Drenes, HiIos y Drenes, HiIos y

Tcnica de Sutura Tcnica de Sutura

SJE Lic. Susana Maldonado Valdez SJE Lic. Susana Maldonado Valdez
Drenes quirrgicos
Definicin
Dren es cualquier dispositivo que facilita la
salida de lquidos o exudados al exterior
del organismo, es decir, el drenaje.
istoria
El empleo de los drenajes se remonta a la
poca de ipcrates quien describi el
empleo de las cnulas.
En 1895 Kellog describi el precursor del
drenaje aspirativo.
En 1898 eaton aplic aspiracin
constante a un drenaje en sifn.
inicios de siglo, Yates lleg a la
conclusin de que el drenaje de la
cavidad peritoneal es imposible desde el
punto de vista fisiolgico.
aractersticas
Debe ser suave y plegable para no
comprimir estructuras vecinas.
No debe irritar los tejidos ni
descomponerse en contacto con el lquido
a drenar.
%ipos de Drenes
No aspirativos
biertos
Dedo de guante
Penronse
%ubo de goma
errados
Dedo de guante
Penrose
%ubo de goma
spirativos
Redon
Jackson - Pratt
%orcico
Redon
Jackson - Pratt
%orcico
bjetivos de los
drenes
%eraputico
Drenar una coleccin lquida o de gas
desde una cavidad, produciendo el menor
stress al paciente.
La gran ventaja para el paciente es evitar
una laparotoma.
Profilctico
Se indicarn en los casos de grandes
disecciones o anastomosis de alto riesgo.
Permanencia de los drenes
alidad del exudado:
Seroso
Serohemtico
emtico franco
Bilioso
Purulento
Fecalodeo
Dbito
Riesgo de los drenajes
Los drenajes no sustituyen una tcnica
quirrgica adecuada.
No compensa las transgresiones de los
principios quirrgicos.
onstituye una comunicacin entre una
"cavidad limpia" y el medio externo.
Podra comprimir estructuras vecinas
comprometiendo su vitalidad.
La dificultad de su retiro ya que puede
haber quedado fijo a la sutura del cierre
de la aponeurosis.
Sutura Sutura
Definicin
Sutura es cualquier hilo de material
utilizado para ligar los vasos sanguneos o
aproximar los tejidos.
HiIos HiIos
Propiedades
Fuerza tensil alta y uniforme, que permita el uso
de tamaos delgados. (10/0 delgada 0 1-2.
gruesa)
Dimetro suave siempre uniforme a lo largo del
hilo de sutura.
Flexibilidad para fcil manejo y seguridad de
nudos.
ceptacin ptima del tejido.
Libre de sustancias irritantes e impurezas que
favorezcan el crecimiento bacteriano.
No tener propiedades electrolticas, capilares
(paso de lquidos) cancergenas.
omportamiento predecible.
Estril y lista para ser usada.
Breve historia
Egipto (1500 ) segn el papiro de
Smith, las heridas faciales se trataban con
material adhesivo.
rabia (900 ) se utiliza el Kitgut para
cierre de heridas abdominales.
ndia (Sushruta 600 ) utiliza en sus
cirugas varios materiales, incluyendo
algodn, cuero, crin de caballo y
tendones.
Edad Media (476 a 1453) varios cirujanos
utilizan tcnicas y suturas de seda,
mientras que los islmicos disputaban el
uso de cauterio o sutura.
Para el Romanticismo (1800 1848)
varias naciones implementaron los drenes
y colocacin de cuerpos extraos para
provocar supuracin.
En lemania se disean los primeros
materiales sintticos absorbibles (1931),
poliamidas (1939), poliester (1950) y cido
poligliclico y prolene (1970)
lases de material
sutura
bsorbibles
Son aquellas que mantienen la aproximacin del
tejido en forma temporal y terminan siendo
digeridas por las enzimas o hidrolizadas por los
fluidos tisulares.
Pueden ser de tipo monofilamento, cuando se
componen de un solo hilo o multifilamento,
cuando tienen varios hilos retorcidos o
trenzados.
Estas suturas se preparan a partir de dos
sustancias:
olgeno (den. naturales u orgnicas)
Polmeros sintticos
No absorbibles
Son aquellas que no son digeridas o
hidrolizadas por los tejidos.
Son de carcter permanente y pueden ser
mono o multifilamentosas preparadas a
partir de fibras orgnicas o filamentos
sintticos.
Suturas orgnicas
echos a base de colgeno animal.
Retensin de fuerza tensil
ltamente absorbibles
lteraciones en temperatura, protenas e
infeccin pueden alterar las
caractersticas.
atgut simple
97 98% protena pura
Material de submucosa de intestino de
ganado ovino o serosa de intestino de
bovinos.
Pueden usarse en presencia de infeccin
Es atacada por enzimas leucocitarias, la
cual hace que pierda fuerza tensil y luego
absorbida.
Es absorbida a los 70 das, perdiendo
fuerza tensil a los 10 das.
til en ligadura de vasos sanguneos
superficiales y cerrar tejido subcutneo.
atgut cromado
Similar al anterior, pero tratado con sales
crmicas para resistencia enzimas
corporales.
Se absorbe en 90 das
til en cierre de fascia y peritoneo.
olor caf
Suturas sintticas
'icryl (poliglactin 910)
opolmero de acidos lcticos y gliclicos.
Su fuerza tensil se mantiene en un 60%
en 14 das y 30 % a los 21 das de
implantado.
Se absorbe en 60 90 das.
Puede emplearse en presencia de
infeccin.
PDS (polidioxanone)
Monofilamento preparada a partir de
poliesteres.
Posee en su composicin un grupo ter y
oxgeno que suministra apoyo a la herida
y su absorcin es ms prolongada (> 90
das y termina a los 6 meses)
Dexon S acido poIigIicoIico
absorbibIe
%renzado, buena resistencia tensil e
inerte.
Utilizado en tejidos donde se requiera
absorcin final.
olor verde o Beige
Suturas no absorbibles naturales
Seda quirrgica
Ms utilizado.
La materia prima es un filamento hilado de
la larva del gusano de seda al hacer su
crislida.
Se utiliza en ligaduras de vasos y en
cierre de ciruga general.
Se tie de negro para visualizarlo mejor.
Suturas no absorbibles sintticas
Nylon
Se presenta en forma de monofilamento
(Ethicon) y trenzada multifilamentosa
(Nurolon).
Polmero de poliamida
lta fuerza tensil y casi no produce
reaccin tisular.
Su degradacin es por hidrlisis
Es ms flexible al ser mojado que seco.
'uelve a su estado original recto al ser
extraido
til en cierres de piel.
Mersilene (poliester)
Fibras no tratadas de poliester (teraftalato
de polietileno)
Es multifilamentoso, fuerte y produce
mnima reaccin tisular.
til en colocacin de prtesis sintticas
vasculares.
olor blanco o verde
Ethibond
ilo trenzado de fibras de poliester
recubierto con polibutilato.
Produce mnima reaccin tisular
Es bien manejable.
olor blanco o verde
Polipropileno (prolene)
Esteormero cristalino isotctico de un
polimero carbohidrato lineal casi no
saturado.
Es flexible, inerte, fcil manejo.
til en ciruga cardiovascular, G, plstica
y ortopedia.
ierre subdrmicas de heridas.
Surgisteel
cero monofilamento bajo en carbono.
lta resistencia a la tensin
til en trauma ortopdico y cierre de
esternn
Dagrofil
Poliester trenzado.
Fuerte resistencia a la traccin y firmeza
en los nudos.
Es de color verde y es til en sutura de
msculos, fascia, ciruga G, ciruga
vascular y nervios.
Synthofil
Poliester trenzado de color verde.
Resiste a la traccin.
ptima compatibilidad tisular.
No capilar.
%renzado de precisin
Se utiliza en msculo, fascia, ', G y
nervios
Mirafil
Poliester monofilamento de color azul.
Excelente compatibilidad tisular.
Buena visibilidad.
Resistente a la traccin.
Util en ciruga plstica, piel y tendones.
Surgilon
Nilon revestido con silicona
Utilizado en cierre general, P,
oftalmologa, ortopedia, vascular, piel y G.
olor negro.
Dermalon
Nilon monofilamento sin revestir
Buena resistencia tensil
Mnima reaccin hstica
til en oftalmologa, microciruga, cierre
general, ciruga plstica y piel.
olor negro.
Surgilene
Polipropileno monofilamento no absorbible.
Fuerte resistencia tensil y suave.
til en cierre general, piel, prtesis
vasculares, ortopedia, plstica y
oftalmologa.
olor azul.
%-RN
Poliester no absorbible trenzado revestido
de silicona
Buena resistencia tensil.
Util en ', general, piel, ortopedia,
oftalmologa y ciruga plstica.
olor azul
Novafil
Polibutester monofilamento azul.
Fcil de anudar, dctil, suave y flexible.
Se utiliza en ciruga cardiovascular,
oftalmologa, ciruga general y plstica.
cero inoxidable
Es una aleacin de acero 316L.
Los criterios esenciales para su
escogencia son su baja toxicidad,
flexibilidad y tamao.
No debe implantarse cuando se colocan
prtesis de diferente aleacin.
cero inoxidable
Produce baja reaccin tisular y una
alta fuerza tensil, emplendose en
cierres de pared abdominal, as como
en cierres de retencin de piel, en
reparo de tendones y otros
procedimientos ortopdicos, al igual
que en neurociruga y en cierre de
esternotomas.
Grapas
%cnica de Sutura
apas de Ia pieI
Piel
Estratos
1. rneo
2. Lcido
3. Granuloso
4. Espinoso
5. Basal
Equipo de sutura
Portaagujas
%ijeras tipo mosquito
Pinzas (tipo Kelly)
Pinzas dentada
Materiales para la sutura
HiIos: varan de grosor segn la zona a
tratar, desde el 0 el ms grueso, a 4:0 el
ms fino (existen otras variantes, hasta
20:0 que es usado en oftalmologa).
'ycril.
Seda.
Nylon.
Gasa estril
nestsico local
Lidocana al 0.5% con o sin epinefrina
Guantes estriles
Soluciones antispticas
oja de bistur
!reparacin deI campo
quirrgico
Primero limpieza de la zona a anestesiar,
luego la anestesia.
Limpiar con desinfectante la zona
quirrgica mientras nos preparamos para
la sutura (lavado de manos y guantes
estriles), colocar los paos para aislar la
zona.
nestesia
La ms usada es la lidocana al 0.5 % con o sin
vasoconstrictor (adrenalina 1:100.000).
Se administra en infiltracin subcutnea
perilesional (desde el exterior hacia el interior de
la herida), o en forma de bloqueo nervioso (muy
adecuada para los dedos, para la cara).
No se debe usar vasoconstrictor nunca para las
zonas acras de la piel, como los pulpejos de los
dedos, la nariz, pues puede provocar necrosis.
En los dedos es mejor usar un torniquete.
Nudos
Nudo simple
Es el nudo ms frecuentemente utilizado en
.P.
Para realizar el nudo se enrolla el extremo
largo de la sutura (unido a la aguja)
alrededor del portaagujas con dos vueltas
(doble lazada sobre porta, con hilo proximal).
on la punta del porta se sujeta el cabo
suelto, y se estiran los extremos para tensar
el nudo.
Se repite la operacin en el sentido contrario,
para fijar el nudo.
Se estiran ambos cabos para cortar el hilo y
dejar dos extremos cortos.
Sutura discontnua simple
ndicaciones:
Laceraciones, para reaproximacin de
bordes.
En zonas de tensin, supraarticulares.
ontraindicaciones: heridas sucias, con
signos de infeccin, necrosis, mala
vascularizacin.
%cnica
proximacin de los bordes de la laceracin,
mediante la colocacin de puntos simples
anudados por separado.
on las pinzas se eleva uno de los bordes de
la herida, mientras que con el portaagujas se
introduce la aguja a 1cm desde el exterior
hacia el interior (de dermis a hipodermis).
Debe deslizarse el hilo de sutura hasta dejar
un cabo corto. En el otro borde se realiza la
misma operacin para pasar el hilo desde el
interior al exterior.
De este modo tenemos atravesada toda la
incisin, con un cabo corto a un lado y uno
largo (el cabo de la aguja) al otro lado. Se
realiza un nudo de cirujano simple.
Es importante que la cantidad de tejido en
cada borde de la incisin sea igual (entre 0,5
a 1 cm).
En una laceracin, el primer punto de sutura
debe ser colocado en la mitad de la longitud
total, y los siguientes puntos en la mitad de
cada mitad sucesiva. s los puntos quedan
colocados de forma simtrica.
Sutura discontnua
Sutura contnua
ndicaciones:
eridas largas, rectilneas.
En zonas que no estn sometidas a tensin.
Zonas donde la esttica es primordial
(la forma continua intradrmica).
ontraindicaciones: heridas sucias, con
signos de infeccin, necrosis, mala
vascularizacin.
%cnica
Se realiza un primer punto de sutura, pero
sin recortar los cabos, de modo que se
contina introduciendo el hilo de forma
constante a lo largo de toda la incisin.
Usar las pinzas para separar el tejido.
ruzar de forma subcutnea formando un
ngulo de 45 con el eje de la herida, y salir por
la dermis del lado opuesto (en la forma
intradrmica, tanto la entrada como la salida se
hacen por la hipodermis) manteniendo estos
ngulos, la visin del recorrido hace que
parezca perpendicular en la zona superficial
mientras que es inclinado en la parte profunda.
'olver a introducir el hilo por la zona enfrentada
al punto de salida anterior, y de nuevo 45
subcutnea, atravesando toda la herida.
Para terminar, cortar el cabo unido a la
aguja de forma que sobresalga un poco
para fijarlo a la piel con un esparadrapo
quirrgico, o realizando un nudo sobre el
propio cabo.
Sutura contnua
Punto del colchonero
ndicaciones:
Piel laxa, donde los bordes tienden a invaginar. De
este modo se dispersa la tensin de los mismos.
Zonas de mucha tensin.
La subvariante vertical permite, en la misma
operacin, suturar varios planos de la herida con el
mismo material.
La variante horizontal, esta indicada en pieles
gruesas, sometidas a tensin, como palmas o
plantas.
ontraindicaciones: eridas sucias, con
signos de infeccin, necrosis, mala
vascularizacin.
%cnica colchonero vertical
Se pasa la aguja por la herida, de un extremo
al otro a unos 0,5 cm del borde. otros 0,5
cm del punto de salida, se vuelve a introducir
la aguja para pasar de nuevo a travs de
toda la herida hasta el punto origen, pero de
forma mas profunda, saliendo a unos 0,5 cm
del primero.
Se mantiene la misma direccin en los cuatro
puntos. Se anuda el hilo , con ambos cabos
saliendo del mismo lado, con el nudo
habitual.
olchonero vertical
%cnica colchonero horizontal
De igual modo, se pasa la aguja de un
extremo al otro, pero se aproxima
trasladando el punto a 0,5 cm al lateral del
origen, quedando en la misma lnea
paralela a la herida.
Se reintroduce a la misma profundidad.
olchonero horizontal
Sutura intradrmica
ndicaciones:
eridas profundas donde tanto la dermis
como la hipodermis deben ser unidas.
proxima los mrgenes reduciendo la tensin
en la herida.
Evita los espacios muertos donde se pueden
formar hematomas, seromas.
ontraindicaciones:
eridas sucias, con signos de infeccin,
necrosis, mala vascularizacin.
No se debe usar para heridas
sometidas a tensin, ya que se
producira isquemia de los mrgenes y
una antiesttica cicatriz.
%cnica
Se trata de unir la hipodermis, sin
sobresalir a dermis.
Desde la profundidad de la herida, se
introduce la aguja para que salga por la
hipodermis, debajo de la superficie
cutnea.
Se reintroduce por el otro lado, en esta
ocasin desde arriba hacia abajo.
Es importante sealar que el ngulo de
entrada y la direccin (desde abajo hacia
arriba) es distinto que en los otros puntos,
ya que lo que nos interesa es que los
cabos queden mas profundos que el paso
de sutura. s, cuando se forme el nudo,
ser mas profundo, quedara enterrado y
mantendr mas firme la sutura.
Es obligado que la dermis quede intacta.
Sutura intradrmica simple
Sutura intradrmica contnua
Suturas especiales
Sutura de esquina
ndicaciones:
eridas con formaciones triangulares,
melladas, con esquinas dbiles difciles de
reparar.
ontraindicaciones:
Escasez de tejido bajo la dermis en esquina.
eridas sucias, con signos de infeccin,
necrosis, mala vascularizacin.
%cnica
Se introduce la aguja a travs de la dermis
por el lado contrario al colgajo, a unos 0,5
cm de la esquina de la herida.
La aguja pasara por la hipodermis de la
esquina del colgajo, y atraviesa la herida
hasta salir por la dermis del lado opuesto
al punto de entrada.
s, los dos cabos salen al exterior de la
herida por la zona opuesta al colgajo, y es
aqu donde se realiza el nudo habitual.
En el resto de la herida se usan los puntos
discontinuos habituales u otros segn se
decida.
on este punto de sutura, se salvaguarda
la esquina del colgajo, que no sufre lesin
ni tensin.
La profundidad y la distancia de los puntos
deben ser iguales, para evitar dismetras,
y que los bordes queden mal
aproximados.
Reparacin de "orejas de perro
ndicaciones:
uando, tras la sutura, uno de los bordes
queda mas largo que el otro, dejando una
deformidad en forma de mameln terminal.
En las laceraciones curvilneas.
ontraindicaciones: eridas sucias, con
signos de infeccin, necrosis, mala
vascularizacin.
%cnica
Es necesario resecar el mameln.
Se hace el trazado de la incisin en una
vertiente , despus de ponerla ligeramente
tensa con las pinzas, o con un separador,
siguiendo la direccin de la cicatriz.
Se hace una nueva incisin en la vertiente
opuesta , tambin con la misma direccin
que la cicatriz, paralela a la anterior.
Se ha ampliado la zona de sutura, pero
ahora sin deformidad.
Se termina la sutura con los puntos
habituales.
ierre en ' - Y
ndicaciones:
ierre de una herida en forma de '
(triangular) con perdida de tejido o mrgenes
no viables, en el colgajo.
ontraindicaciones: eridas sucias, con
signos de infeccin, necrosis, mala
vascularizacin.
%cnica
ortar y desbridar el tejido que no es
viable usando el bistur y traccionando con
una pinza el extremo del colgajo.
Se colocan puntos simples en el extremo
de la Y formada, creando de este modo
una nueva esquina pero ya de tejido
viable. En esta zona se coloca un punto
de esquina (ya comentado).
Y puntos simples para terminar de cerrar.
omplicaciones de
las suturas
Hemorragia intra-postoperatoria: Para evitarla debe
usarse un vasoconstrictor siempre que sea posible, o
isquemia digital. Se pueden usar la ligadura de vasos,
el bistur de coagulacin, etc. si fuese necesario.
Hematoma-seroma: Por una deficiente aproximacin
de tejidos dejando espacios muertos bajo la capa
superficial. 'an a distorsionar la herida, y pueden
llegar a infectarse. Debe evitarse aproximando
correctamente el tejido en toda su profundidad. Es
especialmente importante considerar cuando se debe
usar una sutura intradrmica, que evita dejar huecos.
nfeccin: %anto del tejido, como de los bordes,
puede llegar a evitar la cicatrizacin correcta. Se debe
evitar prestando atencin a la asepsia antes de
proceder con la sutura.
Dehiscencia: Por una incorrecta aproximacin de
bordes, por la retirada precoz de los puntos o por el
uso de un material inadecuado (sutura demasiado
fina, etc). Puede llegar a requerir una intervencin
quirrgica.
ranuIoma: Producido por reaccin del individuo
con el material de sutura. Debe retirarse este, y
tratar de limpiar y volver a cerrar la herida.
ecrosis: Por excesiva tensin de los puntos, que
dificultan la circulacin. El proceso de
reepitelizacion requiere un adecuado aporte
vascular. Es necesario desbridar, tratar como una
herida sucia, y vigilar por si se agrava: infeccin
necrotizante, necrosis de tejidos profundos, etc.
Hiperpigmentacin: Se debe tratar de evitar
recomendando al paciente que proteja la cicatriz del
sol durante al menos un ao. El uso de protectores
solares, har que la nueva piel tenga una
pigmentacin no excesiva.
icatriz hipertrfica: Prominente, pero que respeta
los limites de la cicatriz. Suele ser necesaria la
derivacin para ciruga.
icatriz queIoidea: No respeta lmites. omo
tratamiento paliativo estn las infiltraciones con
corticoides, parches de presin, etc. La piel de los
varones negros, es muy propensa a este tipo de
cicatriz.
Errores frecuentes
ncorrecta asepsia durante el proceso.
Pinchazos accidentales por no mantener
controlada la aguja.
Referencia al especialista
uando exista necrosis importante, con
afectacin de planos profundos, como
miositis, osteomielitis, etc.
uando la herida esta situada en una
zona de riesgo, como es el surco
retroauricular, el ngulo submandibular,
prximo a arterias importantes, etc.
%ras la sutura
El tiempo para la retirada de los puntos
depende del lugar donde esta la herida,
del tipo de hilo/material emplead.
uello-cara: hilo fino de 4:0 - 4-6 das.
%ronco, extremidades: hilo de 3:0 a 4:0 -
8-10 das.
Se usa para retirar puntos una pinza y una
hoja de bistur.
Debe recomendarse al paciente que
mantenga seca y limpia la herida, y
protegida del sol durante los prximos 6-
12 meses.
ndicacin vacuna antitetnica
'
'
' '
'
'
fvsmed@gmail.com