Hemorragias de la Primera Mitad del Embarazo Tratamiento

CLINICA DE LA CONCEPCION SERVICIO DE TOCOGINECOLOGIA AO 2011

Godoy Dosio, Angel Gabriel

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Aborto Tratamiento

Tratamiento profilctico: cuando la causa es reconocida. Amenaza de aborto: reposo. Aborto inevitable

Si el estado lo permite, expectacin o ayuda mdica (oxitocina) De lo contrario, aceleracin de la expulsin (dilatacin y extraccin instrumental)

Embarazo mayor de 16 semanas deben extremarse los medios de evacuacin no quirrgicos (oxitocina), por el peligro de la perforacin uterina Aborto infectado: antibitiocos y evacuacin uterina Godoy Dosio, Angel Gabriel

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Aborto Tratamiento James P Neilson, Gillian ML Gyte, Martha Hickey, Juan C Vazquez, Lixia Dou. Tratamientos mdicos para el aborto

espontneo incompleto (menos de 24 semanas) (Revision Cochrane traducida). En: Biblioteca Cochrane Plus 2010 Nmero 1. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2010 Issue 1 Art no. CD007223. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

Tradicionalmente, la ciruga (legrado o aspiracin al vaco) ha sido el tratamiento utilizado para extraer cualquier tejido retenido y es rpida de realizar. Actualmente se ha indicado que los tratamientos mdicos (generalmente el misoprostol) pueden ser igualmente efectivos y conllevar menos riesgo de infeccin. En general la revisin no encontr diferencias en el xito entre el misoprostol y la espera para el aborto espontneo, ni entre el misoprostol y la ciruga. La tasa general de xito fue del 80% y en ocasiones alcanz el 99%, y un estudio no identific diferencias en la fertilidad posterior entre los tratamientos. La revisin indica que el misoprostol o la espera para la expulsin espontnea de los fragmentos son alternativas importantes a la ciruga, pero a las mujeres se les debe ofrecer una opcin fundamentada. Es evidente que se necesitan estudios adicionales para confirmar estos hallazgos. Se necesitan con urgencia estudios sobre mujeres con abortos espontneos cuando la gestacin es mayor de 13 semanas.

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Tratamiento mdico

a) Prostaglandinas, p.ej. misoprostol, prostaglandina F2 alfa

El misoprostol es una prostaglandina E1 anloga sinttica comercializada para la prevencin y el tratamiento de la lcera pptica. Es reconocido como un mtodo potente para la interrupcin del embarazo (Costa 1993; Norman 1991), es econmico, estable a temperatura ambiente y tiene pocos efectos sistmicos, aunque se han informado vmitos, diarrea, hipertensin e incluso teratogenicidad potencial (que causa malformaciones fetales) cuando el misoprostol no logra inducir el aborto (Fonseca 1991).

Se ha demostrado que el misoprostol es un estimulante efectivo del miometrio en el tero grvido que se une selectivamente a los receptores prostanoides EP-2/EP-3 y estimula las contracciones que empujan los restos del embrin o el embarazo hacia el exterior.

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Tratamiento mdico
b) Otros uterotnicos, p.ej. ergometrina, oxitocina

La ergometrina (extrada del hongo de centeno, cornezuelo de centeno) promueve la contraccin de los msculos involuntarios en todo el cuerpo (Hawk 1985; Kawarabayashi 1990), y la oxitocina promueve las contracciones rtmicas fuertes del tero (Arthur 2007; Mota-Rojas 2007). Ambos frmacos pudieran tener una funcin potencial en la expulsin del tejido despus del aborto espontneo.

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Tratamiento mdico
c) Antagonista de progesterona

Existen varios antagonistas de progesterona disponibles y estos frmacos impiden la produccin o el funcionamiento, o ambos, de la progesterona. La mifepristona, antagonista de la progesterona, tiene una funcin establecida en la interrupcin del embarazo del primer y segundo trimestre (Jain 2002) y tambin puede ser efectiva para promover la expulsin de los restos embrionarios retenidos despus del aborto espontneo (Tang 2006).

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Tratamiento quirrgico Forna F, Glmezoglu AM. Procedimientos quirrgicos para la evacuacin del aborto incompleto (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Nmero 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.)

Los resultados indican que la vacuoextraccin es segura, ms rpida y menos

dolorosa que el legrado con cureta, segn lo evidenciado por resultados estadsticamente significativos de una reduccin en la prdida de sangre, una menor percepcin del dolor y una menor duracin del procedimiento aspirativo.
La perforacin uterina es una complicacin grave de los procedimientos de

evacuacin quirrgica, pero relativamente poco frecuente en cualquiera de los dos mtodos. Sobre ms de 200 pacientes incluidas en cada rama del estudio, se produjo perforacin en un solo caso del grupo de legrado con cureta y no se produjo ninguna en el grupo de vacuoextraccin

Godoy Dosio, Angel Gabriel

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Tratamiento quirrgico
En conclusin, los resultados de esta revisin sugieren que la vacuoextraccin

tiene una efectividad similar o incluso superior a la del legrado con cureta para el tratamiento del aborto incompleto.
Puesto que el dolor parece ser menor y la duracin del procedimiento es ms

corta, los esfuerzos deberan dirigirse a una mayor difusin y utilizacin de la tecnologa de vacuoextraccin en todo el mundo.

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Embarazo Ectpico Hajenius PJ, Mol F, Mol BWJ, Bossuyt PMM, Ankum WM, van der Veen F. Intervenciones para el embarazo ectpico tubrico (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Nmero 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.)

La salpingostoma laparoscpica es factible en las mujeres con un embarazo

ectpico tubrico y sus costes son menores cuando se compara con la ciruga abierta. Este beneficio se debe equilibrar contra una tasa de trofoblasto persistente significativamente ms alta en comparacin con la ciruga abierta.
El uso adicional de vasopresina y oxitocina inyectadas en la trompa antes de la

ciruga no tiene repercusin sobre el xito del tratamiento.

En conclusin, en el tratamiento quirrgico del embarazo ectpico tubrico la

ciruga laparoscpica es un tratamiento coste-efectivo.

Godoy Dosio, Angel Gabriel

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Embarazo Ectpico Hajenius PJ, Mol F, Mol BWJ, Bossuyt PMM, Ankum WM, van der Veen F. Intervenciones para el embarazo ectpico tubrico (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Nmero 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.)

La salpingostoma laparoscpica es factible en las mujeres con un embarazo

ectpico tubrico y sus costes son menores cuando se compara con la ciruga abierta. Este beneficio se debe equilibrar contra una tasa de trofoblasto persistente significativamente ms alta en comparacin con la ciruga abierta.
El uso adicional de vasopresina y oxitocina inyectadas en la trompa antes de la

ciruga no tiene repercusin sobre el xito del tratamiento.

En conclusin, en el tratamiento quirrgico del embarazo ectpico tubrico la

ciruga laparoscpica es un tratamiento coste-efectivo.

Godoy Dosio, Angel Gabriel

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Embarazo Ectpico
Hajenius PJ, Mol F, Mol BWJ, Bossuyt PMM, Ankum WM, van der Veen F. Intervenciones para el embarazo ectpico tubrico (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Nmero 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.)

El metotrexato se puede administrar de forma local en la trompa, as como de forma sistmica. La administracin transvaginal de metotrexato mediante gua ecogrfica requiere la visualizacin el saco gestacional ectpico, as como habilidades especficas y experiencia por parte del mdico. Esta forma de administracin es menos invasiva y ms efectiva que la inyeccin intratubrica "ciega" mediante gua laparoscpica, pero ambas modalidades de administracin son menos efectivas que la salpingostoma laparoscpica en la eliminacin del embarazo ectpico tubrico. Comparado con las vas de administracin locales, el metotrexato sistmico es prctico, ms fcil de administrar y menos dependiente de las habilidades mdicas.

Godoy Dosio, Angel Gabriel

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Embarazo Ectpico
Hajenius PJ, Mol F, Mol BWJ, Bossuyt PMM, Ankum WM, van der Veen F. Intervenciones para el embarazo ectpico tubrico (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Nmero 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.)

El metotrexato de dosis nica intramuscular es significativamente menos efectivo que la salpingostoma laparoscpica.
Con frecuencia se necesitan inyecciones adicionales para tratar el descenso inadecuado de las concentraciones sricas de hCG , lo que da lugar a un rgimen de dosis variable.

El xito del tratamiento con este rgimen de dosis variable no es significativamente diferente al de la salpingostoma laparoscpica en la eliminacin del embarazo ectpico tubrico.
El anlisis de subgrupos nuevamente mostr que los ahorros econmicos de este rgimen de metotrexato se pierden en las mujeres con una concentracin srica inicial de hCG > 1 500 UI/l.

Godoy Dosio, Angel Gabriel

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Embarazo Ectpico
Hajenius PJ, Mol F, Mol BWJ, Bossuyt PMM, Ankum WM, van der Veen F. Intervenciones para el embarazo ectpico tubrico (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Nmero 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.)

En el tratamiento mdico del embarazo ectpico tubrico el metotrexato sistmico se puede administrar en un rgimen de dosis mltiple fija o en un rgimen de dosis variable en las mujeres con concentraciones sricas iniciales de hCG bajas.
El rgimen de dosis mltiple fija comprende 1 mg/kg peso corporal de metotrexato por va intramuscular los da 0, 2, 4, 6 alternado con cido folnico 0,1 mg/kg por va oral los das 1, 3, 5, 7 seguido de seis das sin medicacin. El da 14 se suministra un segundo ciclo si la concentracin srica de hCG en ese da est un 40% por encima del valor inicial del da 0. Un rgimen de dosis variable comprende una nica inyeccin de 1 mg/kg peso corporal o 50 mg/m2 rea de superficie corporal de metotrexato por va intramuscular con una inyeccin adicional de metotrexato si la concentracin srica de hCG entre los das cuatro a siete no logra descender < 15% del valor inicial del da uno. Si durante cualquier semana sucesiva del seguimiento la hCG srica nuevamente no logra descender al menos un 15%, se administra otra inyeccin de metotrexato. Si despus de la administracin de tres inyecciones la hCG srica no desciende como lo indican los criterios anteriores, se recomienda el tratamiento quirrgico. El xito del tratamiento con este rgimen de dosis variable no es significativamente diferente al de la salpingostoma laparoscpica en la eliminacin del embarazo ectpico tubrico.

Godoy Dosio, Angel Gabriel