REGISTROS DE ENFERMAGEM

Irina Cavalcante

REGISTROS DE ENFERMAGEM
Efetuados ela equipe e enfermagem (enfermeiro, tcnico, auxiliar de enfermagem) tm como finalidade essencial oferecer informaes sobre a assistncia prestada, assegurar a comunicao entre os membros da equipe de sade e garantir a continuidade das informaes nas 24 horas, condio indispensvel para um compreenso do paciente de um modo global. A Anotao de Enfermagem e a Evoluo de Enfermagem compem este registro.

O que voc entende sobre evoluo e anotao de Enfermagem?

EVOLUO
A evoluo de Enfermagem uma avaliao contnua das condies do paciente, desde a sua internao sua alta hospitalar, verificando os resultados positivos ou negativos da assistncia prestada.

EVOLUO
por meio da evoluo diria do paciente que o Enfermeiro pode acrescentar diagnsticos de enfermagem ou exclu- los e elaborar novas prescries de enfermagem ou modificar as j existentes em benefcio do paciente.

EVOLUO
A evoluo de enfermagem uma atividade exclusiva do Enfermeiro.

ANOTAO
A anotao de enfermagem refere-se ao registro das ocorrncias relacionadas ao cliente, onde os profissionais de enfermagem devem registrar os resultados de suas observaes e de todo o tratamento ministrado.

ANOTAO
O pronturio, contendo as anotaes de enfermagem adequadas, constitui um valioso documento para o paciente, para os profissionais de sade e para a Instituio.

ANOTAO
O pronturio atua como meio de comunicao entre a equipe multiprofissional, contribuindo para o ensino e pesquisa e ainda servindo como instrumento de defesa legal.

TIPOS DE ANOTAES
Grficas:
Facilita a visualizao dos parmetros paciente: Ex.: mapa de controle dos sinais vitais (pulso,temperatura, respirao, presso arterial) e balano hdrico.

Descritivas:
Registro de forma narrativa daquilo que foi realizado durante a assistncia prestada ao paciente.

RECOMENDAES
O registro deve ser claro, objetivo e preciso; com letras legveis e sem rasuras; Ser realizado em impresso apropriado, com data e hora; Dever constar a identificao do profissional com nome, COREN e carimbo; No registrar ou assinar aes de enfermagem que no executou;

RECOMENDAES
O registro deve ser claro, objetivo, preciso; com letras legveis e sem rasuras. Ser realizado em impresso apropriado, com data e hora; Dever constar a identificao do profissional com carimbo, COREN e assinatura. No registrar ou assinar aes de enfermagem que no executou;

RECOMENDAES
No permitir que outros profissionais registrem e assinem aes que voc executou; As anotaes devem ser feitas de maneira a conter informaes para toda a equipe de sade; Deve ser realizada a tempo e corretamente, trazendo a identificao do profissional; Utilizar a caligrafia e ortografia corretas;

RECOMENDAES
Utilizar caneta esferogrfica com a cor estipulada pela instituio; Utilizar apenas abreviaturas padronizadas e convencionadas; No rasurar o impresso devido ao seu valor legal, em caso de erros utilizar a palavra digo e depois prosseguir com a anotao; No deixar espaos em branco nem pular linhas, o texto corrido apenas com pontos de continuao.

O QUE CONTM EM UMA ANOTAO?

AES DE ENFERMAGEM
Todos os cuidados prestados, inclusive os procedimentos de rotina; Respostas do paciente s aes de enfermagem realizadas; Intercorrncias e providncias tomadas; Preparo pr operatrio; Preparo do corpo, em casos de bito; Medidas de segurana: colocao de grades, restries mecnicas, identificao de alergias, entre outros.

MANIFESTAES FSICAS
Sinais e sintomas; Nvel de conscincia, de acordo com as respostas do paciente e aos estmulos sensoriais; Integridade cutnea mucosa; Condies de drenos, sondas, cateteres, curativos, entre outros.

FUNES FISIOLGICAS
Aceitao da alimentao e de lquidos; Eliminaes; Sono e repouso; Oxigenao: baseando-se na colorao da pele, padro respiratrio e dados da saturao do oxmetro; Condies de locomoo e uso de artefatos.

ASPECTOS PSICOSSOCIAIS
Condies emocionais; Visitas e respostas s situaes ocorridas no momento das visitas.

MOVIMENTAO DO PACIENTE, INTERNA OU EXTERNAMENTE INSTITUIO

Transferncia interna ou alta hospitalar: horrio de chegada ou sada da unidade na admisso, presena de acompanhantes, condies de locomoo, condies fsicas e emocionais, cuidados prestados;

Encaminhamento para exames e\ou procedimentos: local de destino, objetivo, horrios de sada e de retorno, condies de locomoo, condies fsicas e emocionais, nome do responsvel pelo encaminhamento.

EXEMPLO
03 / 10 / 2011 - 07:00 - Paciente idoso, 72 anos, com SD: DPOC, encontra-se restrito ao leito, calmo, lcido, orientado, ativo, responsivo as solicitaes verbais, anictrico, descorado, emagrecido, dispnico, afebril. Ao exame fsico couro cabeludo ntegro; pupilas isocricas, esclerticas anictricas; mucosas normocrmicas, cavidade nasal sem alteraes; cavidade oral apresentando sujidade e halitose; pescoo com ausncia de gnglios; trax apresentando expansibilidade prejudicada em forma de barril; abdome escavado e flcido; genitlia e regio anal sem alteraes; MMSSII sem alteraes; extremidades aquecidas e perfundidas; pele desidratada, porm ntegra. Em uso de fralda, cateter tipo culos fluindo 3l de O2, cateter teflonado n 22 em MSD sem sinais flogsticos, porm aguarda troca. Refere diurese e dejees presentes, sem alteraes. Insnia e boa aceitao da dieta; No momento no refere queixas lgicas. SSVV: TA: 120x80mmHg, T: 36C; P: 82 bpm; R: 16 inc|min.

 08:30 Realizado banho no leito, apresentando pele desidratada, porm ntegra. Realizada massagem de conforto e mudana de decbito para lateral direita. Cuidado com a grade da cama. Apresentou halitose e leso em cavidade oral. Realizada higiene oral e aplicado Oncilon Orobase de acordo com a prescrio mdica. ----------------------------------------------------------ASS, carimbo. 09:30 Apresentou diurese com odor caractersco e sem alteraes fisiolgicas. Realizada troca de fralda e mudana de decbito para lateral esquerda. Pele desidratada, porm ntegra.-------------------- ASS, carimbo. 10:00 Administrada NBZ conforme prescrio mdica. Paciente segue sem alteraes e queixas lgicas.--------------------------------------------------------------- ASS, carimbo.

 10:20 Realizada troca do cateter teflonado. Puno venosa realizada em dorso da mo esquerda, utilizado jelco nmero 22. Fluindo soroterapia, conforme prescrio mdica. -------------------------------ASS, carimbo. 12:00 Oferecida dieta com boa aceitao. Segue sem queixas lgicas. -----------------------------------ASS, carimbo. 12:50 Refere melhora da dispnia, permanece restrito ao leito e sem queixas lgicas. Aferido SSVV: TA: 120x80mmHg, T: 37C; P: 84 bpm; R: 18 inc|min. Segue aos cuidados da equipe de enfermagem.------ ASS, carimbo.

EM RESUMO
Os Registros de Enfermagem so itens fundamentais para a comprovao da aplicao de uma assistncia baseada em princpios tcnicos cientficos, sem os quais a enfermagem deixaria de ser uma cincia, passando ao simples cuidar prestado sem qualquer direcionamento, gerando resultados imprevistos e, possivelmente, nocivos ao paciente.

EM RESUMO
Na busca da melhoria da qualidade da Assistncia de Enfermagem, buscamos constantemente proporcionar apoio ao profissional, visando ao aprimoramento na aplicao dessa cincia, o que inclui os esclarecimentos diante de fatores que podem gerar entendimentos inadequados.

EM RESUMO
Ao tratar do assunto Registros de Enfermagem, destacamos que uma das principais interpretaes distorcidas aplica-se diferena entre Anotao de Enfermagem e Evoluo de Enfermagem. Diante disso, apresentamos resumidamente, as principais diferenas entre esses registros .

Obrigada!