Enfermedad CerebroVascular.

DR. HCTOR AMICO JEFE UNIDAD DE NEUROLOGA HOSPITAL DIEGO E.THOMPSON

MUNICIPALIDAD. GRAL. SAN MARTN. PROV. BS AS, REPBLICA ARGENTINA.

Definicin:

Resultante de una alteracin en la circulacin cerebral que ocasiona un dficit transitorio o definitivo del funcionamiento de la regin afectada.

Enfermedad Cerebro Vascular

El mdico de atencin primaria tiene gran importancia en la atencin de la ECV , debido a que es el primer facultativo que llega al enfermo y su actuacin ser capital en el devenir del mismo

Por lo tanto deber estar en condiciones de reconocer el cuadro clnico, realizar un correcto diagnstico; tomarlo como una urgencia, conocer algunas medidas iniciales como: asegurar la va area, y derivarlo a un centro Hospitalario para lo que necesita conocimientos sobre fisiologa y fisiopatologa de la circulacin cerebral, y de los sntomas y sndromes cerebro vasculares ms frecuentes.

Generalidades
Incidencia internacional: 100-270/100 mil; OMS: 200/100.000 habitantes de pases desarrollados En reino Unido se producen 110.000 casos nuevos por ao. Cada 6 minutos alguien sufre ECV en la Repblica Argentina Es la primera causa de discapacidad en adultos pero el 25% de la poblacin desconoce de que se trata.

ECV: 1 Concepto !
ISQUEMICOS (80%)

tipos :

HEMORRAGICOS (20%) 1.Intraparenquimatosos 2. Hemorragia Subaracnoidea

Enfermedad Cerebro Vascular ISQUEMICA

Dr. Hctor Amico

ECV: CLASIFICACIONES: 1) TOAST

The Trial Of. Org in Acute Stroke Ttreatment

1) Arterioesclerosis de grandes arterias: obstruccin > 50% luz, o < 50% con factores riesgo + 2) Cardioemblicos 3) Arterioesclerosis de pequeas arterias. Sndromes lacunares 4) Otras causas 5) Indeterminados

2) Segn su Mecanismo
ATEROTROMBTICOS (70 %). Arterioesclerosis craneocervical CARDIOEMBLICOS (12 %): FA, MCD.Em. Ea IAM, Trombos murales, endocarditis, CIA, prtesis valvulares HEMODINMICOS (3%): Trastornos de la viscosidad sangunea, Hipotensin, etc

3) Segn Presentacin Clnica A) Aterotrombtico B) Emblico C) Lacunar : sndrome motor puro

sensitivo puro hemipleja-ataxia disartria mano torpe

EN ACV ATEROTROMBOSIS Antecedentes de HTA, arterioesclerosis de MIIS, AIT, Otros factores de riesgo ATEROTROMBOSIS Incidencia de HipoTA, comienzo durante el sueo, al despertar, progresin A tece e tes e HTA arteri escler sis e MIIS AIT Otr s fact res e ries I ci e cia e Hi TA c semejantes a un tumor. r resi se eja te a ie z ra te el e al es ertar t r Soplo carotideo S l car ti e Ausencia FA, A se cia e FA Car i ata ede lica Cardiopata embolica Ec D + Eco 2D + A se cia e i fart e rr ic e TAC Ausencia de infarto hemorrgico en TAC CARDIOEMBOLICO CARDIOEMBOLICO Cuadro clnico compatible con embolia: inicio brusco, arritmia, perdida de conciencia inicial, cefaleas, convulsiones, No antecedentes de AIT de ms 1) Cua r cl ic c ati le c e lia: i ici brusc arrit ia per i a de c cie cia i icial cefaleas c un territorio, ulsi es N a tecede tes de AIT de ms de un de territ ri Tac Infartos subcorticales grandes, infertos hemorrgicos,o multiples de 2) Tac Infart s subc rticales grandes infert s hemorrgicos o multiples de corteza o en multiples territorios multiples territorios de cerebelo de cerebelo corteza o en emboligena: fa mcd, valvulopata reumtica, aortica, trombo 3) Reconocer cardiopatia Reconocerauricular, etc cardiopatia emboligena: fa, mcd, valvulopata reumtica, 4) E clusi n de arterioesclerosis cerebral aortica, trombo auricular, etc Exclusin de arterioesclerosis cerebral

CRITERIOS DIAGNOSTICO CRITERIOS DIAGNOSTICO EN ACV

Ecv: Signos y Sntomas segn Topografa

Arteria cerebral anterior.
Paresia contralateral . Cr>Br>F Dficit sensitivo contralateral Desviacin ocular (mira lesin) Abulia, Mutismo akinetico Bradikinesia e Incontinencia

Arteria cerebral media

Hemiplejia contralateral . F-BR-Cr. Dficit sensitivo contralateral Desviacin oculo-ceflica hacia la lesin Hemianopsia Afasia Apraxia ( hemisferio izquierdo)

Circulacin Posterior
Sntomas: Vrtigos, Ataxia, Diplopa Paraparesia, Parestesias, Alteraciones visuales y Disfagia Signos: Nistagmus Parlisis de la mirada superior Alteraciones visuales Disartria- Disfagia Sndromes alternos Paraparesias y hemianopsias

ECV: EVOLUCION
1). DNI Evolucin 2). AI Transitorio 3). DNI Reversible 4). DNI Progresivo 5). DNI Constituido

ECV: FISIOPATOLOGIA.
FSC= alt ARC >> Glucosa y O2 >> alt Bomba Na-K >> Apert canales Ca++ >> lib flp A y C >> lib ac Araquidnico >> + cascada >> lib de potentes VC = FSC y siguientes eventos acompaantes. . . 1. Liberacin de Glutamato y Aspartato que el influjo de Ca++ y Na a la clula. 2. Produccin de Rad libres del O2 por ATP celular

3. Acidosis tisular secundaria a la energa

O2 y agotamiento de

4. Edema , primero CTX y ms importante y duradero VG

FACTORES DE RIESGO
HIPERTENSION ARTERIAL DIABETES TABAQUISMO DISLIPIDEMIAS ALTERACIONES CARDIACAS ALCOHOLISMO ENFERMEDADES PRO COGULATORIAS

DIAGNOSTICO:
Laboratorio. Hemograma, glucemia, ionograma, ESD,

tiempo de Quick, KPTT, orina completa

Evaluacin neurolgica Radiologa trax frente ECG y Evaluacin Cardiolgica TAC cerebral RNM

Manejo Prehospitalario
Va area. Estabilidad y mantenimiento de la respiracin Circulacin. Va con Solucin Fisiolgica Oxigenoterapia Inmovilizacin cervical Hemoglucotest Notificacin al Hospital de destino

ECV: TRATAMIENTO GENERAL 1- Asegurar va area. O2 terapia

2- PHP con Solucin fisiolgica 0,9%. 3- SNG, Control Volumen Urinario 4- Cabecera 30 5- Control estado Metablico: Glucemia, osmolaridad Plasma, Electrolitos 6- Control de Convulsiones, proteccin Gstrica, Oximetria, etc.

Tratamiento antiagregante
Indicacin. ECV aterotrombtica AAS 25-350 mg/d, {-} ciclooxigenasa,{-} la fosfodiestaerasa y < amp cclico plaquetario. AAS+DIPIRIDAMOL 25-200 mg/d, {-} fosfodiesterasa; < el riesgo en 23%. CLOPIDOGREL 75 mg/d, {-} agregacin plaquetaria por adenosindifosfato, es mas eficaz que la aspirina. TICLOPIDINA 250 mg/12 hs./12 hs, TRIFUSAL 300 mg c/12 hs, idem aas

Alto Riesgo de Embolia. Embolia.

Fibrilacin Auricular, FA + Estenosis Mitral. MCD, fraccin eyeccin < 35% Dimetro Auricular > 5 mm. Prtesis Valvular Mecnica Endocarditis Infecciosa. Akinesia Segmentaria del VI IAM < 1 mes Sndrome del Seno Enfermo Trombo en cavidades izquierdas

Bajo Riesgo de Embolia:

Prolapso, Ca++ del anillo, Estenosis Mitral Foramen oval permeable Turbulencia en Aurcula Izquierda Aneurisma septal Flutter Auricular Fibrilacin Auricular sola Prtesis valvular biolgica Endocarditis trombotica no bacteriana IAM . > 1 y < 6 meses ICC

TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE. ANTICOAGULANTE.

En Cardioembolicos: Heparina, 500 UI en bolo y 500 U/kg/d en goteo. Warfarina: comprimidos de 4 mg c/ 6 hs. INR: 2,5- 3,5

TRATAMIENTO FIBRINILTICO
Ventana de 3 horas desde inicio. TAC. excluir hemorragia y lesin hipodensa > de 3 cm de dimentro Suspender si Tiempo de II es > de 15 o KPTT aumentado. CI en Ditesis hemorrgica, Ciruga reciente o traumatismos,Tec, HTA, HSA, Convulsiones al inicio, tumores, MAV,Aneurismas, tto con warfarina,, heparina las 48 hs previas, otros sangrados dentro del ltimo mes. Score NIH mayor de 22 Sin evidencia de sangrado en TAC

Inhibidor Tisular del Plasmingeno:

RTPA 0,9 mg/kg/ev, (ds Mx 90 mg)
10% en 1-2 minutos, y 90% a pasar en una hora diluido en Sn Fisiolgica. No AAS ni Heparina hasta despus de 24 hs Dieta absoluta. Control con Tiempo de Quick, KPTT y fibringeno previo y posterior

NEUROPROTECCION (discutido) (discutido)

Nimodipina 30 mg c/8 hs por SNG
Vasoconstrictorc y Aumenta la Agregacin plaquetaria) (Ca** es

Evitar la Hipotensin Oxigenoterapia Citicolina en goteo: 1000 mg/da Otros en estudio pero sin evidencia de beneficio Rehabilitacin Kinsica, fonoaudiologa y psicologa

REHABILITACION TEMPRANA
CONTROL DE FACTORES DE RIESGO

1) Reconocer Stroke: Evaluacin neurolgica + Estabilizacin va area y Circulatoria ECG Lesin Hiperdensa Laboratorio TAC Cerebral Lesin Hipodensa Rx Trax

TOAST ABC

AT CE Lacunar Fibrinolticos A) Estable Sala Aco UTI Aag-

B) Inestable

PRONOSTICO Lacunares: Mortalidad: 10% al ao, dependencia 20% CPA: 20% 30% CTA 60% 65% C Posterior: 20% 20%

PRONOSTICO Lacunares: Mortalidad general a los10%es de ao,ao 25% y a los La Mortalidad: 30 das al 10%, al dependencia 20% 5 aos: 52%. CPA: 20% 30% CTA 60% 65% C Posterior: 20% 20% La Mortalidad general a los 30 das es de 10%, al ao 25% y a los 5 aos: 52%.

HEMORRAGIA CEREBRAL

DR, Hctor Amico

ECV HEMORRAGICA

Cuadro causado por ruptura vascular e irrupcin de sangre en el parnquima cerebral, acompaado de hipertensin endocraneana y por lo general consecuencias graves.

El mecanismo de sangrado vascular se produce por la HTA crnica que produce la ruptura de una pared previamente daada por espasmos repetitivos y alteraciones MTB que facilitan la erosin, diapdesis, Vasodilatacin y debilidad .

ECV Hemorrgica Frecuencia 20% Edades: hombres 50-70 aos ( 16% antes de los 45) Mortalidad: 20%, aumenta con invasin ventricular

Causas ECV hemorrgico

HTA, Alcoholismo, Tumores, HSA, MAV, CID, Trastornos fibrinolticos, PTT, Coagulopatas, Trombopenias, Hemofilia, Afibrinogenemia, Mieloma Mltiple, Amiloidosis,Cocana,Anfetaminas Vasculitis, etc.

Clasificacin Hemorragia Cerebral

I Gran hemorragia Clsica IIHematoma Intraparenquimatoso 1) Profundo 60% 2) Superficial 20% 3) cerebelo <15% 4) Tronco <5% III Hemorragia Subaracnoidea 5-10 %

Complicaciones cerebrales : ECV Hemorrgico.

 Hernia cerebral  Hidrocefalia  Convulsiones  Hipertensin endocraneana  Estado coma y muerte
Dr. Hctor Amico

Tratamiento ECV Hemorrgico ABC ( no hipoTA) Hiperventilacin: PO2 a 25-35 Manitol: 1-2 grs/kg/da Pento, Furosemida, etc. Fenitoina 15-20 mg/kg/ carga y goteo en goteo EV. Luego 100 mg c/8 hs