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Seminario de integracin clnica

EXAMEN GENARAL DE ORINA GUIA CLINICA PRACTICA: DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA IVU DURANTE EL EMBARAZO (PRIMER NIVEL DE ATENCION 2008) INFECCION URINARIA DURANTE EL EMBARAZO, DIGANOSTICO Y TERAPEUTICA.

EQUIPO 1 GRUPO D

Bautista Zavala Nadia Guzmn Izaguirre Hctor Armando Parga Sistos Uriel Ivan

Examen General de Orina


Mtodo de obtencin
Primera orina de la maana Aseo de la regin genital Chorro medio de la miccin Entrega y procesamiento en la primera hora.

Que incluye?
EXAMEN MICROSCOPICO

EXAMEN MACROSCOPICO

Examen macroscpico

A) Color y aspecto La orina normal tiene color amarillo. La intensidad es inversamente proporcional a la concentracin de solutos. La orina muy diluida es muy plida y si est concentrada adquiere un color amarillo intenso, debido a la mayor concentracin de pigmentos excretados por el rin, como la riboflavina.

El color de la orina vara en numerosas situaciones fisiolgicas y patolgicas:

B) Densidad especfica
Densidad: La densidad urinaria indica la capacidad de concentracin / dilucin del rin. En los adultos sanos vara entre 1,003 y 1,0350g/ml. En situaciones de deshidratacin extrema puede alcanzar 1,040 g/ml.

C) Pruebas qumicas: tiras reactivas

1.- pH: normal : 6

Disminuye en situaciones de acidosis fisiolgica (ayuno) y patolgica (salvo en las acidosis tubulares), as como si se sigue una dieta rica en protenas o si hay deshidratacin o proliferacin en la orina de bacterias productoras de cido.

Aumenta despus de las comidas, en situaciones de alcalosis y en IVU los grmenes que degradan la urea, como Proteus (olor amoniacal).

2.- Protenas
En condiciones normales el contenido en protenas de la orina no rebasa los 150 mg/24 horas en el adulto. La albmina no debe superar los 30 mg/24horas (20 mg/minuto).

Proteinuria ortosttica y proteinuria inducida por ejercicio: son formas benignas, propias de personas jvenes, de escasa cuanta y transitorias, pero deben tenerse en cuenta para no sospechar sin fundamento una nefropata orgnica.

3.- glucosa La presencia de glucosa en orina es siempre anormal. Las tiras reactivas son muy especficas. La glucosuria se debe casi siempre a hiperglucemia, ya que el umbral de reabsorcin tubular de glucosa se sita entre 180 y 200 mg/dl de glucemia

. La hiperglucemia indica un mal control de la diabetes mellitus o un estado transitorio de resistencia a la insulina, como puede ser el inducido por un ictus cerebral, un infarto de miocardio o diversas endocrinopatas con hiperproduccin de hormonas contrainsulares.

4.- Cuerpos cetnicos:

Derivan del metabolismo lipdico y son tres: cido acetoactico, acetona y cido 3-hidroxibutrico.
La cetonuria (presencia de cuerpos cetnicos en orina).

En la deficiencia insulnica se produce un incremento del metabolismo de los cidos grasos, con formacin final de cuerpos cetnicos que se eliminan por la orina. La cetonuria en un diabtico indica un control metablico muy deficiente y es anuncio de una grave complicacin, el coma cetoacidtico.

5.- Urobilingeno
Urobilingeno es su principal producto de degradacin de la bilirrubina por las bacterias de la flora intestinal. Una pequea parte del urobilingeno se reabsorbe y es eliminado por la orina en forma de urobilina. La excrecin mxima de urobilina por orina es de 5 mg/24 horas en el adulto sano.

6.- Hemoglobina La tira reactiva para hemoglobina es inespecfica para eritrocitos y solo debe usarse en la deteccin de hematuria, con anlisis microscpico del sedimento urinario como confirmacin. La hemoglobina libre o mioglobina en la orina puede dar una lectura +, el acido ascrbico puede inhibir la reaccin de la tira reactiva y dar un falso negativo.

7.-bacterias y leucocitos: Las tiras reactivas para determinar el numero de bacterias o leucocitos como predictores de bacteriuria son tan precisas como el anlisis del sedimento urinario. Bacterias (nitrito) es positiva sugiere la presencia de 100 000 microorganismos por ml. Leucocitos (esterasa leucocitaria) es una indicacin de piuria, pero no indica bacteriuria.

Examen microscpico

Eritrocitos Leucocitos Clulas epiteliales Cilindros Cristales Bacterias

a) Hemates: Menos de 5 por campo.

b) Leucocitos: mximo de 5 a 10 leucocitos por campo,

que representan de 50 a 100 clulas/mm3. Por encima


de este lmite se considera que existe piuria, que sugiere, aunque no de forma categrica, la presencia de infeccin.

c) Clulas epiteliales
Celulas epiteliales tubulares: son poligonales y munonucleadas, algo mayores que los leucocitos y no suelen pasar de 2 por campo. Si hay ms, indican dao tubular renal.

Clulas epiteliales transicionales: redondas u ovales, con un ncleo central, muy escasas. Aumentan si hay inflamacin o neoplasia o tras sondaje.

e) Clulas epiteliales escamosas: Tamao grande, ncleo pequeo. Proceden de la vagina en las mujeres o de la vejiga

si hay metaplasia escamosa en ambos sexos.


f) Espermatozoides: sin significado alguno en el varn. g) Cuerpos grasos: son clulas tubulares cargadas de lpidos. Aparecen en el sndrome nefrtico y suelen asociarse a

lipiduria.

d) Cilindros

Se forman en los tbulos distales y conductos colectores y en su mayor parte no se observan en el sedimento urinario normal; por tanto comnmente significan enfermedad renal intrnseca.

Cilindros leucocitarios se han considerado indicativos de pielonefritis, no son un indicador de absoluto, no deben utilizarse como criterio nico para el diagnostico. Los cilindros leucocitarios deben distinguirse de loas clulas epiteliales.

Cilindros eritrocitarios son patonogmonicos glomerulonefritis o vasculitis subyacentes

de

Los cilindros hialinos probablemente representan una mezcla de moco y globulina coagulada en los tbulos, en pequeas cantidades no son significativos Los cilindros granulares casi siempre representan clulas epiteliales desintegradas, leucocitos o protenas ; por lo general indican enfermedad tubular renal intrnseca.

Otros datos

El hallazgo de cristales en la orina puede ser til en algunos casos, pero la mera presencia de cristales no significan enfermedad. Los cristales de cistina, leucina, tirosina, colesterol, bilirrubina, hematoidina y sulfonamida son datos anormales de distinta importancia.

Bacteriuria (exa microscpico)

Puede hacerse un diagnostico presuntivo de infeccin bacteriana a partir de los resultados del examen microscpico del sedimento urinario. Los hallazgos deben confirmase con cultivos bacterianos.

INFECCION URINARIA Y EMBARAZO. DIAGNOSTICO Y TERAPEUTICA

+ frecc. En embarazo microorganismos involucrados:


Escherichia coli (80% de los casos) Klebsiella ssp Proteus mirabilis Enterobacter ssp

Streptococcus del grupo B y Staphylococcus coagulasa negativo*

Modificaciones anatmicas y funcionales que aumentan el riesgo de infecciones de vas urinarias


la hidronefrosis del embarazo, del tono ureteral y vesical: aumento del volumen urinario en la vejiga aumentando su capacidad vesical y disminuyendo su vaciamiento (stasis urinaria) obstruccin parcial del urter por el tero grvido y rotado hacia la derecha del pH de la orina (excrecin aumentada de bicarbonato que favorece la multiplicacin bacteriana) hipertrofia de la musculatura longitudinal del urter

de la filtracin glomerular (presencia de glucosa en la orina) del reflujo vesicoureteral menor capacidad de defensa del epitelio del aparato urinario bajo de la secrecin urinaria de estrgenos ambiente hipertnico de la mdula renal.

Desarrollo de la infeccin
Bacteriuria asintomtica (BA): es la presencia de bacterias en la orina, generalmente mayor de 100.000 UFC/ml de orina en ausencia de sntomas

Cistitis: Se caracteriza por la presencia de disuria, polaquiuria, miccin urgente acompaado de dolor suprapbico, orina maloliente y en ocasiones hematuria. Pielonefritis aguda: es una infeccin de la va excretora alta y del parnquima renal de uno o ambos riones, suele presentarse en el ltimo trimestre y casi siempre secundaria a una BA no diagnosticada o no tratada correctamente. Se presenta con : sintomatologa de la cistitis ms alteracin del estado general, fiebre, sudacin, escalofros y dolor lumbar intenso y constante.

Diagnostico La sospecha de infeccin se sustenta en el cuadro clnico y el anlisis de


orina y se confirma con el sedimento urinario y el urocultivo Diagnstico de BA: al final del primer trimestre a inicio del segundo entre las 9 y 17 semanas (ms de 100.000 UFC/ ml de un nico microorganismo considerado uropatgeno) urocultivo negativo: el control se har mensualmente con examen general de orina

Diagnostico de cistitis: cuatro sntomas y un signo que incrementan significativamente la probabilidad de IU: Disuria, Polaquiuria, Hematuria, Dolor lumbar, Dolor a la palpacin en el ngulo costovertebral.

El anlisis de orina suele mostrar: - Sedimento: piuria ( en general > 3 leucocitos por campo de 40 aumentos) - Urocultivo positivo (> 100.000 UFC/ ml)

Diagnstico de Pielonefritis aguda: la clnica se confirma con el urocultivo con > 100.000 UFC/ ml de orina. En el sedimento se encuentra leucosituria, tambien puede haber cilindros leucositarios, proteinuria y hemates

Tratamiento
Tanto en las Cistitis como en las Pielonefritis, el tratamiento emprico debe iniciarse inmediatamente antes de disponer el resultado del urocultivo y antibiograma Grupos de antibiticos: 1. Sin efectos nocivos conocidos sobre el desarrollo embrionario:
Aminopenicilinas Cefalosporinas Penicilinas Carboxipenicilinas Monobactmicos

2. Con efectos nocivos, por lo tanto estn estrictamente contraindicados:


Aminoglucsidos Tetraciclinas Quinolonas Acido nalidixico

1 trimestr e

1 opcin: Amoxicilina/ Clavulanato 875/ 125 mg (VO c/ 12 hs por 7- 10 das) Ampicilina/ Sulbactan 375 mg (VO c/12 hs por 7- 10 das) Cefalexina 500 mg (VO c/ 6 hs por 7- 10 das) 2 opcin: alternativa o alergia a betalactmicos Nitrofurantona 100mg (VO c/ 6 hs por 7- 10 das). Debe evitarse en elltimo trimestre

2 trimestre

Se utilizan los mismos antibiticos y con mismo esquema Trimetoprima/ Sulfametoxazol 4007 80 mg (vO c/ 12 hs por 7 das)

3 trimestre

Ampicilina/ Sulbactan, Amoxicilina/ Clavulanato o Cefalexina con los mismos esquemas citados anteriormente

Pielonefritis 1, 2, 3 trimestre:
Amikacina 1 gr (IV c/ 24 hs) ms Ceftriaxona 1gr (IV c/ 24 hs)

Esquema alterno:
Claritromicina 500 mg (IV c/ 12 hs) ms Amikacina 1 gr (IV c/ 24 hs)

En caso de recidiva se recomienda la utilizacin de dosis bajas de antibiticos durante 6- 12 meses orientando la terapia segn el antibiograma

Se debe realizar:

Valoracin obsttrica. Exploracin vaginal y Test de Bishop, monitorizacin de la frecuencia cardiaca fetal y dinmica uterina, ecografa para valorar estado fetal.
Hemograma, protena C reactiva, funcin renal y electrolitos. Hemocultivo y urocultivo previo al tratamiento. Monitorizacin peridica de signos vitales. Hidratacin venosa para conseguir diuresis > 30 ml/ hora. Correcto balance hdrico. Iniciar inmediatamente el tratamiento antibitico de forma emprica. Es conveniente realizar ecografa renal. Control de posibles complicaciones.

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