NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA

DR. RENATO CASANOVA MENDOZA MDICO NEUMLGO ASISTENTE CENTRO MEDICO NAVAL. CLNICA SAN GABRIEL MIEMBRO DE LA SOCIEDAD PERUANA DE NEUMOLOGA

2000

NEUMONA INTRAHOSPITALARIA: GUA CLNICA APLICABLE A LATINOAMRICA PREPARADA EN COMN POR DIFERENTES ESPECIALISTAS
SEPAR 2005 Archivos de Bronconeumologa; 41: 439 - 456 ISSN : 0579-2129 Volumen 41, Nmero 08, Agosto 2005

DEFINICION
Se define como Neumona intra hospitalaria ( NIH ) a aquella que se produce 48 horas o ms despus de la admisin en el hospital . NIH temprana: Antes de los 5 das. NIH tarda: Despus de los 5 das. Algunos autores consideran como NIH cuando ocurren hasta 30 das posthospitalizacin.

Neumona intrahospitalaria es aquella adquirida en un hospital de la cual no existe evidencia de incubacin en el momento del ingreso al medio hospitalario.
Segn series epidemiolgicas, afecta el 0,5 a 2% de los pacientes hospitalizados, pero esto varia por servicios e incluso entre hospitales.

La incidencia de NIH es de 5 a 10 casos por 1000 ingresos hospitalarios y es de 6 a 20 veces ms frecuente en los paciente que reciben VM.
Centers for Disease Control and Prevention.. Prevention and control of influenza: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2001;50 (RR-4):1-44.

Un estudio multicntrico en 2.897 pacientes con VM invasiva mostr una prevalencia del 15%, con una mediana de 3 das de VM para su comienzo.
Tejerina E, Frutos-Vivar F, Apezteguia C, Gonzlez M, Soto L, Abroug F, et al.. Incidence and outcome of ventilator-associated pneumonia. Eur Resp J. En prensa 2004.

NEUMONA CIERTA

Nuevos infiltrados pulmonares progresivos y persistentes (> 24 h). Secreciones traqueales purulentas, ms uno de los siguientes: Cavitacin radiogrfica: por TAC, preferentemente indicativa de absceso, confirmada por cultivo de material de puncin. Evidencia histolgica de neumona (biopsia o necropsia) con formacin de abscesos o reas de consolidacin con intensa infiltracin leucocitaria. Cultivo positivo del parnquima que contenga 104 unidades formadoras de colonias (ufc)/g de tejido.

NEUMONA PROBABLE

Nuevos infiltrados pulmonares progresivos y persistentes (>24 h) y secreciones traqueales purulentas, ms uno de los siguientes criterios: a) cultivo cuantitativo de una muestra de secreciones pulmonares, obtenida con cepillo protegido (CP: > 103 ufc/ml) o lavado broncoalveolar (LBA: > 104 ufc/ml). b) aislamiento de microorganismos de hemocultivo, en ausencia de otro foco probable, en las 48 h anteriores o posteriores a la obtencin de una muestra respiratoria simple (aspirado traqueal o esputo). Los patgenos de los hemocultivos y secreciones deben ser microbiolgicamente idnticos, con igual patrn de sensibilidad antibitica.

c) aislamiento de microorganismos en el lquido pleural, sin instrumentacin previa y microbiolgicamente idntico, con igual patrn de sensibilidad antibitica que el germen aislado de una muestra respiratoria simple. d) evidencia histolgica de neumona (biopsia o autopsia) con abscesos o reas de consolidacin con intensa infiltracin leucocitaria, con cultivo negativo del parnquima pulmonar (< 104 ufc/g de tejido).

Factores de riesgo

Enfermedades predisponentes serias. Malnutricin. Tto inmunodepresor. Edad (mayores de 60 aos). Ciruga reciente. Tcnicas invasivas. Enfermedades neuromusculares. Depresin o toma de conciencia. Uso de anticidos. Estancia en UCI. Intubacin endotraqueal. Soporte ventilatorio.

Factores de riesgo

Sexo femenino. Grupos de edad extremos. Hospitalizacin mayor de 14 das. Sonda naso-gstrica. Procedimientos quirrgicos en cabeza, cuello, y abdomen superior. Uso de antibiticos en los 2 meses anteriores. Enfermedad cardiorespiratoria asociada.

Factor de riesgo frecuente

Agente causal
Bacterias anaerobias Enterococcos spp. Anaerobios Staphylococcus aureus

Broncoaspiracin Ciruga abdominal

Diabetes mellitus (Meth-sens. ) Coma, drogadictos I. V. Staphylococcus aureus (Meth-sens. ) Falla renal crnica Staphylococcus aureus (Meth-sens. )

Factor de riesgo frecuente Glucocorticoides

Agente causal

Legionella spp, aspergillus spp. Hospitalizacin prolongada (pisos y UCI) P. aureuginosa, enterobacter spp, Acinetobacter spp. Antibiticos previos P. aureuginosa, enterobacter spp. Acinetobacter spp. Dao estructural pulmonar P. aureuginosa

Factores de riesgo de neumona intrahospitalaria por microorganismos multirresistentes

VM prolongada (> 4-7 das). Uso previo de antibiticos. Para Acinetobacter baumannii: neurociruga y SDRA. Para P. aeruginosa: uso de metronidazol y EPOC. Para SAMR: traumatismo craneal y uso de corticoides.

Factores pronsticos de mortalidad

Edad avanzada. Mala calidad de vida previa. Presencia de enfermedad rpida o finalmente fatal Enfermedades con dficit inmunitario (cncer, trasplantes, sida). Ingreso en UCI quirrgicas. Necesidad de oxgeno a concentraciones superiores al 35%. Necesidad de presin positiva al final de la espiracin. Reintubacin.

Factores pronsticos de mortalidad

Disfunciones orgnicas no pulmonares (particularmente cuando el nmero de defectos es mayor de 3). Shock. Sepsis grave. Compromiso bilateral. Concentraciones sricas elevadas de interleucina 6. Tratamiento antibitico inadecuado. La neumona tarda. La secundaria a patgenos de alto riesgo (gramnegativos no fermentadores y SAMR).

Rutas de ingreso de la infeccin

Micro aspiracin de secreciones de la orofaringe previamente colonizada por bacterias patgenas. Broncoaspiracin masiva ( reflejo nauseoso alterado, cuando hay alteracin en el estado de conciencia, durante intubacin endo-traqueal, utilizacin de sonda naso gstrica, y en enfermedades esofgicas). La contaminacin hematgena ( la contaminacin hematgena de sitios distantes es importante durante perodo post-operatorio y en pacientes con catteres y sondas vesicales).

Rutas de ingreso de la infeccin

Inhalacin de aerosoles contaminados ( la aspiracin de aerosoles contaminados es la responsable de infecciones por Legionella, algunos virus, mycobacterium tuberculosis y hongos, especialmente durante ventilacin mecnica utilizando sistemas de humidificacin contaminados).

COLONIZACION DE BOCA Y OROFARINGE: Ausencia de fibronectina / 42%-46% patgenos NIH se aislaron previamente en la oro faringe
(Am J Resp crit care Med 1998;158:1839-47)

COLONIZACION TRAQUEAL: Se produce a las 24 h en un 80-89% / pseudomona aeruginosa

( Chest 1999;116:462-70)

Rutas de ingreso de la infeccin

El tubo endotraqueal sobrepasa los sistemas de defensa existentes por encima de las cuerdas vocales y altera mecanismos del rbol bronquial como son la tos y el sistema mucociliar de la mucosa. Las secreciones contaminadas se acumulan por encima del baln del tubo endo-traqueal y no se pueden succionar en forma rutinaria, facilitando su broncoaspiracin hacia el tracto respiratorio inferior.

BIOFILM DEL TUBO ENDOTRAQUEAL: 70% pacientes con NIH tuvo patgenos aislados en tuvo endotraqueal previamente
(Intens Care Med 1999;25:1072-6)

VENTILADOR MECANICO: 80% de los circuitos y los condensados fueron colonizados a las 24 h
(Am Rev Resp dis 1984;129:625-8)

Manipulacin de los circuitos incrementan el riesgo de NIH

(NEJM 1982;306:1505-9)

Rutas de ingreso de la infeccin

Translocacin

desde el tracto gastrointestinal (por aumento del pH gstrico y se encuentra por encima de 4.0, lo cual puede ocurrir en pacientes ancianos, acloridia, ileo, enfermedades del tracto digestivo superior, nutricin enteral, anticidos, antagonistas H2)

ETIOLOGIA

FUENTE PRINCIPAL: AGENTES ENDOGENOS QUE COLONIZAN AL PACIENTE DURANTE SU HOSPITALIZACION

LOS AGENTES RESPONSABLES VARIAN SEGN EL MOMENTO DEL INICIO DE LA NEUMONIA, ASI COMO EL SERVICIO DONDE SE ENCUENTRA EL PACIENTE E INCLUSO ENTRE INSTITUCIONES

Grmenes ms comunes en la NIH

Entre el 75 y el 85 %: Los gram negativos (enterobacterias), con una mortalidad que oscila entre el 30 y el 60 % El 15 % son originadas por gram positivos (Staphylococcus aureus, Streptococcus) con una mortalidad entre el 5 y el 20 %.

 La

Pseudomonas sp es el germen ms frecuente en el paciente ventilado (2030 %)

Richards MJ, Edwards JR, Culver DH, Gaynes RP. Nosocomial infections in medical intensive care units in the United States. National Nosocomial Infections Surveillance System. Crit Care Med. 1999;27:887.

Grmenes ms comunes en la NIH

Hasta en el 50 % de las neumonas intrahospitalarias se desconoce el germen patgeno, pues por los diferentes mtodos diagnsticos no se asla ningn organismo. Hasta en el 30 % de las NIH, se tratan de un proceso donde intervienen varios grmenes (polimicrobiana).

La etiologa polimicrobiana es frecuente. Se presenta en alrededor del 40% de las NIH en las series y es ms frecuente en pacientes con sndrome de distrs respiratorio agudo (SDRA).
Luna CM, Vujacich P, Niederman MS, Vay C, Gherardi C, Matera J, et al.. Impact of BAL data on the therapy and outcome of ventilator-associated pneumonia. Chest. 1997;111:676-85. Chastre J, Trouillet JL, Vuagnat A, Joly-Guillou ML, Clavier H, Dombret MC, et al.. Nosocomial pneumonia in patients with acute respiratory distress syndrome. Am Rev Respir Crit Care Med. 1998;157:1165-72.

Grmenes ms comunes en la NIH

La etiologa viral es muy importante causa de neumona intrahospitalaria en los pacientes peditricos. Entre los virus que conviene destacar se encuentran: Influenza A y B, virus respiratorio sincicial, Adenovius, virus parainfluenza 1, 2, 3 y Hantavirus.

Grmenes ms comunes en la NIH

Grmenes Pseudomonas aeruginosa Enterobacter sp Escherichia coli Klebsiella sp Proteus sp Serratia marcescens Staphylococcus aureus Streptococcus pneumoniae % 15 - 20 10 - 12 6 -7 7 -8 3 -4 4 -5 10 - 20 3 -8

NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA DE INICIO TEMPRANO

1. STAFILOCOCO

AUREUS METICILINO SENSIBLE 2. STREPTOCOCO PNEUMONIAE 3. HAEMOFILUS INFLUENZAE 4. ANAEROBIOS

NEUMONIA DE INICIO TARDIO: GERMENES POTENCIALMENTE RESISTENTES 1. STAFILOCOCO AUREUS METICILINO RESISTENTE 2. PSEUDOMONA AERUGINOSA 3. ACINETOBACTER BAUMANI 4. STENOTROPHOMONA MALTOPHILA

CLASIFICACIN
La Asociacin Americana del Trax agrupo a todos los pacientes con NIH en tres categoras: GRUPO I: Enfermedad leve a moderada en personas sin factores de riesgo, inicio temprano o tardo Enfermedad severa de inicio temprano (< 5 das). GRUPO II: Enfermedad leve a moderada con factores de riesgo, inicio temprano o tardo.

CLASIFICACIN
GRUPO III Enfermedad severa con factores de riesgo inicio temprano (< 5 das) Enfermedad severa de inicio tardo ( > 5das )

NEUMONIA ASOCIADA A VM

NEUMONIA ASOCIADA AL VM

NAV

NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA : PROBLEMAS DIAGNOSTICOS

DIAGNSTICO
NO EXISTE GOLD ESTNDAR PARA DIAGNOSTICO DE NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA. PROBLEMAS DIAGNOSTICOS FRECUENTES

1. Diferenciacin

entre colonizacin e infeccin 2. Interpretacin de signos clnicos y sntomas 3. Eleccin correcta de antibiticos

DIAGNSTICO
EVALUACION CLINICA SOLA. EVALUACION CLINICA ASOCIADO CULTIVOS CUALITATIVOS. EVALUACION CLINICA ASOCIADO CULTIVOS CUANTITATIVOS:

1. De

A A

muestras no obtenidas por BFC 2. De muestras obtenidas por BFC

EVALUACION CLINICA
Los parmetros clnicos con estudios radiolgicos tienen baja especificidad para el diagnostico. La ayuda microbiolgica proporcionada por el gram y cultivo de esputo es bajo, pero en algunos casos orienta el antibitico inicial de eleccin El resultado es un sobreuso de antibiticos, falla de tratamiento y riesgo de colonizacin por grmenes multiresistentes

Se ha planteado el uso de puntajes basados en las manifestaciones clinicas del paciente ( clinical pulmonary infection score CPIS) El puntaje varia de 0 a 12, puntajes por encima de 6 orientan a un diagnostico correcto de neumona intrahospitalaria y un uso justificado de antibiticos Estrategias basadas en el uso de CPSI demuestran menor costo en uso de ATB, aparicin de resistencia y sper infeccin

Am Rev Resp Dis 1991;143:1121-9 Am J Resp Crit Care Med 2000;162:505-11

Criterion
Temperature (C)

Value
>/= 36.5 and </= 38.4 >/= 38.5 and </= 38.9 </= 36.0 and >/= 39.0

Points
0 1 2 0 1

Blood leukocytes (/L)

>/= 4000 and </= 11,000 < 4000 or > 11,000

>/= 500 band forms

Tracheal secretions Absence of tracheal secretions Presence of nonpurulent tracheal secretions Presence of purulent tracheal secretions Oxygenation: PaO2/FIO2 (mm Hg) > 240 or ARDS </= 240 and no evidence of ARDS Pulmonary radiography No infiltrate Diffuse (or patchy) infiltrate Localized infiltrate Progression of pulmonary infiltrate No radiographic progression Radiographic progression (after CHF and ARDS excluded) Culture and Gram stain of tracheal aspirate (semiquantitative: 0/+/++/+++) No pathogenic bacteria cultured (0/+) Pathogenic bacteria cultured (+/++/+++) Some pathogenic bacteria seen on Gram stain (> +)

+1
0 1 2 0 2 0 1 2 0 2 0 1 +1

USO DE CULTIVOS POR BRONCOFIBROSCOPIA

Son los cultivos mas recomendables a la fecha para diagnostico de neumona intrahospitalaria segn estudios realizados (1) Obtenidos por lavado broncoalveolar (BAL) o escobillado bronquial (PSB) siendo el punto de corte 10(4) y 10(3)UFC respectivamente Estrategia dx basada en cultivos por BFC cursa con menor mortalidad frente a pacientes con dx solo clinico (2)
(1)Ann Intern Med. 2000;132:621-630 .(2)Chest 1999;115:1076-84

USO DE ASPIRADOS ENDOTRAQUEALES

El anlisis de cultivos CUANTITATIVOS obtenidos por aspirados endotraqueales 10(5) UFC- son fciles de realizar y sus resultados han sido comparados en eficacia con los de BFC ( 50 -60%) Los cultivos rutinarios de aspiracin traqueal no cuantitativos han perdido especificidad y no son recomendables en la actualidad

Eur Respir J. 2001;17:791-801

RADIOLOGIA
Los infiltrados pueden ser muy pequeos y difciles de apreciar especialmente en radiografas porttiles. La pausa inspiratoria es prcticamente imposible cuando el paciente se encuentra en ventilacin mecnica hacindolas menos especficas para el diagnstico. La Tomografa Axial del trax puede diagnosticar hasta en un 26% ms, infiltrados pulmonares a ms de definirlos ms exactamente que la placa simple del trax

Diagnstico

La interpretacin de las secreciones bronquiales purulentas y su diagnstico microbiolgico tambin es difcil. La orofaringe de los pacientes moderadamente enfermos hospitalizados, rpidamente aparece colonizada por micro-organismos patgenos. En aspirados traqueales la presencia de cultivos positivos para micro-organismos comunes o inclusive patgenos como Pseudomonas aureuginosa o el Staphylococcus aureus, no asegura el diagnstico microbiolgico adecuado de neumona nosocomial.

Diagnstico
Las ms extensas investigaciones se han hecho con la utilizacin de cepillos endoscpicos protegidos (PSB) y de lavados bronquiolo alveolares (BAL). Se acepta que cultivos cuantitativos positivos para ms de 1000 10000 unidades formadoras de colonias por mL.

Diagnstico
El estudio cuantitativo del aspirado traqueal tiene una sensibilidad promedio del 81% y una especificidad del 65%. El punto de corte recomendado para considerar el cultivo positivo es de 105 a 106 ufc/ml, para cada microorganismo microbiolgicamente significativo

Marquette CH, Georges H, Wallet F, Ramon P, Saulnier F, Neviere R, et al.. Diagnostic efficiency of endotracheal aspirates with quantitative bacterial cultures in intubated patients with suspected pneumonia. Comparison with the protected specimen brush. Am Rev Respir Dis. 1993;148:138-44.

TRATAMIENTO

Datos clnicos y gravedad. Uso previo de antibiticos. Tiempo transcurrido entre el ingreso hospitalario y el diagnstico. Duracin previa de la VM. Los FR para patgenos especficos. La prevalencia de patgenos y patrones de resistencia natural y propios de la UCI o del hospital. El tratamiento inicial debe buscar ser adecuado y temprano. Los antibiticos deben usarse prudentemente para tratar de impedir el desarrollo de resistencia bacteriana.

TRATAMIENTO
Bacilos Gram negativos
Cefalosporinas

de tercera o cuarta generacin, con o sin accin antipseudomonas + Aminoglucosido. Combinaciones de lactmicos con inhibidores de lactamasas + Quinolonas o Aminoglucsidos + Carbapenems.

TRATAMIENTO
Cepas productoras de BL (E. coli y Klebsiella spp) Amino-glucsidos + Fluoroquinolonas como ciprofloxacina,Levofloxacina o Trovofloxacina, imipenem-cilastina o meropenem. Frente a una cepa de Enterobacter spp se recomienda no usar cefalosporinas y usar otros antimicrobianos con actividad para bacilos Gram negativos.

TRATAMIENTO
Staphylococcus aureus resistente a meticilina: Vancomicina. S. aureus oxacilina-sensible: Cloxacilina. Alergia a vancomicina o dificultad en el manejo de las vas venosas, para completar tratamiento: Teicoplanina por va intramuscular o Linezolid. Quinupristin/dalfopristin es una alternativa para el tratamiento de las infecciones resistentes por cocceas Gram positivas.

TRATAMIENTO
Pseudomonas aeruginosa
Uso de terapia asociada Netilmicina + imipenem (?). lactmicos con accin antipseudomonas (ceftazidima, cefoperazona, cefepime) o piperacilina/tazobactam o imipenemcilastina o meropenem asociado a un aminoglucsido o ciprofloxacina.

SAMR sensibilidad intermedia a la vancomicina (concentracin mnima inhibitoria: 8-16 g/ml). Entre los nuevos antibiticos con efectividad frente al SAMR figuran el linezolid y quinupristn/dalfopristn. Klebsiella spp. y Enterobacter spp. son sensibles al carbapenem y al cefepime, y de forma variable a las fluoroquinolonas, el cotrimoxazol y los aminoglucsidos; son naturalmente resistentes a aminopenicilinas y pueden adquirir resistencia a cefalosporinas de tercera y cuarta generaciones.

La resistencia a cefalosporinas de tercera generacin de Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli y Proteus mirabilis puede deberse a betalactamasas de espectro extendido (BLEE). P. aeruginosa tiene una gran capacidad de adaptarse y sobrevivir. Ciertas penicilinas, cefalosporinas, carbapenem, monobactamos, aminoglucsidos, fluoroquinolonas y polimixinas pueden ser activas pero comprometerse por resistencia mutacional por varios mecanismos.

 Acinetobacter

spp. son resistentes a penicilinas y cefalosporinas, La opcin es un carbapenem. Stenotrophomonas maltophilia es un agente multirresistente que est aumentando en importancia, en particular en Europa. Es intrnsicamente resistente a cefalosporinas de espectro extendido y carbapenemes. El cotrimoxazol y las nuevas fluoroquinolonas tienen mejor actividad.

Grupo 1 (bajo riesgo de infeccin por grmenes resistentes) Menos de 4 das de ingreso en la UCI o menos de 7 das en el hospital. Que no hayan recibido antibiticos durante ms de 24 h en los ltimos 15 das. Que no tengan otros FR de colonizacin orofarngea por patgenos multirresistentes. En estos pacientes, se deben considerar patgenos diana los siguientes: S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus sensible a la meticilina, enterobacterias sensibles, bacterias de la flora saprofita de la va respiratoria superior (Corynebacterium spp., Streptococcus grupo viridans, Staphylococcus coagulasa-negativo, Neisseria spp., etc.).

Grupo 1 (bajo riesgo de infeccin por grmenes resistentes)

El

tratamiento recomendado en este grupo es: ampicilinasulbactam, ceftriaxona o cefotaxima (usadas con precaucin en instituciones con creciente incidencia de produccin de BLEE) o alguna de las nuevas fluoroquinolonas (levofloxacina, gatifloxacina o moxifloxacina).

Grupo 2 (alto riesgo de infeccin por patgenos multirresistentes) Pctes que hayan permanecido ms de 4 das en la UCI o ms de 7 das en el hospital Que hayan recibido antibiticos durante ms de 24 h en los ltimos 15 das. Que presenten otros FR de colonizacin orofarngea crnica por grmenes multirresistentes tales como: neurociruga y SDRA para A. baumannii56 , EPOC para P. aeruginosa, traumatismo craneoenceflico y corticoides para SAMR75 o VM prolongada. En estos pacientes, se deben considerar patgenos diana los siguientes: P. aeruginosa, Acinetobacter spp., S. maltophilia, enterobacterias multirresistentes y SAMR.

Grupo 2 (alto riesgo de infeccin por patgenos multirresistentes)

El tratamiento propuesto en este grupo es: carbapenemes (imipenem, meropenem), cefepima, ceftazidima, piperacilinatazobactam, fluoroquinolonas (ciprofloxacina y nuevas fluoroquinolonas) para los gramnegativos (teniendo en consideracin los patrones de resistencia locales) y glucopptidos (vancomicina, teicoplanina), linezolid y quinupristn/dalfopristn para el SAMR.

Duracin del tratamiento antiinfeccioso

La duracin del tratamiento debera ser individualizada dependiendo del microorganismo involucrado, la severidad de la enfermedad y la respuesta al tratamiento. Las normas de la ATS (American Thoracic Society) recomiendan una duracin de 7 a 10 das para infecciones causadas por S. aureus o H. influenzae y duracin de 14 a 21 das para infecciones graves causadas por bacilos Gram negativos.

FALLAS DE TRATAMIENTO
INADECUADO ESQUEMA DE TRATAMIENTO CEPAS RESISTENTES PATOGENOS INUSUALES SUPERINFECCION FOCO CONCOMITANTE DE INFECCION CONDICIONES NO INFECCIOSAS

Criterios para cambio a terapia oral

Paciente mejorando clnicamente (disnea y otros sntomas respiratorios). Afebril (menos de 38 C durante al menos 8 a 24 horas). Recuento de leucocitos en normalizacin. Estabilidad hemodinmica durante al menos 24 horas (frecuencia cardiaca menor de 100/ minuto, frecuencia respiratoria menor de 24/minuto, presin sistlica mayor de 90 mmHg. Paciente en condicin de ingerir medicamentos orales Trnsito digestivo normal.

NEUMONIAS INTRAHOSPITALARIAS: MEDIDAS PREVENTIVAS

DESCONTAMINACION SELECTIVA DEL TRACTO GASTRO INTESTINAL: Meta anlisis al respecto demuestran que esta estrategia se asocia con significativa reduccin de NIH.
( Chest 1994;105:1101-8/ BMJ 1993;307:525-32/
JAMA 2001;286:335-40)

PROFILAXIS SISTEMICA: Estudios al respecto demuestran que prevendra aparicin de NIH tempranas, mas no las tardas
( Am J Resp Crit Care Med 1997;155:1729-34)

NEUMONIAS INTRAHOSPITALARIAS: MEDIDAS PREVENTIVAS

DESCONTAMINACION OROFARINGEA: Medida promisoria pero aun faltan estudios que definan su verdadero rol en la prevencin de neumonas IH
(Am J Resp Crit Care Med 2001;164:382-8)

PROFILAXIS DE LAS ULCERAS DE STRESS: El uso de sucralfato ha sido fehacientemente asociado a disminucin de riesgo de neumonas frente a bloqueadores H2, pero pierde eficacia. para prevenir ulceras de stress . Su uso rutinario no es recomendable
( BMJ 2000;321:1-7)

NEUMONIAS INTRAHOSPITALARIAS: MEDIDAS PREVENTIVAS

MODULACION DE ALIMENTACION ENTERAL: Comparaciones entre alimentacin gstrica y enteral asocian a esta ultima disminucin de NIH pero no es significativo
( Intens Care Med 2001;27:660-4)

DRENAJE DE SECRESIONES SUBGLOTICAS. Medida promisoria pero faltan mas estudios

(Chest 2002;121:858-62)

POSICION DEL CUERPO. Se ha demostrado reduccin de incidencia de NIH en pacientes tratados en posicin semisentado vs supina durante alimentacin enteral
( Lancet 1999;354:1851-8)

LOS MOTIVOS DE MI VIDA

MUCHAS GRACIAS