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Las complicaciones respiratorias, continan siendo un problema para el anestesilogo; se presentan en:
10% de todas las cirugas 25-50% de todas las cirugas de abdomen alto
PATOLOGIA RESPIRATORIA
DEFINICION
Son un grupo de enfermedades del pulmn que conllevan a la limitacin de las actividades usuales de los pacientes que la padecen.
REDUCCION FUNCIONAL INSUFICIENCIA RESPIRATORIA MARCADA INCAPACIDAD E INVALIDEZ
PATOLOGIA RESPIRATORIA
CLASIFICACION Obstructivas:
Son el resultado de la presencia de un obstculo en la va area que impide el flujo de aire, especialmente durante la espiracin Ej.: broncoespasmo, edema de la mucosa bronquial o las secreciones pulmonares viscosas Se caracterizan por: del flujo espiratorio de la capacidad pulmonar total
CARACTERISTICAS
Obstructivas
de los volmenes espiratorios forzados resistencia de las vas respiratorias Hiperinflacin pulmonar y torcica en el trabajo respiratorio Cambios en la retraccin elstica
PATOLOGIA RESPIRATORIA
Obstructivas:
E.P.O.C DEFINICION
Espectro de enfermedades. Incremento progresivo de la resistencia a la
respiracin. Limitacin del flujo areo puede ser por perdida de la recuperacin elstica o la obstruccin de las vas areas pequeas.
HISTORIA CLINICA
Antecedentes de fumador.
Disnea, sibilancias,produccin de tos,ejercicio. Hospitalizaciones por EPOC Medicacin. Infecciones pulmonares recientes exacerbaciones(esputo) Perdida de peso Insuficiencia cardiaca derecha
HALLAZGOS CLINICOS
Taquipnea y uso de msculos accesorios Ruidos respiratorios disminuidos, sibilancias o roncus.
HALLAZGOS FISICOS
AUSCULTACION
Murmullo vesicular
SIGNOS CARDIOVASCULARES
Pulso Paradjico: Pres Sang. + 10mmhg en inspiracin Hipertensin Pulmonar: R.V.P. , H.V.D, Cor. Pulmonar
Clnica: Desdoblamiento 2do. Ruido, distensin venosa yugular,
arterial
RADIOGRAFIA TORACICA
HIPERINSUFLACION PULMONAR
ELECTROCARDIOGRAMA
Bajo Voltaje y Progresin inadecuada de la onda R Signo de Hipertensin Pulmonar / Cor Pulmonar: Desviacin del eje a la derecha P.Pulmonar Hipertrofia ventrculo derecho Bloqueo de Rama derecha
GASOMETRIA
Ph arterial Ph Unidades PCO2 (mmHg) PO2 (mmHg) SO2% HCO3 (mEq/lt) TCO2
PRUEBAS PULMONARES
Todos los pacientes que sern sometidos a reseccin pulmonar. Historia de tabaquismo o disnea en pacientes candidatos a ciruga
Suspender hbito tabquico 4 semanas antes de IQ Optimizar el tratamiento farmacolgico Antibioticoterapia (en caso de infeccin respiratoria) Hidratacin y la fisioterapia torcica. Instaurar una analgesia postoperatoria efectiva.
Oxigenoterapia Continuar con tto inhalatorio (si el paciente lo esta tomando) Antagonistas H2 (evitar uso) Opioides, benzodiazepinas (ajustar dosis) Agonistas Beta-adrenergicos Esteroides Anticolinergicos Metilxantinas Cromoglicato de Sodio
Todos los agentes de induccin estndar. Ketamina produce bronco dilatacin secundaria a sus efectos
simpaticomimticos Propofol anecdtica La lidocana intravenosa antes de la intubacin. los anestsicos voltiles producen bronco dilatacin Oxido nitroso incrementa el volumen y la presin de bulas y flictenas
Relajantes musculares: el Atracurio y la d-tubocurarina, succinilcolina Anticolinesterasicos (neostigmina y eudrofonio) tericamente pueden
ocasionar broncoespasmo y broncorrea. Opiceos mitigan los reflejos de la va area y profundizan la anestesia la morfina libera histamina.
Duracin de la enfermedad Frecuencia, desencadenantes y duracin de las crisis Ha necesitado ingreso, UCI o intubacin ? Medicamentos usados (mantenimiento crisis)
PRUEBAS PREOPERATORIAS
Quienes se benefician ? Pacientes sintomticos sin evaluacin previa Espirometra FEV1, CVF, FV25-75%, Indice de Tifenou Prueba Broncodilatadora.
VOLUMENES PULMONARES
1.-Volumen Corriente: Es el volumen de aire inspirado o espirado en cada respiracin normal; Aproximadamente 500ml. (Fisiologa de Gayton, 11va edicin, 2004) (1). 2.- Volumen de Reserva Inspirado: Volumen de aire adicional mximo que se puede inspirar, por encima del volumen corriente inspirado normal. Aproximadamente 3000ml. (1). 3.- Volumen de Reserva Espirado: Cantidad adicional mxima de aire que se puede espirar mediante una espiracin forzada; despus de una espiracin corriente normal; 1100 ml. (1).
VOLUMENES PULMONARES
4.-Volumen Residual: volumen de aire que queda en los pulmones tras la espiracin forzada promedio. Aprox. 1200 ml. (1). 5.-Volumen Minuto Respiratorio: Cantidad total de aire nuevo que penetra en las vas respiratorias cada minuto. VMR = VC X FR. (1). 6.-Espacio Muerto Fisiolgico: Es la suma del espacio muerto anatmico mas el espacio muerto alveolar. Es decir, es la porcin total del volumen corriente que no realiza intercambio gaseoso y es de aproximadamente de 150 ml.
VIAS RESPIRATORIAS
Trquea (0) Bronquios Principales (1) Lobares (2) Segmentarios (3) Subsegmentarios (4 - 15) Bronquiolo Terminal (16) Respiratorio (17 19) Conducto alveolar (20 22) Saco alveolar, Alveolos (23)
CONDUCTIVA
TRANSCICIONAL
RESPIRATORIA
CAPACIDADES PULMONARES
Capacidad Inspiratoria: Cantidad de aire que una persona puede respirar comenzando
en el nivel de una espiracin normal seguida de una inspiracin al mximo de sus pulmones. CI= VC + VRI. Aprox. 3500 ml. (1).
Capacidad Residual Funcional: Cantidad de aire que queda en los pulmones tras una
Capacidad Vital: Mxima cantidad de aire que puede expulsar una persona de los
pulmones despus de una inspiracin mxima y espirando al mximo. CV= VRI + VC + VRE . Aprox. 4600ml. (1).
Capacidad Pulmonar Total: Mximo Volumen al que pueden expandirse los pulmones
con el mximo esfuerzo posible. CPT = CV + VR. Aprox. 5800 ml. (1).
PRUEBAS PREOPERATORIAS
C A P A C I D A D P U L M O N A R T O T A L
CAPACIDAD INSPIRATORIA
CAPACIDAD VITAL
ESPIROMETRIA
Es la base de las pruebas de funcin pulmonar. Proporciona medidas en el tiempo de los volmenes
pulmonares espirados. Demuestra las limitaciones del flujo de aire, no determina las causas. Depende del esfuerzo y requiere motivacin del paciente.
ESPIROMETRIA
Valores en relacin a sexo, peso, talla
V E F 1 es el volumen de aire exhalado en el primer seg
con una espiracin forzada. > al 75% de la CVF C V F alrededor de 5 litros en condiciones normales. VEF 1 / CVF es la relacin porcentual entre el VEF1 y la CVF ( Indice de Tifenou) alrededor de 80% F E F 25-75% es la velocidad de flujo mximo a la mitad de la espiracin. Alrededor de 4.7 litros/seg
ESPIROMETRIA
profundidad de la anestesia. Aumenta la resistencia al Flujo Areo, disminuyendo la Capacidad Residual Funcional. Se alteran los mecanismos defensivos del pulmn: Tos, epitelio ciliar.
REDUCCION DE LA TOS
DOLOR
ATELECTASIAS
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
PREPARACION PREOPERATORIA
Historia de asma, no crisis en aos, no recibe medicacin. Estos ptes no requieren PFP, autoriza programacin de ciruga. Episodios recurrentes de asmas, reciben tto actual, asintomtico en el momento del examen. A estos ptes se les continua la medicacin igual, se solicita PFP, si la CVF Y VEF es > del 80% se pasan a ciruga y se les administra Hidrocortisona 1 mg/Kg 1 hora antes de la ciruga. Si las PFP son anormales se solicita interconsulta a Neumologa. Pcte con Broncoespasmo en el momento del examen, se omite la ciruga y se pide interconsulta a neumologa.
3.
PREPARACION PREOPERATORIA
con sibilancias activas. Pacientes asintomticos sin crisis recientes de asma , no medicados, sin historia de enfermedad grave. Asmticos leves con sntomas recientes. Asmticos moderados. Asmticos graves.
Aumentar el tiempo espiratorio disminuyendo la frecuencia respiratoria Evitar aplicar PEEP a la ventilacin. Disminuir el volumen minuto
Riesgo aadido en caso de broncoconstriccin intraoperatoria. II. La mayora se beneficiaran con tto broncodilatador preoperatorio. III. Pacientes electivos con sibilancias activas: Posponerse hasta ser tratados y estn bajo control estricto.
I.
CONJUNTO DE PATOLOGIAS PULMONARES EN LAS CUALES LA EXPANSION DEL PULMON ESTA RESTRINGIDA POR ALTERACIONES DEL PARENQUIMA PULMONAR, ENFERMEDADES DE LA PLEURA, DE LA PARED TORAXICA O DEL APARATO NEUROMUSCULAR.
De la Distensibilidad Pulmonar
Pequeo volumen pulmonar en reposo
De la C.V.
80 % Preestablecido
1.-PULMONARES: S.D.R.A, NEUMONIAS, NEUMONITIS,NEUMOCONIOSIS, FIBROSIS IDIOPATICAS, ENFERMEDADES AUTOIMUNES, SARCOIDOSIS, ASPIRACION PULMONAR CRONICA, TOXICIDAD POR O2. 2.-EXTRAPULMONAR: CIFOESCOLIOSIS 2.1-PARED TORAXICA ESPONDILITIS ANQUILOSANTE
2.2 Neuromusculares
2.3 Lesiones ocupantes de espacio Ascitis, Embarazo Ciruga torxica Abdomen alto
2.4 Otras
POR SNG.
CONSIDERACIONES PERIOPERATORIAS
Cirugia electivas Objetivos
RECONOCER A LOS PACIENTES CON RIESGOS DETERMINAR EL NIVEL DE FUNCIONAMIENTO PULMONAR BASAL REALIZAR UNA BUENA
ANAMNESIS Y EXAMEN FISICO BUSCANDO: DISNEA, TOS PRODUCTIVA, INFECCIONES RESPIRATORIAS RECIENTES, HEMOPTISIS, SIBILANCIAS, TABAQUISMO,OBESIDAD, VALORACION DE VIAS AEREAS ALTAS Y AVERIGUAR TIPO DE CIRUGIAS PROPUESTA.
BAJO FEV1 > 70% + PRESENCIA O AUSENCIA DE CLINICAS RESPIRATORIAS DE CARCTER LEVE.
ALTO FVE1 < 50% + CLINICA RESPIRATORIA GRAVE (PACIENTES CON INSUFICIENCIA RESPIRATORIA)
GRUPO I II III IV V
PUNTOS 0 15 % 1 2 25 % 40 % > 55 %
41 55 %