MANIFESTACIONES ARTICULARES Y EXTRA-ARTICULARES EN ARTRITIS REUMATOIDE

Hospital de Especialidades
Centro Mdico Nacional Siglo XXI
Departamento de Reumatologa

Sesin Monogrfica
Dr. Omar Guerrero Soto R3R

Manifestaciones articulares en la Artritis Reumatoide

Introduccin
Generalidades Manifestaciones Articulares
Mano-Pies Rodillas- Codos Columna Cervical Manifestaciones Extra-articulares. Piel Ojo Hematolgicas Neurolgicas Pulmn Cardiovascular

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Artritis Reumatoide.
Crnica inflamatoria sistmica Prevalencia 0.5 2 % Relacin Mujer : Hombre; 2:1 ; 6-8 :1 Incidencia 4ta-5ta dcada de la vida Curso (Progresivo variable) Expectativa Vida ( 4 aos H, 10 aos M ) Mortalidad = enfermedad 3 vasos coronaria
Wong J.B., Ramey D.R., Singh G.: Long-term morbidity, mortality and economics of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2001; 44:2746-2749.

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Insidioso.
55-65% Semanas meses Malestar general, debilidad, dolor generalizado, fiebre Rigidez matutina (> 30-45 minutos) Poliartritis simtrica aditiva

Agudo
8-15% das (+, +) Sintomas generales ; Fiebre Actividad ( abrir puerta, jugar Golf) Asimtrico Intermedio :15-20% , Das semanas, Sintomas sistmicos (+)
Aho K., Palosuo T., Raunio V., et al: When does rheumatoid disease start.?. Arthritis Rheum 1985; 28:485-489.

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Table 66-1 -- Distribution of Joints Involved in Attacks Based on a Cumulative Experience with 227 Patients

Joint Involvement
MCP, PIP Wrists Knees Shoulders Ankles Feet Elbows Hips Temporomandibular Spine Sternoclavicular Para-articular sites

% Patients (Mean)
91 78 64 65 50 43 38 17 8 4 2 27

% Patients (Range)
74-100 54-82 41-94 33-75 10-67 15-73 13-60 0-40 0-28 0-11 0-6 20-29

Modified from Guerne P-A, Weisman MH: Palindromic rheumatism: Part of or apart from the spectrum of rheumatoid arthritis. Am J Med 16:451-460, 1992. Copyright 1992, with permission from Excerpta Medica, Inc.

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73%

Annals of the Rheumatic Diseases, 1977, 36, 71-73

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Matas De Albert, MD RadioGraphics 2010; 30, 143-145.

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30-50%

Curr Opin Rheumatol. 2010 January ; 22(1): 7884.

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Cohorte Olsmted County, MN 609 pacientes Seguimiento 1955-2000 (11.3 aos) Criterios Manifestaciones Extra-Articulares Clnico + Gold Standart
* Descartar otra causa

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Factores Asociados /desarrollo /gravedad Mani-Extra AR.
Tabaquismo Enfermedad Temprana Erosiva Factor Reumatoide + Anti- CCP + Ndulos Reumatoides VSG - PCR Duracin Enfermedad Hombres > mujer HLA-DRB1*04

C. SALVARANI, P. L. MACCHIONI, W. HLA-DRB1 ALLELES ASSOCIATED WITH RHEUMATOID ARTHRITIS IN NORTHERN ITALY: CORRELATION WITH DISEASE SEVERITY. British Journal of Rheumatology 1998;37:165169

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Piel.
Ndulos Reumatoides. 20-30% Hombres > Mujeres FR +

Rozin A, Yigla M, Guralnik L. Rheumatoid lung nodulosis and osteopathy associated with leflunomide therapy. Clin Rheumatol. 2006; 25:384388

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Vasculitis cutnea.
75-80 % Enf. Erosiva Evolucin /prolongada Anti-CCP +

Sayah A, English JC 3. Rheumatoid arthritis: a review of the cutaneous manifestations. J Am Acad Dermatol. 2005 Aug;53(2):191-209; quiz 210-2.

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Oculares.
Escleritis
M:H ; 2:1 3era-5ta dcada NO Relacin (Racial /Geogrfica) NO Asociacin (HLA) Prevalencia poblacin 6/100,000

Smith JR.Therapy insight : scleritisandits relationship to systemic autoimmune disease. Nat Clin Pract Rheumatol 2007;3(4):21926.

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1. AR 18-33%
2. Vasculitis sistmica 7-19% (G.W) 3. LES 4-7% 4. Policondritis Recidivante 3 %

Data from Okhravi N, Odufuwa B, McCluskey P, et al. Scleritis. Surv Ophthalmol 2005; 50(4):35163.

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Clasificacin de Watson y Hayreh.

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43% (uveitis anterior, lcera corneal, glaucoma)

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El tratamiento piramidal secuencial:
1.

AINES : flurbiprofeno 100 mgs cada 8 horas indometacina 25-50 mgs cada 8 horas.

1.

Esteroides VO, 1mg/kgs de peso da.

Sin respuesta a (AINES) Escleritis Necrotizante escleritis posterior

 

E. Difusa y nodular AINES (57 %) E. Necrotizante requiere inmunosupresin sistmica (70%)

SmithJ JR. Therapy insight: scleritis and its relationship to systemic autoimmune disease. Nat Clin Pract Rheumatol 2007;3(4):219.

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Terapia inmunosupresora.

SmithJR. Therapy insight: scleritis and its relationship to systemic autoimmune disease. Nat Clin Pract Rheumatol 2007;3(4):21926.

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Vasculitis.
< 5 % Artritis Reumatoide Pequeos Vasos ; medianos LIKE PAN

Asocia.
Masculino Ndulos Reumatoides Factor Reumatoide + enf. erosiva. Hipocomplementemia

Mecanismos subyacentes..  Depsitos de complejos inmunes ( IgG, IgM, C3)  Anticuerpos antiendotelio 50-60 %  Complejo anticuerpos anti-fofatidilserina/protrombina.. ?
Geirsson AJ, Clinical and serological features of severe vasculitis in rheumatoid arthritis: prognostic implications. Ann Rheum Dis. 1987;46(10):727.

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1. 2.

Scott DG, Bacon PA. Intravenous cyclophosphamide plus methylprednisolone in treatment of systemic rheumatoid vasculitis. Am J Med 1984;76:377-84. Scott DG, Bacon PA, Allen C, Elson CJ, Wallington T. IgG rheumatoid factor, complement and immune complexes in rheumatoid synovitis and vasculitis: comparative and serial studies during cytotoxic therapy. Clin Exp Immunol 1981;43:54-63.

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Successful treatment of rheumatoid vasculitis-associated foot drop with rituximab.

L. V. MAHER, J. G. WILSON Rheumatology 2006;45:14501451

Reporte de Caso / Resolucin de pie pndulo Sin respuesta CFM/esteroide (22 meses) Evento Adverso CFM ( leucopenia + infecciones)
* Dosis 700mgs/semana x 4 semanas (2800mgs) .

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Successful therapy of a rheumatoid leg ulcer with intravenous immunoglobulins
Hautarzt.
Klinik und Poliklinik fr Dermatologie, Venerologie und Allergologie, Universittsklinikum Essen, Hufelandstrasse 55, 45122 Essen. . 2006 Dec;57(12):1106-10.

Therapeutic effect of argatroban on rheumatoid vasculitis with antiphosphatidylserine-prothrombin complex antibody.

Kawakawi T, Yamasaki M, Kawasaki K.
Arch Dermatol. 2008 Aug;144(8):1075-6.

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Neurolgicas.
1. 2. 3.

Neuropata compresin/atrapamiento ( Subluxacin AAI) Neuropata sensitiva distal Neuropata motor sensitiva
EVC CsCs Encefalopata Meningitis

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Subluxacin Atlantoaxoidea.
32-80 % 0.7 -1 % QX 12-14 aos ( media aos enfermedad) < 2 aos enfermedad erosiva

Tipos.
Anterior ( 50-70% ) Posterior (6.7%) Subaxial vertical ( 4-15%) Lateral < 1 % * Proliferacin sinovial = laxitud roturas ligamentaria
Floyd, A.S.: The cervical spine in rheumatoid arthritis. J. Bone Joint Surg. (Br). 1985; 57: 503.

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ARTHRITIS & RHEUMATISM Vol. 48, No. 7, July 2003, pp 18081813.

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Ann Rheum Dis 2006;65:884888.

No hay relacin : Sintomatologa / grado de subluxacin AAI Actividad / oficio

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Cuadro Clnico.
Cervicalgia ( N. occipital Mayor) Parestesias-disestesias motor Sensacin Choque elctrico en cuello Mielopata - Muerte

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Manifestaciones Hematolgicas.
1. 2.

Anemia Enf. Crnica ; Trombocitosis Sndrome Felty

Anemia NN / Trombocitosis Actividad Enfermedad / VSG Ferritina elevada EPO normal / disminuida INF gamma, IL-1, FNT Causa Mixta ( MTX, AINEs)

Capsoni et al. Primary and secondary autoimmune neutropenia Arthritis Research & Therapy October 2005 Vol 7 No 5,

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Sndrome de Felty.


Artritis + esplenomegalia + granulocitopenia (1924).

3 % AR > 10 aos AR 2/ 3 Mujeres 95 % HLA-DRA 5ta-7ma dcada

Anticuerpos Anti-Neutrfilos y supresin de Mdula sea (lL-1,FNT, INT-Gamma)

Clnicamente.
Sntomas Generales 5-10% sin esplenomegalia ; Masiva 1/3 actividad Articular

Ditzel HJ, Masaki Y. Cloning and expression of a novel human antibody-antigen pair associated with Feltys syndrome. Proc Natl Acad Sci USA 2000, 97:9234-9239.

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Table 68-1 -- Frequency of Extra-articular Manifestations in Felty's Syndrome [ ]

Manifestation Rheumatoid nodules Weight loss Sjgren's syndrome[] Lymphadenopathy Leg ulcers Pleuritis Skin pigmentation Neuropathy Episcleritis

Frequency (%) 76 68 56 34 25 19 17 17 8

Data from Goldberg J, Pinals RS: Felty syndrome. Semin Arthritis Rheum 10:52, 1980.

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Resolution of the neutropenia of Felty's syndrome by long-term administration of recombinant granulocyte colony stimulating factor.
Krishnaswamy G, Odem C, Chi DS.
J Rheumatol. 1996 Apr;23(4):763-5.

Treatment of severe neutropenia due to Felty's syndrome or systemic lupus erythematosus with granulocyte colony-stimulating factor. Hellmich B, Schnabel. Poliklinik fr Rheumatologie, Medizinische Universitt zu Lbeck, Germany.
Semin Arthritis Rheum. 1999 Oct;29(2):82-99.

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Pulmn y Artritis Reumatoide

Manifestaciones Pulmonares y Artritis Reumatoide

Pleura Enfermedad nodular Enfermedad pulmonar intersticial Difusa Bronquiolitis obliterante / neumona organizada Enfermedad de la va area pequea Hipertensin arterial Pulmonar
* HAD . Capilaritis pulmonar.

Danielle. Clin Pulmonary Manifestations of Rheumatoid Arthritis. Chest Med 31 (2010) 451478

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Pleural.
Pleuresa 20 % ; asintomticos .
Derrame (uni-bilateral) 20-25 % preceder AR Hallazgo post-morten 70 % * Exudado ( glucosa < 40mg/dl) Tratamiento. AINES, Esteroides VO-IP Toracocentesis Dx-TX, pleurodesis.

Metafratzi ZM. Pulmonary involvement in patients with early rheumatoid arthritis. Scand J Rheumatol 2007;36(5): 33844.

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Enfermedad pulmonar Intersticial Difusa
 

EPID asociada AR ; EPI asociada AR, FP y AR. NIU, NINE, NO, BO, Enf. Va area pequea???
+ frecuente manifestacin Pulmonar AR > 5ta dcada > 6 aos de AR ; ( 20 % antes ) Hallazgos pacientes AR / afeccin pulmonar Radiografa PFP/ DLC0 TACAR Trax <5% 33-41 % 20-63 %

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ARTHRITIS & RHEUMATISM Vol. 62, No. 6, June 2010, pp 1583159

Incidencia.
o AR 7.7 % Vs 0.9 % poblacin general ; HR 8.8 , IC 95 (4.02-19.94)

Mortalidad. EPID + AR ; HR 2.86 , IC 95 1.98-4.12 Sobrevida media 2.6 aos despus DX.

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Enfermedad pulmonar Intersticial Difusa
Factores Riesgo.
IT > 25 paq/ao OR 3.76 (1.59- 8.88) HLA-DRB1 01,04 Ndulos reumatoideos Hombre 3:1 FR, Anti-CCP +

Clnicamente.
Tos seca; DISNEA,,,,,,COR-PULMONALE PFR DLCO disminuida < 50 %, Restrictivo pulmonar

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Enfermedad pulmonar Intersticial Difusa Histologicamente. EPIP-AR

NIU NINE NO
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Diagnstico Diferencial
Posibilidades Diagnsticas en pacientes AR afeccin pulmonar 1. Infecciosas 2. Enfermedad concomitante ( Asma, ICC, EPOC, etc) 3. Asociado ARTRITIS REUMATOIDE 4. Asociado a tratamiento AR ( metotrexato ) 5. Sndrome Sobprepuesto

Tratamiento. NIU , NO ( esteroides + inmunosupresores ) + ATB Enf. Va area pequea mal pronstico

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Arch Bronconeumol 2008;39(12):580-600

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Saketkoo LA, Espinoza LR. Rheumatoid arthritis interstitial lung disease: mycophenolate mofetil as an antifibrotic and disease-modifying antirheumatic drug. Arch Intern Med 2008;168(15):17189. Saketkoo LA, Espinoza LR. Experience of mycophenolate mofetil in 10 patients with autoimmune-related interstitial lung disease demonstrates promising effects. Am J Med Sci 2009;337(5):32935

Vassallo R, Matteson E, Thomas CF Jr. Clinical response of rheumatoid arthritisassociated pulmonary fibrosis to tumor necrosis factor-alpha inhibition. Chest 2002;122(3):10936.

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Rheumatology 2006;45:iv4iv7

Pericarditis. + frecuente ECOcardiograma/ postmorten 30-50% < 10 % sntomas Factores Manifestaciones Extra. Tratamiento. AINEs- Esteroides Pericardiocentesis toma , Ventana pericardica

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Miocardiopata.
Post-morten 3-30% Ecocardiografa > 37 % Asintomtica .. Avanzados ICC

Histolgico. Focos necrosis granulomatosa no especficos Dx. Diferencial .

 

Isqumica, hipertensiva, congnita, valvular , pericardio Esteroides, antimalricos

Guedes C, Bianchi-Fior P, Cormier B, Barthelemy B, Rat AC, Boissier MC. Cardiac manifestations of rheumatoid arthritis: a case- control transoesophageal echocardiography study in 30 patients. Arthritis Rheum 2001;45:12935.

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Vasculitis Coronaria.
  

20 % post-morten Dx. Biopsia Tx. Inmunosupresor. 30-80% Mitral 9-33% tricuspdea * ndulos

Valvulopata

Trastornos de Conduccin y Arritmias



2 lugar despus de isqumica

Ndulos reumatoideos Amiloidosis QT-prolongado marcador morbilidad Cardiaca.

Guedes C, Bianchi-Fior P, Cormier B, Barthelemy B, Rat AC, Boissier MC. Cardiac manifestations of rheumatoid arthritis: a case- control transoesophageal echocardiography study in 30 patients. Arthritis Rheum 2001;45:12935.

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Riesgo Cardiovascular AR ( VSG >60 , > 3 determinaciones) HR 2.03 IC 95 % 1.45-2.83 Excluyendo los factores de riesgo independientes tradicionales

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Peter Paul Rubens / Alemania Naci 28/ julio /1577- 30/ Mayo 1640 Pintor barroco de la escuela flamenca Enfatizaba el movimiento , color y la sensualidad. Coleccin Mayor Museo del Prado Galera nacional de Londres.

Belkin, Kristin Lohse. Rubens. Londres, Phaidon Press, 1998.