casos de diarrea las alteraciones son en mosaico y se conserva el transporte de sodio acoplado a glucosa y aminocidos El principio bsico es proporcionar una solucin isotnica de electrolitos, principalmente sodio, en concentracin equimolar con glucosa

Bases para prevenir la deshidratacin con lquidos caseros

Alimento Producto de digestin Efecto _______________________________________________ Almidn glucosa Sacarosa Promueven absorcin de sodio/agua aminocidos Protena _______________________________________________

Lquidos para tratamiento en el hogar

Agua* SRO Lquidos basados en alimentos ** Agua de arroz Sopas Bebidas de yogur Jugos de frutas frescas Agua de coco verde T ligero

* Recomendaciones preparar solucin de azcar y sal. Manual de Tratamiento de la Diarrea. OPS. Serie PALTEX. ** Adecuados cuando no se usa SRO, uno de ellos, o los alimentos deben contener algo de sal

COMPOSICIN DEL SUERO ORAL (OMS)

Sodio Potasio Citrato (o bicarbonato) Glucosa Osmolaridad (Con bicarbonato) * mmol/L 90 * 20 10 (30) 111 311 331

NaCl Citrato trisdico (bic. de sodio) KCl Glucosa anhidra Total

3.5 g 2.9 g 2.5 g 1.5 g 20 g 27.9 g

Comparacin SRO estndar y SRO de osmolaridad reducida

SALES DE REHIDRATACIN ORAL Estndar OSMOLALIDAD (mOsm/l) 311 GLUCOSA (mmol/l) SODIO (mmol/l) CLORURO (mmol/l) POTASIO (mmol/l) BASE (mmol/l)

111

90

80

20

Citrato 10

Osmolaridad reducida

245

75

75

75

20

Citrato 10

En nios con diarrea admitidos a hospital, la SRO de osmolaridad reducida comparada con la SRO estndar de la OMS se asoci con menor nmero de infusiones intravenosas no programadas (OR de Mantel Haenzel 0.59, IC 95% 0.45 a 0.79 reduccin del riesgo de 21 a 55%), menor volumen de heces despus de la asignacin al azar y menos vmitos. No se observ riesgo adicional de hiponatremia.
[1] Hahn S, Kim Y, Garner P. Solucin de rehidratacin oral de osmolaridad reducida para el tratamiento de la deshidratacin por diarrea aguda en nios (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007 Nmero 2.

En mayo de 2002, la OMS anunci la nueva formulacin de SRO con 75 mEq/L de sodio, 75 mmol/L de glucosa, y osmolaridad total de 245 mOsm/L

Criterios para formulaciones aceptables de SRO OMS/UNICEF

Concentracin total de sustancia (incluyendo la de glucosa) debe estar en el rango de 200-310 mmol/L

Concentracin individual de sustancias: Glucosa Sodio Potasio Citrato Cloruro Al menos igual que la de sodio pero no mayor de 111 mmol/L Dentro del rango de 60-90 mEq/L Dentro de rango de 5-25 mEq/L Dentro de rango de 8-12 mmol/L Dentro de rango de 50-80 mEq/L
[1] Low-osmolarity oral rehydration solution (ORS). OMS/UNICEF. http://rehydrate.org/ors/low-osmolarity-ors.htm

REHIDRATACIN ORAL
PLAN A: TRO 10 mL/Kg por cada evacuacin Mantener alimentacin Educacin
PLAN B: SRO 50 a 100 mL/Kg 4 a 6 (50 mL/Kg) u 8 a 12 (100 mL/Kg) porciones cada 20 a 30 minutos.

GASTROCLISIS
5 gotas/Kg/minuto (15 mL/Kg/ hora) 10 gotas/Kg/minuto (30 mL/Kg/hora) 15 gotas/Kg/minuto (45 mL/Kg/hora) Baja tolerancia: 2 gotas/Kg/minuto (6 mL/Kg/hora)

Cambios cada 30

Organizacin Panamericana de la Salud. Tratamiento de la diarrea: Manual Clnico para los Servicios de Salud. Washington, D.C.: OPS, 2008

CASOS EN QUE LA T. R. O. NO ES EFECTIVA

1.
2. 3. 4.

Deshidratacin grave
Vmitos intensos y repetidos leo paraltico, distensin abdominal Diarrea intensa (prdida mayor a la capacidad de ingesta) Mala-absorcin de glucosa

5.

Composicin de electrolitos de soluciones parenterales

____________________________________________________________________

Solucin

Contenido de electrolitos, mmol/L Na+ K+ ClHCO3-

Preferida Lactato de Ringer Aceptable SSN SS1/2N

130

109

28*

154 77

154 77

Inaceptable Soluciones glucosadas _______________________________________________________________ * Lactato, se biotransforma a bicarbonato

PLAN C: REHIDRATACIN PARENTERAL RPIDA

Organizacin Panamericana de la Salud. Tratamiento de la diarrea: Manual Clnico para los Servicios de Salud. Washington, D.C.: OPS, 2008

PLAN C: REHIDRATACIN PARENTERAL RPIDA

Deshidratacin no grave: Carga inicial 30 a 40 mL.k.h. Continuar con cargas de 20 mL.k.h hasta rehidratar. Eventualmente podemos pasar a PLAN B, PLAN A o soluciones parenterales de mantenimiento Deshidratacin grave: Carga inicial 40 a 50 mL/Kg/h. Continuar con cargas progresivamente descendentes Nios mayores de 10 Kg 400 a 600 mL/m2/hora las iniciales 200 a 400 mL/m2/hora las subsecuentes

PLAN C: REHIDRATACIN PARENTERAL RPIDA

Choque Carga 20 mL/Kg en 20 minutos o menos. Continuar con cargas similares hasta revertirlo Control clnico estrecho
Aunque no hay diferencias clnicas importantes entre TRO y TIV, los del grupo de TRO tuvieron un mayor riesgo de leo paraltico, mientras que los del grupo TIV se expusieron al riesgo de la terapia IV Por cada 25 nios (IC 95% 14 a 100) tratados con TRO en uno podra fallar y requerir TIV.
[1] Hartling L, Bellemare S, Wiebe N, Russell K, Klassen TP, Craig W. Rehidratacin oral versus intravenosa para el tratamiento de la deshidratacin debida a la gastroenteritis en nios (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007 Nmero 2