Solucin de continuidad del hueso Foco de fractura se comunica al exterior a travs de una lesin de la piel Existe dao de los

tejidos blandos subyacentes. Foco de fractura se comunica con una vscera hueca (fractura de pelvis que comprometa recto o vagina).

Traumatismos y Transito

Importante problema de Salud Pblica Principal causa de Muerte en < de 45 aos AVPP entre 1 y 64 aos el 39 % 30% politraumatizados

Incidencia

Segn gnero:

Sexo Masculino >: 4/1 Sexo Femenino

Jvenes: 2/3 < 45 aos Causas: Accidente del Transito-Agresiones- alta Energa

Mayor edad Causa: Accidente del Hogar Cadas- ;moderada -alta Energa.

Gustilo y Anderson

Mecanismo lesional Energa involucrada. Grado de lesin de partes blandas. Configuracin de la fractura. Grado de contaminacin

o o o

Dg definitivo intraoperatorio.
Fractura expuesta G I Fractura expuesta G II Fractura expuesta G III
oA oB oC

Fracturas de baja energa Mecanismo indirecto Lesin desde dentro hacia fuera Exposicin puntiforme (< 1 cm )

Sin conminucin Bajo nmero de complicaciones Escasa contaminacin

Mecanismo directo de mediana energa. Herida cutnea de ms de 1 cm. Lesin de partes blandas moderada, sin colgajos ni avulsiones. Mnimo o moderado

aplastamiento. Rasgo de fractura transverso u oblicuo corto, conminucin moderada contaminacin moderada.

Alta energa Gran contaminacin Gran conminucin Amplia exposicin (> 10 cms) Complicaciones Fracturas especiales

IIIA: cobertura de periostio completa luego de aseo IIIB: periostio sin cobertura luego de aseo, necesidad de colgajos IIIC asociada a lesin vascular que requiere reparacin para mantener vitalidad distal

Lesiones por arma de fuego. Fracturas con lesin neurovascular. Lesiones por accidentes agrcolas y catstrofes naturales. Fracturas segmentarias
Amputaciones traumticas. Fracturas expuestas de ms de 6 horas de evolucin infectadas.
en 2 sitios en el mismo hueso

ABC del trauma Evaluar :

Tacto rectal y vaginal SIEMPRE Anamnesis Detallada Caractersticas del accidente Mecanismo de la

Grado de conciencia Columna cervical Trax Abdomen Aparato genitourinario

lesin Energa implicada Tiempo de evolucin Ambiente en que se produjo Antecedentes mdicos Uso de medicamentos e inmunosupresores Amputacin precoz en fracturas graves tipo III B o III C,

Examen fsico

Examen de la herida y tejido circundante. Magnitud de lesin de partes blandas. Existencia de colgajos. Grado de desvitalizacin. Existencia de ruptura de vasos importantes. Contaminacin y cuerpos extraos. Magnitud y caractersticas del sangrado. Examen neurolgico (motor y sensitivo)

Radiografa
Rx de columna cervical, trax, pelvis y de las extremidades comprometidas. Estas deben ser AP y LAT, que abarquen articulacin proximal y distal. Cuerpos extraos, aire, etc.

Toda fractura expuesta debe ser tratada como una emergencia mdica.
Objetivos:
Evitar infeccin Reducir Fx Reestablecer funcin

Completa evaluacin inicial.

2 vas venosas perifricas. Exmenes de laboratorio e imagenolgicos Inmovilizacin. Aseo quirrgico antes de una hora

Cubrir herida con apsito estril. Si tarda ms: lavar con abundante SF y cubrir con apsito estril hmedo.

ATB apropiados Debridamiento y aseo quirrgico. Estabilizacin de la fractura. Cobertura de la herida. Injerto precoz de tejido seo esponjoso. Rehabilitacin.

DEBRIDAMIENTO

Sistemtico,completo, meticuloso y repetitivo Resecar todo el tejido necrtico (Piel, Fascia y tendn, Msculo, Hueso. Extender los bordes de la herida.

El grado de dao y de contaminacin no puede ser evaluado por el tamao de la herida . Cultivos de tejidos profundos (Fx exp grado II o III) Limpieza c/ solucin antisptica Extraer los cuerpos extraos, suciedad, hierbas y otros.

IRRIGACIN.

Lavado a chorro con Suero Fisiolgico

Lavado Pulstil. 1 a 2 lts de solucin fisiolgica para Fxs Exp grado I. Al menos 5 -10 lts para Fxs expuestas grado II y III.

Bacterias habituales:
Estafilococo aureus, klebsiella, pseudomona aeruginosa, E. Coli y proteus.

Riesgo de Infeccin
Grado I:menor al 2 %; Grado II: mayor al 10 %.

Inmunizacin
Indicacin segn las normas vigentes.
0.5 ml Td 250 Unid de Ig antitetnica humana (500 si existe riesgo de contaminacin con Clostridium) Completar inmunizacin

Grado I

Grado II-III

Cefazolina 2 gr. ev al ingreso Luego continuar con 1 o 2 gr. ev c/ 6 hrs por 3 das. cloxacilina 1 gr c/6 hrs ev por 72 hrs. Se agrega un aminoglucsido (3 5 mg/ kg/ da ) Grado II 72 hrs Grado III: +PNC y por 3 a 5 das.

Ambiente agrcola o muy contaminado

Suspender al 3er da; en caso de infeccin ATB segn antibiograma.

PNC sdica en altas dosis (20 millones al da)

Recomendaciones A. Level I

Systemic antibiotic coverage directed at gram positive organisms should be initiated as soon as possible following injury. Additional gram negative coverage should be added for grade III fractures. High-dose penicillin should be added in the presence of fecal or potential clostridial contamination (e.g., farmrelated injuries). Fluoroquinolones offer no advantage compared with cephalosporin/aminoglycoside regimens and may have a detrimental effect on fracture healing.

EAST PRACTICE MANAGEMENT GUIDELINES WORK GROUP: UPDATE TO PRACTICE MANAGEMENT GUIDELINES FOR PROPHYLACTIC ANTIBIOTIC USE IN O PEN FRACTURES William S. Hoff, MD, FACS1, John A. Bonadies, MD, FACS2, Presented at the Twenty-first Annual Assembly of the Eastern Association for the

Surgery of Trauma, January 19, 2008, Jacksonville, FL

B. Level II
Antibiotics should be discontinued 24 hours after wound closure for grade I and II fractures. In grade III fractures, antibiotics should be continued for 72 hours following injury or not more than 24 hours after soft tissue coverage has been achieved. Single-dose aminoglycoside dosing is safe and effective for grade II and III fractures.

EAST PRACTICE MANAGEMENT GUIDELINES WORK GROUP: UPDATE TO PRACTICE MANAGEMENT GUIDELINES FOR PROPHYLACTIC ANTIBIOTIC USE IN OPEN FRACTURES William S. Hoff, MD, FACS1, John A. Bonadies, MD, FACS2, Presented at the Twenty-first Annual Assembly of the Eastern

Association for the Surgery of Trauma, January 19, 2008, Jacksonville, FL

ES LA MEJOR PROFILAXIS PARA LA INFECCIN Elegir el mtodo ms simple:

Proporcione estabilidad a la fractura. Permita el acceso y el cuidado de la lesin. Preserve la integridad de los tejidos blandos viables remanentes.

Conseguir mantener una alineacin que otorgue mayor comodidad y una movilizacin precoz.

Lo ms precoz posible

Tendn o hueso requiere cobertura con colgajos Colgajo muscular ha demostrado favorecer revascularizacin sea Fracturas grado II y III Fracturas grado III
Est indicado cierre primario diferido o por segunda intencin. Se puede emplear injertos de piel en malla. Pueden ser manejadas con cierre primario.

Dentro del primera semana (72 hrs)

-Fracturas grado I

Inmediatas:
infeccin

Mediatas (12-24 hrs) Tardas:

Propias del politraumatismo

Osteomielitis crnica Retardo de consolidacin o pseudoartrosis Dolor, deformidad.

MESS. Mangled extremity severity score A) Dao seo y de partes b l a n d a s: 1. Traumatismo de baja energa: fracturas cerradas, heridas punzantes, armas de fuego de pequeo calibre. 2. Traumatismo de mediana energa: fracturas abiertas o polifracturados, aplastamiento moderado. 3. Traumatismo de alta energa: disparo a bocajarro. 4. Aplastamiento masivo. B) Estado hemodinmico: 0. Normotensivo. 1. Hipotensin transitoria que responde a tratamiento con sueros. 2. Hipotensin prolongada: sistlica < 90 que slo remiti en el quirfano.

C)

Isquemia: 0. No isquemia. 1. Leve: disminucin de pulsos sin signos de isquemia. 2. Moderada: no pulsos en Doppler, discreto relleno capilar, parestesia, actividad motora disminuida. 3. Severa: sin pulsos, fro, paralizado,tumefacto, sin relleno capilar. En este grupo, los puntos se multiplican X2 si la isquemia dur >6 h. D) Edad: 0. < 30 aos. 1. 30-50 aos. 2. > 50 aos

El valor del MESS es el resultado de sumar las puntuaciones de los cuatro apartados, que se calculan al ingreso del paciente. Para Johans, una puntuacin de 7 o ms indica que ser necesaria la amputacin.