A cura das feridas: os cirurgies so especialistas em reparao por primeira inteno. Por qu?

Curso de Medicina 2010

Andrew Wyeht O mundo de Cristina

1 sustentao Terica Mdulo de Reparao

Recordando o significado de REPARAO...

a denominao do processo global de restauro que ocorre em tecidos lesados. Contm dois momentos bsicos: REGENERAO: caracterizada por eliminao

das clulas lesadas e sua substituio por clulas sadias semelhantes. CICATRIZAO: os tecidos incapazes de regenerar-se so substitudos por fibrose com formao de cicatrizes.

O processo Reparativo ocorre...

Quando h leso importante do estroma de sustentao. Quando h perda tecidual significativa. Em tecidos constitudos por clulas estveis ou permanentes. O processo reparativo coordenado com vrias fases.

As perdas de tecido so reparadas s custas de tecidos vascular e fibroso neo-formados. O processo inicia-se como TECIDO de GRANULAO e contm macrfagos, fibroblastos, miofibroblastos, colgeno, vasos proliferados alm de linfcitos e plasmcitos.

Vasos e endotlio

Macrfagos migram para a rea lesada

rea lesada torna-se edemaciada

Organizao e Reparo: Os
macrfagos limpam a rea inflamada.

Brotos capilares crescem e formam uma rede

Macrfagos secretam fatores de crescimento vasculares e fibrinognicos

Organizao e Reparo: tecido de

granulao imaturo com ANGIOGNESE.

Os fibroblastos proliferam e inicia-se a deposio de colgeno

Organizao e Reparo: maturao do tecido

de granulao

O colgeno torna-se denso

Os fibroblastos deixam de produzir fatores de crescimento

Remodelao vascular

Organizao e Reparo: formao da

cicatriz

A matriz extracelular importante nos processos reparativos...

A matriz extracelular pode ser compreendida como um complexo macromolecular dinmico (remodelao constante) que se organiza como uma rede entre as clulas. Sequestra gua e minerais, armazena fatores de crescimento e, consequentemente, regula a proliferao celular, o movimento e a diferenciao das clulas existentes dentro dela. Apresenta-se sob duas formas bsicas: matriz intersticial e membranas basais. A matriz intersticial constituda de fibras: colgenas e elsticas; glicoprotenas; As membranas basais dos epitlios e dos vasos so constitudas por colgeno no fibrilar e laminina; ( captulo 3 do Robbins)

Como regra, se a matriz intersticial for danificada num processo inflamatrio a regenerao tecidual (dependente das clulas) ser afetada e a reparao ocorrer pela formao de CICATRIZ.
Esta regra importantssima: sem suporte as clulas do parnquima podem proliferar porm a organizao tecidual estar comprometida , lembrem-se da cirrose!

A regenerao, reparao com formao de cicatriz e, subseqentemente, a remodelao da cicatriz so etapas da chamada Cura das Feridas, captulo da Medicina de grande interesse em diversas especialidades.
A pele , obviamente, o tecido no qual o processo reparativo e a cura das feridas tem grande importncia.

Cura das feridas cutneas

Ocorre segundo dois mecanismos bsicos: cicatrizao por PRIMEIRA INTENO ou cicatrizao por SEGUNDA INTENO.

Cicatrizao por PRIMEIRA inteno

Ocorre quando as bordas da ferida, limpas, so aproximadas e suturadas (feridas cirrgicas); D-se por etapas sucessivas e ao final do primeiro ms a cicatriz contm conjuntivo destitudo de infiltrado inflamatrio e com epiderme intacta. A fora elstica aumenta durante os meses seguintes.

Dia 1:
A reparao cutnea inicia-se SEMPRE com a formao do cogulo com o intuito de obliterar o defeito. Nos dias subseqentes, ele servir como molde para a regenerao das pores perdidas. Os neutrfilos aparecem nas margens da inciso e h uma resposta inflamatria aguda em cada lado da inciso, levando a edema, rubor e dor no local da ferida. As clulas epiteliais das margens da ferida sofrem mitoses e comeam a migrar atravs da ferida.

Etapas da cicatrizao de feridas por 1 inteno

1as vinte quatro horas: crosta

neutrfilos cogulo

Cotran et al (Robbins Patologia)

Dia 2:

Os macrfagos comeam a infiltrar a inciso e a destruir a fibrina. A continuidade da superfcie restabelecida na forma de camada superficial delgada.

Dia 3:

O tecido de granulao comea a invadir o espao tecidual. A continuidade da superfcie epitelial reforada pelo espessamento da camada epitelial.

Dia 5:
O espao da inciso preenchido com tecido de granulao vascular: ocorre deposio progressiva de colgeno. A superfcie epitelial atinge sua espessura normal. A resposta inflamatria aguda nas margens da ferida comea a ceder, com reduo do edema e do rubor nos tecidos afetados.

Repitelizao e formao de tecido de granulao 3- 7 dias:

Mitoses Tecido de granulao Macrfagos Fibroblastos Capilares neoformados

Cotran et al (Robbins Patologia)

Dia 7:

As suturas so comumente removidas das feridas cutneas e a ferida apresenta aproximadamente 10% da resistncia tensional da pele normal.

Dia 10:
H proliferao de fibroblastos e deposio de colgeno no tecido de granulao na rea da inciso, garantindo maior resistncia tensional da pele normal.

Dia 15:
A deposio de colgeno segue a linha tensional do tecido. O tecido de granulao perde alguma vascularidade, mas ainda apresenta-se mais rosado do que os tecidos adjacentes.

Dia 30:

A ferida agora possui 50% da resistncia tensional da pele normal.

3 ms:
A cicatriz atinge um mximo de 80% da resistncia tensional da pele da rea e seu aspecto discretamente mais vascular do que a pele adjacente. Vrios meses ainda decorrem antes da resoluo total da cicatriz.

Cicatrizao e remodelao semanas:

Cicatriz fibrosa

Cotran et al (Robbins Patologia)

Cicatrizao por primeira inteno

Cicatrizao por SEGUNDA inteno

Ocorre quando h perda tecidual. O processo de cicatrizao mais complexo e o defeito tecidual deve ser preenchido. Resulta em maior deposio de fibrina com presena de restos necrticos e resposta inflamatria intensa. O tecido de granulao abundante.

As etapas da cicatrizao cutnea por segunda inteno so as mesmas que ocorrem na primeira inteno, apenas so mais demoradas e com tecido de granulao mais abundante.
Na cicatrizao por segunda inteno um fenmeno relevante a contrao da ferida e a cicatriz resultante menor em superfcie do que rea inicialmente lesada.

Etapas na cicatrizao de feridas por 2 inteno 1as vinte e quatro horas:

Neutrfilos e fibrina

Cotran et al (Robbins Patologia)

Repitelizao e formao de tecido de granulao 3 a 7 dias:

Proliferao vascular Repitelizao a partir das bordas

Cotran et al (Robbins Patologia)

A cicatriz resultante menor do que a ferida original.

Semanas:

Contrao da ferida

Cotran et al (Robbins Patologia)

TEMPO DE CURA DAS FERIDAS CUTNEAS

definido como o espao de tempo que determinada ferida requer para que 90% da superfcie sofra repitelizao (Demling & DeSanti, 1999) Estudos mostram que feridas que no fecham em 10 dias tm grande chance de transformar-se em lceras (Deitch et al, 1983).

O estudo das feridas cutneas tem avanado muito nas ltimas dcadas e a abordagem dependente da extenso, profundidade e localizao das leses. Tais estudos tm sido feitos, tradicionalmente, nas queimaduras.

Profundidade das queimaduras:

Espessura parcial:1 grau

epiderme derme

Tecido subcutneo
Necrose focal da epiderme; Derme superior e apndices cutneos so poupados
Stevens & Lowe (Patologia)

Profundidade das queimaduras:

Espessura parcial: 2 grau

Glndulas sudorparas

Anexos pilosebceos

Necrose se estende at a derme superior: derme profunda e apndices cutneos so poupados

Stevens & Lowe (Patologia)

Profundidade das queimaduras:

Espessura total: 3 grau

Stevens & Lowe (Patologia)

Necrose se estende at a derme profunda: subcutneo pode estar lesado; h destruio dos apndices cutneos

Logo aps feridas cutneas com perda de substncia o enfoque clnico visa...
Cuidados imediatos:
Manter a umidade local; Evitar infeces.

Cuidados a mdio prazo:

Propiciar cicatrizao adequada evitando formao de escaras, deficincia ou excesso de tecido de granulao; Evitar a retrao.

Fatores sistmicos e locais queque influenciam das sistmicos e locais influenciam a cura a cura Fatores das feridas: feridas:
1-nutrio: a deficincia de protenas e de vitamina C inibem a sntese do colgeno e tornam a cicatrizao lenta; 2-estados metablicos: a diabetes retarda a cicatrizao; 3-suprimento sangneo: as insuficincias vasculares, arteriais e venosas podem retardar ou mesmo impedir a cicatrizao de feridas;

4-estado hormonal: os glicocorticides inibem a sntese de colgeno e so antiinflamatrios; 5-infeces: talvez a causa mais importante de atraso de cicatrizao; 6-fatores mecnicos: os movimentos precoces e a tenso exercida sobre uma ferida podem provocar no s o retardo da cicatrizao como novas leses.

7-corpos estranhos: seja fragmentos sseos, material necrtico, fragmentos de vidro e fios de sutura so fatores contrrios a uma adequada cicatrizao; 8-local e tamanho da ferida: determinados locais como a face e o couro cabeludo so de rpida cicatrizao. Outros como os tornozelos e ps so de difcil cicatrizao.

Complicaes durante a cura das feridas:

Formao deficiente de cicatriz; Excesso de componentes de reparo; Formao de contraturas.

Formao Formaode cicatriz: deficiente deficiente

da cicatriz:

Formao inadequada do tecido de granulao. Perda da organizao tecidual dos componentes da cicatriz durante o perodo de reparo. Resultando em deiscncias das feridas e lceras.

Formao excessiva de componentes de Formao excessiva de componentes de reparo: reparo:

Formao de QUELIDES . Formao excessiva de tecido granulao. Proliferaes descontroladas de fibroblastos: fibromatoses proliferativas.

Formao de Contraturas: Formao de contraturas:

Na pele os locais mais propensos a desenvolver contraturas so as mos, plantas dos ps, pescoo e regio anterior do trax. So complicaes relativamente comuns aps queimaduras.

Estudo: Robbins: Patologia Bsica (8 edio) ou Bases Patolgicas das Doenas (7 edio)
Captulos 2 (inflamao aguda e crnica) Captulos 3 (reparao tecidual:regenerao, cicatrizao e fibrose) A SUSTENTAO GUIA O ESTUDO PORM NO SUBSTITUI A LEITURA DOS TEMAS.

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Disciplina de Patologia-

Maria Lourdes Peris Barbo