Boris Kopaitic W.

Asociacin de Prcticos de Puerto Chile

Primera escena:

El inicio del cambio

LA TRAGEDIA DE TENERIFE, EL MS MORTFERO CHOQUE ENTRE DOS 747 DE LA HISTORIA.
Domingo 27 Marzo 1977, en el Aeropuerto Internacional de Tenerife, acababa de suceder algo inusitado: Una bomba, colocada por un grupo independentista, haba explotado en la terminal. La amenaza de una segunda bomba oblig al cierre temporal de la terminal area.
El aeropuerto Los Rodeos era un caos: 5 aviones grandes ocupaban sus precarias instalaciones El Aeropuerto est junto al Monte Teide, coronado de nubes, las que peridicamente bajan a cubrir la nica pista del aeropuerto.

Un jumbo 747 de la aerolnea holandesa KLM, estaba al mando del respetado capitn principal Jacob Van Zanten, quien adems era Piloto Instructor. Formador de toda la camada de pilotos de 747 de Holanda. Era el mas capacitado de Europa y uno de los mejores a nivel mundial. Van Zanten era tan capacitado y tan confiable que su rostro apareca en los promocionales de la KLM alrededor del mundo, lo cual le vali el apodo de Seor KLM. Se poda decir que todo pupilo de Van Zanten era un piloto confiable y eficiente.

 La polica espaola no hall la otra bomba y autoriz operaciones en Tenerife. Pero un banco de niebla cubri la pista y los aviones se hicieron invisibles a los controladores, La visibilidad se redujo a menos de 300 ms. y empeoraba. Para colmo de males: Era domingo y slo haban dos controladores areos. Las luces de las pistas no funcionaban. Las calles de acceso a la pista no estaban debidamente sealizadas. Las condiciones eran tan malas que ya se pensaba calificar al campo areo con una estrella negra a nivel internacional por lo peligroso. Pese a ello, los controladores autorizan: Que 747 de KLM ruede por pista a posicin de despegue. Que 747 de Pan Am ruede tras el avin holands y que al llegar al tercer callejn, salga para dejar libre el campo para el despegue de KLM.

 En la cabina del Pan Am haba confusin. El capitn Grubbs tena un diagrama de los callejones, pero no poda hallar la tercera salida. Los Rodeos no tenia radar de tierra, los controladores dependan slo de la radio para comunicarse con los aviones, a los que no podan ver por la niebla. Le reiteraron al Pan Am que encontraran la tercera salida y giraran para despejar la pista. Como no la hallaron, continuaron hacia la cuarta salida que presentaba un giro de 45 en lugar de 135 de la tercera.

 Al KLM le ordenaron que esperara, pues el Pan Am an no confirmaba que haba abandonado la pista. Van Zanten desoye la advertencia y hace un primer intento de acelerar el avin sin esperar autorizacin, esto sorprende al primer oficial, quien lo recrimina:
Capitn Van Zanten: Tenemos 700 m. de visibilidad. (Grabadora registra aumento en potencia de motores) Primer oficial Meurs: Un momento, aun no tenemos autorizacin de despegue(Grabadora registra momento en que Van Zanten retrae los aceleradores, el aparato se detiene). Capitn Van Zanten: Ya lo saba adelante (se le oye molesto).

Luego, el primer oficial Meurs pide autorizacin para despegue - haba avisado de que estaban en despegue, pero nunca dijo posicin de despegue, lo que cre confusin al controlador que hablaba mal el ingles. Meurs pidi instruccin de trafico para cuando ya estuvieran en el aire, y Van Zanten volvi a acelerar los motores... y esta vez no hubo nadie que se lo impidiera.

 En la cabina del Pan Am el ingeniero de vuelo haba dicho que apenas estuviera afuera de la pista avisara. Este mensaje lo escuch en la cabina del KLM el ingeniero de vuelo Schreuder quien avis a Van Zanten de lo que pasaba:
Ingeniero de vuelo Schreuder: Es la cabina de Pan Am. Capitn Van Zanten: Qu dijiste?. Ingeniero de vuelo Schreuder: Que Pan Am no se ha salido de la pista!. Capitn Van Zanten (con sorna) : Ooh si!...

El Pan Am an no hallaba el callejn de salida cuando el primer oficial Bragg vio una imagen sobrecogedora; las luces del KLM con sus 300 toneladas de peso que corra a 150 nudos hacia ellos, la grabadora de voz de la cabina registr la sorpresa del momento cuando el capitn Grubbs tambin las vio.

 El capitn Van Zanten era piloto instructor, el principal de la aerolnea, era inconcebible que hubiese cometido un error del tamao de la tragedia que se vea, pero as pareca. Las conclusiones eran inquietantes: Los pilotos del Pan Am tambin tuvieron parte de culpa porque se haban saltado la tercera salida y se fueron a la cuarta salida, muy cerca de donde el KLM estaba listo para arrancar. Por qu el capitn Van Zanten se salt la autorizacin de despegue? Los investigadores creen que sufri el fenmeno de fijacin mental - al trabajar en simulador no tenia que esperar a que le autorizaran despegues o aterrizajes, por lo tanto, se acostumbr a obrar segn le pareciera conveniente, en consecuencia:
Van Zanten pudo haber credo que para despegar le bastaba avisar que ya estaba listo y que no requera esperar autorizacin de despegue.

El mundo entero qued impactado, qu paso?.

 Se concluy que los controladores espaoles:

No estaban capacitados para atender la mayor demanda originada por la actividad terrorista en Gran Canaria. Que por su mal ingles posiblemente confundieron a los pilotos norteamericanos al decirles que fueran a la salida numero

tres.

En Amsterdam al saberse la noticia, la KLM buscaba a Van Zanten para:

Que diera sus comentarios a la prensa. Que fuera a Las Canarias a colaborar con las pesquisas. No saban que estaba a cargo del vuelo 4805. Cuando lo supieron el efecto fue devastador, su mejor piloto estaba

muerto.

AMERICAN AIRLINES VUELO 191

El aeropuerto internacional OHare de Chicago es uno de los de mayor transito mundial. Sin embargo, la tarde del 25 de Mayo 1979 es inolvidable:

Ocurri la mayor tragedia area de Estados Unidos. Un avin de American Airlines sufri un accidente, calificado de increble dadas las circunstancias en que sucedi. A las 15:00 horas local de Chicago, en posicin de arranque estaba un DC-10 de American listo para despegar a Los ngeles, a bordo iban 258 pasajeros y 13 tripulantes. Al mando estaba el capitn Walter Lux - 53 aos veterano piloto de DC-10; el primer oficial James Dillard - 49 aos - tambin veterano, al igual que el ingeniero de vuelo Alfred Udovich - 56 aos.

 Cuando el avin estaba a 30 o 40 metros de altura, ocurre lo increble: El motor derecho se desprendi y arranc parte del ala del mismo lado. Los pilotos detectaron la sbita interrupcin de la potencia del motor, pero saban lo ocurrido porque los motores no son visibles desde la cabina. De inmediato siguieron los procedimientos estndar de emergencia para tratar de regresar al aeropuerto. El controlador areo Ed Rucker vio el despegue de la aeronave y no crea lo que vea: El motor derecho se haba desprendido y sabia que si los pilotos no hacan algo rpido, todos moriran. Paralizado de terror no atin a informar que faltaba un motor. En ese momento percibi que el DC-10 ejecutaba un giro de unos 122 hacia la derecha. Debido al cambio del centro de gravedad, por la falta del motor y perdida de los fluidos hidrulicos observ impotente como la aeronave estaba cayendo descontrolada.

Durante la cada un fotgrafo amateur logr tomar dos fotos escalofriantes: una muestra que ya estaba totalmente girado sobre el lado derecho y que le falta un motor.

La segunda foto muestra el momento del impacto y explosin.

 Las investigaciones se abocaron a la bsqueda de evidencias que permitieran esclarecer la situacin:

Descubrieron que los soportes del motor derecho estaban daados antes del accidente. Las investigaciones se volcaron entonces en los procedimientos de mantenimiento de la aerolnea. Se determin que los mecnicos usaban mtodos no autorizados para el mantenimiento de motores, bajando as las normas de seguridad.

El accidente deton que McDonnell Douglas enviara un aviso a todas las aerolneas para que dejaran los DC 10 en tierra, hasta que ingenieros de la firma los revisaran.

Se sancion tanto a la armadora como varias aerolneas. Qued claro que no vale la pena modificar procedimientos de mantenimiento por ahorrar un poco de dinero.

Que fcil aparecen estas conclusiones despus de un accidente.

Pero en realidad: Qu hay detrs de estos accidentes areos, el peor en la historia mundial y el peor de los Estados Unidos? Y de muchos otros en los que los investigadores slo se limitaron a individualizar a los culpables directos de los accidentes?

Hurgando las conclusiones de estos dos accidentes, podemos notar que tras ellos estn presentes aspectos interesantes a nuestro quehacer:

En el primero: Debilidad en la cadena de mando que se manifiesta en la infalibilidad del Capitn (Prctico?) y la reticencia del copiloto y otros miembros de la tripulacin de desafiar la decisin del mando, cuando esta no es consecuente con la realidad que cada uno ve. En el segundo: Una fe ciega en los procedimientos que ocuparon la atencin de los pilotos cerrando y abriendo vlvulas, reiniciando bombas de combustible y otros, sin percatarse que el motor sujeto de los procedimientos ya no exista.

Pero bajemos de los aviones y volvamos al mar.

De los 10 puertos ms congestionados del mundo. Asia concentra 8.
En Hong Kong, solo el 2009 se produjeron 157 colisiones, 36 varadas y 26 hundimientos de naves. A lo anterior hay que agregar los desafos de las condiciones meteorolgicas, densas neblinas, lluvias torrenciales y Tifones que en el ltimo tiempo han aumentado.

La empresa Star Cruises comprendi los desafos del rea.

Opera alrededor de 20 naves en el mundo y 4 sper cruceros en el rea. La Compaa ha completado 15 aos sin accidentes que hayan resultado en una demanda a la compaa aseguradora.

Cmo? Trabajando desde la parte alta de la empresa en mejorar el trabajo de la cadena de mando y estableciendo, como una tarea casi diaria, la revisin de los procedimientos.

Segunda escena:

El cambio de las navieras

STAR CRUISES

Para explicar la doctrina de esta compaa, voy a emplear parte de un escrito elaborado por su Vicepresidente de Operaciones Martimas, el Capitn Gustav Grnberg.

Una Cultura de Seguridad

1.

Los accidentes ocurren y algunos temas son comunes en la mayora de estas desgracias: Fallas en comunicaciones. Tripulantes con poca experiencia en el puente de una nave. Fatiga. Estrs.
Por ende, debe existir un compromiso total con la seguridad, desde el armador a los superintendentes y supervisores, a fin de promoverla tanto en la administracin como en las tripulaciones de la compaa. Entrenamiento. Trabajo en equipo. Profesionalismo. Receptividad a las ideas u opiniones ajenas.

2.

3.

Para tener una correcta cultura de seguridad, nuestra compaa debe ser: Una organizacin que aprende. Un lugar donde sus miembros se esfuerzan por hacer mejor las cosas. Un lugar donde todos estemos motivados a realizar sugerencias de mejoramiento y consientes que nuestras opiniones sern escuchadas. El compromiso de la administracin debe ser tan fuerte que logre que la seguridad este en la mente de todos los miembros de la organizacin. Lo anterior se podra lograr en una organizacin ideal, pero en la realidad debemos ser capaces de lograr el balance ideal entre los intereses comerciales y la seguridad. Sin lugar a dudas esto puede someter a los Capitanes a enormes presiones cuando deban tomar decisiones importantes.

4. La sociedad ya no acepta la aproximacin tradicional al manejo de errores en la actividad martima. Es as que hemos visto como Capitanes, Prcticos, Jefes de Mquina y otros han sido encarcelados despus de haber sido encontrados culpables por un accidente. 5. El tema comn no es porque ocurri un error, sino porque no fuimos capaces de corregirlo antes que se produjera un accidente. 6. Esta es la aproximacin adoptada por la Industria Aeronutica, logrando grandes mejoras en seguridad. 7. Existe una corriente en la opinin pblica que consiente de las mejoras ocurridas en la aviacin, se ha puesto intolerantes a los errores de una persona que ocurren en otras compaas.

Administracin del Riesgo

1. El riesgo de cometer errores se puede reducir con tripulaciones entrenadas, motivadas y con experiencia. Pero an el ms antiguo, experimentado y consiente puede cometer un error. 2. Es por ello que la administracin debe construir protecciones en los Procedimientos Estndares de Operacin, para evitar o minimizar la ocurrencia de accidentes producto de errores individuales. 3. Un error honesto es aceptable, no cumplir con los Procedimientos Estndares es una negligencia inaceptable. 4. La base de los Procedimientos Estndares es que un marino, incluso experimentado y consiente, es capaz de cometer un error serio. Los Procedimientos deben estar desarrollados para detectar tempranamente el error, reduciendo as sus consecuencias. 5. Una buena cultura de seguridad se logra cuando los Procedimientos Estndares de Operacin se cumplen no porque debemos hacerlo, sino porque queremos hacerlo.

Tercera Y nosotros escena:

los Prcticos?

1. Debemos incorporarnos rpidamente a un team de puente, desconociendo sus habilidades y entrenamiento. 2. Cada nave tiene caractersticas y equipamiento distinto. 3. Cada nave sigue Procedimientos establecidos por su Empresa, los prcticos tienen que adaptarse a ellos. 4. Los sistemas de propulsin y gobierno, son sensibles al mantenimiento de cada compaa. Normalmente el estado de la nave es desconocido por el prctico al momento del embarque. 5. El idioma comn, ingls, no es necesariamente el idioma materno tanto de la tripulacin como el del prctico. 6. Los controles terrestre del trfico martimo no siempre contribuyen a minimizar la ocurrencia de accidentes y en algunos lugares, simplemente no existen.

Cuarta escena: Cmo enfrentamos

el

problema?
1. La cantidad de prcticos asignados a cada lugar est definida de manera de asegurar:

El descanso necesario y Se mantenga el grado de actividad para continuar siendo Prcticos? O la cantidad se define por intereses comerciales monto de los ingresos ya sea individual o de la compaa?

2. Tenemos un sistema de seleccin de postulantes adecuados? Ensear ingls a un nio es fcil, pero lo es para un adulto?, debiera ser una conducta de entrada el poseer un nivel de dominio de este idioma?

3. Tenemos un sistema de formacin y adiestramiento de los nuevos postulantes acorde con la realidad actual? Puertos cada vez ms pequeos y naves ms grandes? Cdigo S.T.C.W. 4. Contamos con equipos acorde a la mejor tecnologa para reducir riesgos en las maniobras o en el pilotaje? Cartografa Electrnica adecuada. PPU. 5. Tenemos un sistema de reentrenamiento acorde al cambio de equipamiento de naves y de tcnicas disponibles para un mejor practicaje? 6. Si establecemos que al llegar abordo el Prctico se integra al team de Puente. Tenemos los cursos para poder hacerlo realmente? 7. Con el Cdigo ISM las naves han desarrollado Procedimientos estndares operacionales. Somos tan infalibles que nosotros estamos exentos?