EL ENFERMO TERMINAL Y LOS CUIDADOS PALIATIVOS

Profesor: Oscar Medina Ortiz

Facultad de Medicina Universidad de Los Andes Extensin Tchira

El Paciente Terminal
Para abordar este tema debemos tomar en cuenta dos factores: Factores objetivos que giran en torno al fracaso de los mecanismos de supervivencia. Factores subjetivos que experimenta el enfermo y sus recursos para hacer frente a esa situacin

Smith (1985): la muerte es un suceso nico e irrepetible.

Urraca (1985): la muerte ha sido considerada como un tab en la sociedad.

El Paciente Terminal
Blanco Picabia (1994):
El inters por el tema de la muerte es reciente.

Factores que condicionan el proceso de morir de un individuo:

Tipo de enfermedad, sus caractersticas, su duracin, y la presencia de dolor y otros sntomas. Personalidad del paciente, sus vivencias y aprendizajes previos, sus experiencias vitales y su estilo de vida. Tipo de asistencia recibida (recursos tcnicos y sociales).

El Paciente Terminal
Necesidades que presentan los pacientes moribundos: Necesidades de orden fsico: Los profesionales de la salud.

Necesidades psicolgicas de seguridad, pertenencias, reconocimiento y estima. Situacin de inseguridad generada por la enfermedad. Situacin de aislamiento y soledad.
Dichas necesidades no son satisfechas Inseguridad

El Paciente Terminal
Factores que contribuyen a aliviar los pacientes:
La confianza en el personal de la salud. Recibir de forma regular informacin fiable y comprensible. Contar con la compaa deseada y tener la confianza de que nunca ser abandonado ni fsica ni moralmente

El Paciente Terminal
Cuidados Paliativos:
Son cuidados para personas con enfermedades terminales, de rpida evolucin y pronstico de vida limitado.
Principio enfermedades oncolgicas

Actualmente a enfermedades similares en el pronstico.

Procesos de adaptacin a la Enfermedad Terminal

Adaptacin al proceso terminal

Vachon y Cols (1991): incremento del distrs emocional en los pacientes en situacin terminal (61% a 79%).

Mateo y Cols (1995): el paciente terminal sufre un impacto emocional que engloba la respuesta fsica, cognitiva y conductuales siendo el resultado de la percepcin de la situacin como una amenaza.

Modelo de Kbler Ross (1969)

Consta de un proceso de cinco fases:
1. Fase de Negacin (escasa duracin): el paciente experimenta una sensacin de incredulidad al serle comunicado el diagnostico y pronstico consiguiente. La negacin permite en un primer momento dar un respiro al enfermo y posibilita a otros mecanismos psicolgicos para enfrentarse a realidad. Fase de Enfado o de Ira: esto lo presenta hacia su entorno, se revela ante la situacin que est viviendo. Por qu a mi?. Responde con ira: familiares, mdicos y equipo asistencial. Conductas reivindicativas. Conductas de oposicin ante las distintas intervenciones.

2.

Modelo de Kbler Ross (1969)

3. Fase de Pacto: esta marcada por el esfuerzo que despliega el paciente para conseguir pactos para seguir viviendo. Dichos pactos se dirigen a todo su entorno e incluso al plano espiritual (Dios). Plantendose objetivos inmediatos y comprometerse a cumplir ciertos requisitos para aplazar el desenlace.

4.

Fase de Depresin: la enfermedad avanza y el deterioro del paciente es mas evidente llevando con ello el abandono a luchar experimentando sentimientos de prdida y desesperanza. Segn este modelo se presentaran dos tipo de procesos depresivos:
Depresin reactiva. Depresin preparatoria.

Modelo de Kbler Ross (1969)

5. Fase de aceptacin: en esta reconoce su realidad de la situacin, produce la aceptacin de que la muerte esta prxima. Ya en esta fase est la plena aceptacin de la realidad haciendo una reconciliacin consigo mismo, un repaso de su vida pasada y termina de vivir el presente.

Modelo criticado por diversos autores, como Schulz y Aderman (1974) o Kastenbaum (1975) argumentando que la asociacin de las fases sigue un modelo intuitivo, se ignora la influencia del entorno familiar y social as como la personalidad y las creencias del paciente

Quin fue Kbler Ross?

Elisabeth Kbler Ross (Zrich, 8 de julio de 1926 - Scottsdale, Arizona 24 de agosto de 2004) Psiquiatra suizo estadounidense, Una de las mayores expertas mundiales en la muerte, personas moribundas y los cuidados paliativos

Quin fue Kbler Ross?

Autora de On Death and Dying (1969) donde expone su conocido modelo de Kbler-Ross por primera vez.
En esa y otras doce obras, sent las bases de los modernos cuidados paliativos, cuyo objetivo es que el enfermo afronte la muerte con serenidad y hasta con alegra. Se licenci en medicina en la Universidad de Zrich en 1957 y en 1958 se mud a Nueva York, donde continu sus investigaciones.

Quin fue Kbler Ross?

Empez como residente con pacientes a punto de morir y ms tarde fue dando conferencias sobre el tratamiento de moribundos. Toda su obra versa sobre la muerte y el acto de morir y va describiendo diferentes fases del enfermo segn va llegando su muerte

Quin fue Kbler Ross?

Ayud a muchos familiares a manejar su prdida, enfrentarse a la muerte de un ser querido, apoyar a la persona en agona, lo que deba hacerse en esos difciles momentos y lo que deba evitarse. Bajo su tutela se crearon fundaciones y movimientos ciudadanos que reclamaban el derecho a una muerte digna.
En una entrevista de 2002 con The Arizona Republic, deca que estaba preparada para morir. Finalmente, la doctora Kbler-Ross falleci el da 24 de agosto de 2004.

Modelo de Buckman
Etapa Inicial
Etapa de Afrontamiento. Corresponde a las diferentes reacciones que presenta el paciente ante el conocimiento del diagnostico de su enfermedad.

Etapa Crnica

Consiste en la vivencia de la enfermedad y en el desarrollo de sta en el tiempo. Predomina un tono general depresivo.

Etapa Final

Es la etapa de aceptacin de la muerte. No siempre se presenta.

Sntomas Psicolgicos de los pacientes en situacin terminal

Los factores que constituyen las principales preocupaciones de los pacientes son:
el miedo, el dolor ante la muerte, la incapacidad funcional, la alteracin de su auto imagen, la debilidad el propio estado de animo.

Sntomas Psicolgicos de los pacientes en situacin terminal

Derogatis (1983): en un estudio realizado en pacientes con cncer terminales, 47 de cada 100 presentan trastornos de adaptacin con alteracin de las emociones.

Sntomas Psicolgicos de los pacientes en situacin terminal

Los sntomas de la ansiedad suelen acompaar a la depresin, observndose agitacin o miedo extremo.
A nivel externo, estas manifestaciones emocionales se observan a travs del llanto, del desinters por las personas o cosas que lo rodean.

Sntomas Psicolgicos de los pacientes en situacin terminal

La depresin mayor puede ser un sntoma presente en estos pacientes. Presentan no solo una importante ideacin suicida, sino tambin un porcentaje de actos suicidas superior a pacientes aquejados de enfermedades no terminales.

Sntomas Psicolgicos de los pacientes en situacin terminal

De un 50 - 53% de los pacientes terminales acaban por adaptarse a su situacin porque cuentan con recursos para ello. De un 47 50% de las personas en situacin terminal no son capaces de afrontar de modo adaptativo su propia muerte y, por ende sufren durante los ltimos momentos de su vida.

Necesidades Psicolgicas de los Familiares

Impacto emocional durante la enfermedad: Sensacin de impotencia y falta de control. La presencia de sntomas reveladores de un agravamiento del estado del paciente (anorexia, delirios, disfagia, prdida de peso o prdida de autonoma). Inadecuado control de los sntomas (presencia de dolor, nauseas y vmitos, debilidad o incontinencias).

Necesidades Psicolgicas de los Familiares

Impacto emocional durante la enfermedad: La percepcin que tiene la familia de los problemas que padece el enfermo puede diferir de los que seala el propio paciente, la familia suele juzgar dichos sntomas como mas intensos de lo que el propio paciente considera que son.

Los familiares pueden mostrar sentimientos de culpabilidad, cansancio y agotamiento e incluso la negacin de la muerte de una persona moribunda.

Necesidades Psicolgicas de los Familiares

Dificultades econmicas derivadas de la propia enfermedad.

La relacin de la familia con el enfermo, as como los problemas de comunicacin con el paciente y el equipo teraputico conforman una fuente de tensin.
Necesidad de los familiares de proteger al enfermo, tambin llamada conspiracin del silencio. Aparecen sntomas fsicos y problemas emocionales en los familiares, tales como prdida del apetito, prdida de peso, dificultad para dormir y ansiedad.

Necesidades Psicolgicas de los Familiares

Una vez acontecida la muerte del paciente: Se producen en la familia una serie de reacciones emocionales que se conoce como duelo, pensamientos emociones y sensaciones fsicas como consecuencia de la prdida de un ser amado. Etapas que caracterizan el duelo, segn Parkes, 1993:
a) b) c) d) Impacto desconcierto, lo que genera dolor y pena. Miedo, culpabilidad enfado y dolor. Desorganizacin con sentimiento de apata, tristeza e indiferencia Reorganizacin, momento en que aparece gradualmente la esperanza y se reinicia la vida en nuevas direcciones.

Necesidades Psicolgicas del Equipo Profesional

El mayor problema de profesionales de cuidados paliativos, es la aparicin del efecto Burnout, o sndrome de Estar quemado en el trabajo. El Burnout es entendido como un sndrome resultante de un periodo prolongado de estrs laboral en el que solo el agotamiento fsico, emocional, y actitudinal los aspectos mas caractersticos. Los profesionales que padecen este sndrome manifiestan sensaciones de soledad, ansiedad e impotencia, muestran una marcada apata, hostilidad y suspicacia. Tienden a tener cambios bruscos en el estado de animo, agresividad, aislamiento e irritabilidad.

Necesidades Psicolgicas del Equipo Profesional

Ante tantos factores condicionantes de estrs, acaban por manifestar ciertos problemas fsicos, psicolgicos y conductuales, siendo los ms frecuentes:
fatiga constante, problemas gastrointestinales, cefalea y mialgias, problemas relacionados con la alimentacin y el sueo, hipertensin, irritabilidad, indefensin, inseguridad, causantes dificultades y conflictos laborales, absentismo laboral y abuso de drogas.

de

Intervenciones Psicolgicas en el Enfermo Terminal

La intervencin psicolgica va dirigida a paliar el malestar psicolgico y no a la curacin. Schder y Comas (2000) los objetivos bsicos son potenciar las expresiones psicolgicas de los pacientes normalizarlas. 1. Reducir la soledad y el aislamiento del paciente. 2. Aumentar la autonoma y el control. 3. Disminuir la amenaza, la ambigedad y la incertidumbre. 4. Potenciar la autoestima 5. Paliar los sentimientos que aaden sufrimiento al enfermo, como el miedo o la angustia

Intervenciones Psicolgicas en el Enfermo Terminal

En el apoyo emocional, la actitud de los profesionales debe ser tranquilizadora y de escucha activa y permitir que el paciente exprese las preocupaciones, creando para ello un clima de confianza. Schrder y Comas (2000): para prestar el apoyo se deben ejercer unas cualidades, como: la empata, la naturalidad, las actitudes de escuchar, de esperanza y tranquilizadoras, fomentando actitudes no verbales positivas y a travs del respeto, la delicadeza y la confianza.

Intervenciones Psicolgicas en el Enfermo Terminal

Tucal y Cols (1997):
Establecer una alianza teraputica con el paciente que disminuya la sensacin de aislamiento. Ayudar al paciente a afrontar la muerte con una sensacin de autovala. Corregir las ideas profusas sobre el pasado y el presente (sentimientos de inutilidad, de culpabilidad, etc.) Explorar la separacin, las perdidas y el miedo a lo desconocido.

Derechos de los Moribundos

(Amelia J. Barbus Nursing. Wayne State University. Detroit) Yo, que conozco la proximidad de mi muerte, declaro que tengo derecho: A ser tratado como un ser humano vivo hasta el momento de mi muerte. A mantener una situacin de optimismo por cambiantes que sean mis circunstancias. A ser cuidado por personas capaces de mantener una sensacin de optimismo por mucho que vare mi situacin. A expresar libremente mis sentimientos y emociones sobre mi propia forma de enfocar la muerte. A participar en decisiones que se refieran a mis cuidados. A esperar una atencin sanitaria y humana continuada an cuando los objetivos de curacin tengan que transformarse en objetivos de bienestar. A no morir solo. A no experimentar dolor.

Derechos de los Moribundos

(Amelia J. Barbus Nursing. Wayne State University. Detroit)

A que mis preguntas sean respondidas con sinceridad. A no ser engaado. A disponer de ayuda de y para mi familia a la hora de aceptar mi muerte. A morir con dignidad y paz. A mantener mi individualidad y no ser juzgado por decisiones mas que puedan contrarias a las creencias de otros. A discutir y acrecentar mis experiencias religiosas y/o espirituales cualquiera que sea la opinin de los dems. A esperar que la inviolabilidad del cuerpo humano sea respetada tras mi muerte segn mi voluntad. A ser cuidado por personas solicitas, sensibles y competentes, que intenten comprender mis necesidades y que sean capaces de obtener satisfaccin por el hecho de ayudarme a afrontar mi muerte.

Fin