Valoración del Estado Nutricional

Desnutrición Hospitalaria Dra. Mercedes Ferrer Gómez

Unidad de Nutrición. Sección
Endocrinología y Nutrición.
H. U. Virgen Arrixaca. Murcia
 Concepto de Desnutrición
• Trastorno de la
composición corporal,
resultado de un
consumo inadecuado
de uno o más
nutrientes esenciales,
que interfiere en la
respuesta normal de
huésped frente a su
enfermedad y su
tratamiento.
 Introducción

• La desnutrición es la causa de muerte más

frecuente en el mundo.
• En países desarrollados afecta especialmente a
los sujetos hospitalizados: Desnutrición
Hospitalaria.
• Diversos estudios la ponen de manifiesto en los
últimos 25 años.
• Afecta al 30-55% de pacientes hospitalizados.
Desnutrición en HUVA

70,00% 67,80%
38%
60,00%
50,00% 62%
40,00% 32,20%
30,00%
20,00%
10,00%
S. Médicos
0,00% S. Quirúrgicos
Desnutrición No
desnutrición

Prevalencia desnutrición en Prevalencia desnutrición en

HUVA (2003) HUVA por Áreas (2003)
 Causas de la Desnutrición Hospitalaria

• Un 25% de los pacientes ingresan ya desnutridos

por su patología de base (anorexia o dificultad
alimentación + aumento requerimientos).
• Deficiencias en dietética y hostelería
hospitalarias.
• Procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos
agresivos.
• Desconocimiento del problema
por parte del personal sanitario.
• Falta de Unidades de Nutrición
y de la figura de Dietista.
 Consecuencias
Pérdida de masa muscular
Pérdida severa de peso
Retraso en la cicatrización de las heridas
Deterioro de los mecanismos de inmunidad
Fallo multi-orgánico

Mayor morbi-mortalidad
Aumento de la estancia media
Incremento de los costes
 Valoración Nutricional

• Screening.
• Valoración del estado nutricional.
Valoración
Estado
Nutricional
 Valoración del estado nutricional

Ingesta / Requerimientos

Objetivos: Detectar cambios estructurales y funcionales.

Orientación etiológica
 VEN

• Anamnesis:
– Encuesta dietética.
• Exploración física:
– Valoración de parámetros antropométricos.
– Bioimpedanciometría.
• Determinación de parámetros bioquímicos e
inmunológicos.
 Anamnesis
Historia Alimentaria: Riesgo de malnutrición.
Métodos para evaluar ingesta:
- Recordatorio de 24 horas.
- Frecuencia de consumo:
- Cualitativa: semanal, quincenal, mensual.
- Frecuencia de consumo semicuantitativa.

Historia Ponderal: Magnitud y tiempo

de evolución de los
cambios.
Historia Médica: Antecedentes médicos,
enfermedad de base.
 Exploración Física
• Exploración física general.
• Datos específicos de malnutrición:

Queilitis
Coiloniquia (déficit vit B)
(déficit hierro) Acrodermatitis
(déficit de Zinc)

Mancha de Bitot
(déficit vit A) Gingivitis Púrpura
(déficit vit C) (déficit vit C)
 Evaluación Antropométrica

Masa Grasa

15% hombre
27% mujer

Peso
corporal Masa muscular
Vísceras
Masa libre Masa ósea
de grasa
Proteínas
circulantes
Fluidos
corporales
 Exploración Física

• Parámetros antropométricos:
– Peso/Talla.
– Pliegues cutáneos.
– Circunferencia del brazo (CB).
• Índices antropométricos:
– IMC, %peso habitual, %peso ideal,
%peso perdido.
– Área muscular del brazo.
– Porcentaje de grasa corporal.
– Masa magra corporal.
 Talla

• Estimación de la talla a partir de la

distancia talón-rodilla (Chumlea):

Edad (años)
Mujeres
19-59 (TR x 1.86) - (edad x 0.05) + 70.25
60-80 (TR x 1.83) - (edad x 0.24)+ 84.88
Hombres
19-59 (TR x 1.88) + 71.85
60-80 (TR x 2.02) - (edad x 0.04) + 64.19
 Peso
• Requiere balanza correctamente
calibrada, grúa o sillón-báscula.
• Fórmulas aproximativas:

Mujeres (CB x 0.98) + (CP x 1.27) + (PT x 0.4) + (TR x 0.87) – 62.35
(CB x 1.63) + (CP x 1.43) - 37.46

Hombre (CB x 1.37) + (CP x 0.98) + (PT x 0.37) + (TR x 1.16) –

s 81.69
(CB x 2.31) + (CP x 1.5) – 50.1

CB: Circunferencia braquial, CP: Circunferencia pierna, PT: Pliegue

tricipital, TR: Medida talón rodilla.
 Indice de Masa Corporal (IMC)
IMC = Peso (kg)
Talla (m2)

• Se correlaciona con %
MG corporal y el riesgo IMC Grado de obesidad
cardiovascular. <18.5 Peso insuficiente

• No requiere uso de patrón 18.5-24.9 Normopeso

de referencia en adultos, 25-26.9 Sobrepeso grado I

pero si en niños. 27-29.9 Sobrepeso grado II
• Perdidas > 10%  en 6
30-34.9 Obesidad de tipo I
meses predicen
desnutrición (S: 21%, E: 35-39.9 Obesidad de tipo II
95%).Screening of Nutritional Status in 40-49.9 Obesidad de tipo III (mórbida)
the Netherlands. Clinical Nutrition (2003);
22(2): 147-52. >50 Obesidad de tipo IV (extrema)
 Pérdida de Peso
• Porcentaje del peso habitual: (peso actual/peso
habitual) x 100.
D. Leve 90-95%
D. Moderada 80-89%
D. Severa <80%

• Porcentaje de pérdida de peso: [(peso habitual- Peso

actual)/peso habitual] x 100
 
D. Leve > 5% en 3 m.
D. Moderada > 5% en 2 m.
D. Severa > 5% en 1 m.
 Circunferencia Braquial

• Correlacionado con la cantidad de proteína muscular del

organismo.

• Se mide a nivel del punto medio del brazo.

• Sirve para calcular la Circunferencia
Muscular del Brazo (CMB):

CMB = CB (cm) - [ PTC (mm) x 0.314]

• Inconvenientes:
– Sobrevalora un 25% (TAC)
– ↑ variabilidad (4.7% según observador):
Se exigen cabios mínimos de 2.68 cm.
– Afectado por hidratación, tono muscular
o edad.
 Pliegues Cutáneos
Deplección < 60% del P50
• Correlacionados con severa
la masa grasa. Deplección 60-90% del P50
• PTC, PSE, PBC y moderada
PSI. Deplección > 90% del P50
Leve
• Suele emplearse el
tricipital: parte
posterior de brazo no
dominante, en el
punto medio entre
acromion y olécranon.
 Pliegues Cutáneos
• Grasa Corporal Total:
- GCT (Fórmula de Lohman) = 0.135 x peso (kg) +
0.373 x PTC (mm) + 0.389 x PSE – 0.967
- Durning y Womersley: suma de PCT, PSE, PBC y
PSI.

• Inconvenientes:
– Relación grasa subcutánea/grasa total no constante.
– Compresibilidad no constante.
– Variaciones de hasta el 22%.
– Edema falsea resultados.
 Bioimpedanciometría

• Técnica fácil, no invasiva y

barata.
• Permite calcular los
diferentes compartimentos
corporales.
• Sólo fiable en caso de:
– IMC 16-34 Kg/m2
– Sujetos son anomalías de
hidratación.
• Los resultados deben
interpretarse con cautela.
 Parámetros Bioquímicos
• Proteínas Plasmáticas (síntesis hepática):

Albúmina plasmática: VN = > 3,5 mg/dl

V½ = 18 - 20 días

Es la más utilizado y de gran valor

pronóstico (se correlaciona con
morbimortalidad).

Limitaciones:

 Variación por alteraciones no nutricionales: insuficiencia hepática

y cuadros sépticos (frena síntesis y ↑ permeabilidad vascular),
reactante de fase aguda negativo.
 Vida media larga y extenso pool corporal: no valora cambios
agudos.
 Parámetros Bioquímicos

• Proteínas Plasmáticas (síntesis hepática):

Prealbúmina: VN = 20-40 mg/dl

V½ = 2-3 días

Precursora de la albúmina.
Mejor marcador de cambios
nutricionales agudos.

Limitaciones:

 Se afecta por las mismas variables que la albúmina.

 Se elimina vía renal (aumenta en IR)
 Parámetros Bioquímicos
• Proteínas Plasmáticas (síntesis hepática):

Transferrina plasmática: VN = > 180 mg/dl

V½ = 12 días
β-Globulina transportadora de hierro en
plasma.
Por su menor vida media y su pequeño
pool plasmático refleja mejor cambios agudos.

Limitaciones:

 Aumenta en caso de déficit de hierro, en el embarazo y por los

estrógenos.
 Disminuida en hepatopatías, Sd. Nefrótico o infecciones.
 Parámetros Bioquímicos

• Proteínas Plasmáticas (síntesis hepática):

Proteína transportadora del retinol: VN = 37 mg/dl

V½ = 12 horas

Buen marcador de cambios agudos.

Limitaciones:

 Se afecta por las mismas variables

que la albúmina.
 Parámetros Bioquímicos

• Índice Creatinina/altura (ICA):

– Guarda relación con la masa muscular.

– Es necesario comparar la excreción urinaria de creatinina con
valores de referencia según edad, altura y sexo.

• ICA = (Excreción actual de Cr. en 24 h/Excreción esperada) x 100.

• Limitaciones:
– Recoger orina de 24 h durante 3 días.
– Enf. Renal/hepática. D. Leve >80%
– Dietas ricas en proteínas.
D. Moderada 60-80%
– Edad avanzada.
– Variaciones interindividuo. D. Grave <60%
 Parámetros Bioquímicos

Balance Nitrogenado:

BN = Proteínas ingeridas (g)/6.25 – N ureico en orina + 4

N ureico en O = Urea(g/l) x 0.56 x Vol orina 24 horas (l).
- Gold standard de status proteico
- (-) catabolismo, (+) anabolismo
- Limitaciones: variación, difíciles de calcular.

Excreción urinaria de metabolitos musculares:

creatinina, 3- metil-histidina e hidroxiprolina: engorrosas.
 Parámetros Bioquímicos

• Balance Nitrogenado:

BN = Proteínas ingeridas (g)/6.25 – N ureico en orina + 4

N ureico en O = Urea(g/l) x 0.56 x Vol O 24 horas (l).

- Gold standard de status proteico

- (-) catabolismo, (+) anabolismo
- Limitaciones: variación, difícil de calcular.

• Excreción urinaria de metabolitos

musculares:creatinina, 3- metil-histidina
e hidroxiprolina (engorrosas).
 Parámetros Bioquímicos

• Colesterolemia:
Perfil lipídico (Colesterol total,
C-LDL, C-HDL, Triglicéridos).

• Evaluación de déficit de micronutrientes:

Medición de niveles plasmáticos de
vitaminas y minerales: vit B12, fólico, Fe,
Ca, Mg, Cu, Zn, Se, vit A, vit D, etc.
 Pruebas Inmunológicas

• Pruebas de inmunidad celular: Inoculación

intradérmica de antígenos conocidos (PPD,
estreptoquinasa y otros).
– Respuesta normal: induración > 5mm diámetro
24-48 h.)
– Limitaciones: Alt. metabólicas, infecciosas,
neoplásicas y drogas
• Recuento de linfocitos: Inmunidad celular
(< 1500 / mm3 = depresión inmune).
• Recuento de linfocitos T (CD4/CD8)
• Niveles de Ig A, Ig G e Ig M.
 Índices Pronósticos
• Miden riesgo de complicaciones por desnutrición
en postoperatorio.
• Permiten establecer necesidad de soporte
nutricional preoperatorio.

IPN = 158 – 16.6ALB (g/dl) – IRN = 15.19 x ALB (g/dl) + 41.7

0.78PTC (mm) – 0.2TFN (mg/dl) – x (peso actual/peso habitual)
5.8SC*
* 0=anergia, 1=induración<5mm, >100 BEN
2=normal 97.5-100 D. leve
<40% Riesgo bajo 83.5-97.5 D. moderada
40-50% Riesgo mod <83.5 D. severa
>50% Riesgo alto
Screening
Nutricional
 Métodos de Screening
• Consejo de Europa: Resolución ResAP(2003) sobre
alimentación y asistencia nutricional en los hospitales:
– La valoración del riesgo nutricional debe tener en cuenta el estado nutricional y
la severidad de la enfermedad.
– El sistema de filtro de riesgo nutricional debe estar basado en la evidencia, en
orden a identificar los pacientes que pueden beneficiarse del soporte nutricional.
– El método de filtro de riesgo nutricional debe ser fácil de usar y sencillo de
entender
– Deben ser tenidas en consideración la influencia de la edad, crecimiento y sexo
para la determinación del riesgo nutricional.
– Un sistema de revisión del riesgo nutricional debe ser obligatorio para todos los
pacientes, con independencia de su riesgo nutricional inicial.
– Debe de procurarse desarrollar y validar procedimientos de filtro sencillos, para
utilizar en hospitales y Atención Primaria.
– La identificación /detección de un paciente en riesgo nutricional debe ir seguida
de una verdadera evaluación del estado nutricional, un plan de tratamiento
pautas dietéticas, monitorización de ingesta alimenticia y peso corporal y ajuste
del plan de tratamiento.
– Deben desarrollarse protocolos estándar para la valoración y monitorización del
riesgo y estado nutricional, con objeto de desarrollarlos a nivel nacional y
europeo.
 Métodos de Screening

• Múltiples sistemas desarrollados.

• Basados en diferentes parámetros: analíticos,
datos antropométricos, anamnesis, etc.
• Los más empleados: VSG y MNA.
• Limitaciones:
– Requieren intervención directa del examinador.
– No se pueden aplicar a todos los pacientes
hospitalizados y mucho menos de forma periódica
durante el ingreso.
 Métodos de Screening

• Mini Nutritional Assessment (MNA):

– Utilizado en población geriátrica.
– Valora parámetros antropométricos, globales, hábitos
dietéticos y percepción de salud.
– Analiza 18 items con un máximo de 30 ptos:

Desnutrición < 17
Riesgo desnutric. 17-23.5
No desnutric. >23.5

– Existe una forma abreviada con 6 items (<11 ptos

obliga a hacer el MNA completo)
 Métodos de Screening

• Valoración Global Subjetiva (VGS):

– Valora los siguientes items:
• Perdida de peso en los últimos 6 meses y en las
últimas 2 semanas.
• Cambios en la ingesta
• Síntomas GI en las últimas 2 semanas.
• Exploración física subjetiva: grasa, músculo,
edemas, ascitis.

A Bien nutrido
B Moderadamente desnutrido
C Severamente desnutrido
 Métodos de Screening

• Nutrition Screening Iniciative (NSI)

“DETERMINE” su salud nutricional

– Utilizada en A. Primaria para ancianos.

– Formado por 10 preguntas sobre íngesta, capacidad
funcional y pérdida de peso reciente.
– Puntuación máxima 21 ptos: > 6 sospecha de
malnutrición.
 Método de Screening Ideal

• Debe detectar pacientes desnutridos o con

riesgo de desnutrición de forma precoz.
• Debe permitir un filtrado permanente del mayor
número posible de pacientes hospitalizados.
• El filtrado debe hacerse de forma automática.
• Debe permitir el seguimiento de
los pacientes a lo largo del ingreso.
 Sistema CONUT

• Desarrollado por Dr. I. Ulíbarri, Jefe de la

Unidad de Nutrición del H.U. Princesa. Madrid.
• HUVA es el segundo hospital en el que se ha
puesto en marcha.
• Screening informatizado y aplicable por tanto a
gran parte de la población hospitalizada de
forma diaria.
 CONUT

• Aplicación informática que recopila a diario, a

través de la red interna, datos de todos los
pacientes ingresados:
– Datos de filiación: NH, nombre, apellidos, edad, sexo,
etc.
– Datos sobre el episodio: diagnóstico al ingreso,
servicio, cama, fecha ingreso, etc.
– Datos analíticos: albúmina, colesterol total y linfocitos
totales.
 CONUT
Tabla V
Puntuación de desnutrición y
evaluación del riesgo nutricional
(CONUT- Adultos)

Valores CONUT

Normal Leve Moderada Grave

Albúmina
≥ 3,50 3,00 –3.49 2.50-2.99 < 2.50
(0) (2) (4) (6)

Colesterol ≥ 180 140-179 100-139 < 100

(0) (1) (2) (3)

Linfocitos
≥ 1600 1200-1599 800-1199 < 800
(0) (1) (2) (3)

Sin DN DN Leve DN Moderada DN Severa

Desnutrición
Puntuación
0 -1 2-4 5-8 9 - 12

Riesgo BAJO Moderado Alto riesgo

 CONUT

• El programa asigna de forma automática una

puntuación a cada paciente (Dn) que varía entre
12 (desnutrición grave) y 0 (ausencia de
desnutrición).
• En una segunda fase, el personal entrenado,
realiza una valoración del “riesgo nutricional”
partiendo del grado de desnutrición obtenido ese
día. Para ello se atendiende a datos como edad,
sexo, diagnóstico, evolución analítica o estancia
hospitalaria.
 CONUT

• H. Virgen Arrixaca:
– 944 camas.
– Media de 110 pacientes a valorar
diariamente.
– Media de 37 pacientes con desnutrición
severa y 40 con desnutrición moderada.
– Sólo detectamos aquellos
pacientes a los que se solicita
analítica con los parámetros
descritos.
 CONUT

• Tras la selección de los pacientes debería

realizarse la evaluación personalizada de cada
uno de ellos y la intervención nutricional
correspondiente.
• En nuestra Unidad de Nutrición no disponemos
de personal suficiente para la elevada demanda
asistencial que esto supone:
• 1 médico en planta.
• 1 enfermero.
• 1 dietista.