Valoracin clnica de la Edad Gestacional en el Recin Nacido

Universidad San Martn de Porres Neonatologa, Hospital Arzobispo Loayza

Dr. Gustavo Rivara D.

...Las familias ms acomodadas de Lima tienen una costumbre generalizada que consiste en que las mujeres no amamantan a sus hijos, ya que temen sufrir de enfermedades de los pulmones a causa del cumplimiento de este agradable deber maternal... ...a los recin nacidos, en consecuencia, se les entrega al cuidado de una nodriza (esclavas negras, mulatas o chinas)... La influencia ejercida por estas nodrizas sobre sus pacientes es mucho ms significativa que lo comnmente aceptado... AMA DE LECHE, AMA SECA...

Johann Jakob von Tschudi, EL PERU, Esbozos de viajes realizados entre 1838 y 1842

Diario de la Marina


3 de febrero de 1846 (ao 3, nmero 34, pgina 4)

Contrato de compraventa de esclavo negro (Bozal, de 18 aos)

Trado de Valparaso, llegado al Callao el 4 de junio de 1794

Lima, 13 de Junio de 1794

 

Contrato de compracompraventa Agosto, 19th 1865 Virginia USA

En nuestras manos

Neonatologa
  

  

Siglo XIX Prematuro no era sinnimo de pretrmino Los cientficos de la poca agrupaban a los pequeos prematuros como: premature and weak infants, congenital weaklings for short Se conceptualizaba como un sufrimiento de falta de energa o vitalidad Los fallecidos por SDR eran diagnosticados como: atelectasias congnitas secundarias a respiracin dbil Haba incertidumbre si esto obedeca a inmadurez en el desarrollo o un defecto hereditario Incluso eran comparados con aquellos con sfilis congnita

Journal of Perinatology, 2000; 5: 321-328 Jeffrey P. Baker, MD, PhD 321-

Neonatologa
  

   

1515-20% de los infantes de cualquier ciudad de USA no llegaba a su primer cumpleaos El periodo neonatal doblaba estas cifras No se puede estimar a los prematuros, ya que fallecan en las casas Francia: mortalidad infantil 220/1000 nacidos vivos (1870) Los recin nacidos eran ignorados No existan centros dedicados a ellos Algunos hogares: 85-95% de mortalidad 85-

A Century of Neonatal Medicine, Minnesota Medicine 2001, Richard C. Lussky, MD.

Incubadoras..?
   

Stphane Tarnier (obstetra francs), 1870 Inspirado por la muerte de muchos pretrminos por hipotermia Se bas en las incubadoras de pollos del ZOO de Paris Incubadora con botellas de agua caliente que eran cambiadas cada 3 horas Canastas de lavandera con botellas de agua (Warmewnne), uitlizadas en casa durante los aos previos Describi disminucin de la mortalidad: 66% a 38% (pre/post incubadora), 1200-2000grs 1200La mortalidad infantil en esa poca: un problema poltico, ms que uno humanitario

Fuchs R. Poor and Pregnant in Paris: Strategies for Survival in the nineteenth century. 1992

"The first report to describe an incubator developed for care of the premature infant was written by Jean-LouisJean-LouisPaul Denuc (1824-1889) of Bordeaux, France. About (1824400 words long, citing no references, and published in the Journal de Mdecine de Bordeaux in 1857, it 1857, described a double-walled zinc tub in which the space doublebetween the walls was filled with warm water." Thomas E. Cone, Am. J. Dis. Child. 135:658-660, July Child. 135:6581981.

Maternidad..?
   

Deber patritico de tener y criar hijos (Francia) Tasas de natalidad menores que Alemania Los obstetras se empezaron a centrar ms en los neonatos El municipio de Paris don 40000 francos para la apertura de: Maternit service (1893) Se apoy el desarrollo y uso de incubadoras Se cre el primer, de varios, SERVICES DES DBILES anexo a las maternidades Carl Cred, 1883 (obstetra alemn, Leipzig) Cred,

  

Henry Mme. Fondation du pavillon des enfants dbiles la Maternit de Paris, 1898

Carl Siegmund Franz Cred, 1819-1892, used a warming tub called a "Wrmewanne" at the Leipzig Maternity Hospital in the late 19th century. A drawing of the warming tub is shown

Back to mother
 

 

 

Adolph Pinard, 1902. Puericultura, educacin materna Pinard, Pierre Constant Budin, los servicios de los dbiles sirven slo como Budin, un depsito mortuario, un lugar donde uno transporta a su pequeo beb cuando est a punto de sucumbir Promovi la lactancia materna como mtodo ms efectivo que la incubadora Cre incubadoras con vidrio, anexas a la cama de la madre, y supervisin an al alta 1900, 1900, reconocido como una autoridad en el cuidado de los prematuros 1907, 1907, muri de Influenza inexplicablemente (Salv un batalln de infantes para Francia)

Budin P. The Nursing: The Feeding and Hygiene of Premature and Full Term Infants, 1907

  

Un tercio de los ingresos llegaba con temperaturas <33,5 C La mortalidad era >75% (en las nurserias para prematuros) Alexander Lion (1890), incubadora de metal, con termostato y ventilador propio Martin Couney 1896, exposicin en Berlin Luego en Londres (1901) y Panamericana en Buffalo, NY. Joseph B. DeLee, reconoci que la incubadora no es todo DeLee, Abri una estacin en Chicago Julius Hess (Michael Reese Hospital), 1914, una propia versin de incubadora El desarrollo continu en los siguientes aos

    

Hess Incubator, Sarah Morris Hospital, Chicago, ca. 1915

Incubators in France Circa 1883

Figures from the article "De la Couveuse pour Infants" by A. Auvard (18551941)

Incubators at the Maternit around 1900.

The Trans-Mississippi and International Exposition in Omaha, 1898, included the first "Incubator Baby Exhibit" in the United States

Louisiana Purchase Exposition, St. Louis, Missouri, 1904

Incubators at Beaujon Hospital around 1910

Pan-American Exposition, Buffalo, New York, 1901

Edad Gestacional
 

Es uno de los primeros problemas que enfrentamos en el cuidado de un RN No siempre hay concordancia con los datos obsttricos La antropometra puede ser discordante con la edad gestacional Es fundamental el control precoz de la madre embarazada

 

Generalidades
          

Embarazo normal : Embarazo AT : Emb. Post-trmino: PostEmb. Pre-trmino : PreRN bajo peso RN MBP RN EBP Micropremie PEG GEG AEG : : : : : : :

40 sem 37 41 sem 42 ms sem 36 menos sem menor de 2500grs menor de 1500grs menor de 1000grs menor de 750grs

por debajo del 10 percentil por encima del 90 percentil entre el 10 y 90 percentil

Lubchenco LO, et al: Pediatrics

37:403, 1966
Percentiles del crecimiento intrauterino  Peso, talla, PC  Peso/talla ratio  PEG, AEG, GEG


Pequeo para la Edad Gestacional: 1967



 

 

Curvas de crecimiento intrauterino (Lula Lubchenco, 1966), Denver, Colorado Frederick C. Battaglia, MD. University of Colorado (Denver) Se comenz a utilizar los trminos: AEG, PEG, GEG, segn fueran AT, PT y PoT: 9 grupos 1960s RCIU Factores maternos, fetales, medicaciones, placentarios, y anormalidades uterinas Problemas clnicos Diferencias significativas con los PT

Prematuro de 34 sem

PEG de 40 sem

AEG de 40 sem

The Small for Gestational Age Infant; NEOREVIEWS, vol.2 num.6; June 2001 Patti J. Thureen, et al.

Contenido de grasa fetal al final del embarazo en % del peso corporal en diferentes especies

Curva de crecimiento intrauterino

Victor Morales y col. Rev Chil de Ped, mayo 2001 vol 72, No.3

Prematuridad extrema hasta dnde debemos llegar?

 

A lo largo de los aos ha ido cambiando el concepto de viabilidad y sobrevida Esto ha obligado, incluso a modificar los mtodos de valoracin de la edad gestacional

Actualmente, se define como lmite inferior a las 23 semanas de gestacin, y 400grs. de peso (AAP) Existen diversas posturas: ticas, morales, econmicas, religiosas, culturales, etc. Los cambios cientficos irn alterando an ms este concepto

 

Extreme Prematurity-The Continuing Dilemma (EDITORIAL, NEJM) vol 352:71-72, January 6, 2005 Num 1


 

Los tremendos avances en los 70s y 90s han generado controversias en los RN de 22 a 25 semanas Marlow et al. Reportaron 6 aos de experiencia en RN de 25 o menos sem Evaluaron habilidades neuromotoras y cognitivas, visin, audicin y sobrevida. Constituye el estudio ms grande con mayor seguimiento (78%), comparado con sus compaeros de escuela nacidos AT, a los 6 aos Sobrevida: Sobrevida: 1% : 22 sem Sobrevida s/secuelas: 0% : 22 sem s/secuelas: 11% : 23 sem 1% : 23 sem 26% : 24 sem 3% : 24 sem 44% : 25 sem 8% : 25 sem Ms del 60% recibieron esteroides prenatales, 84% recibieron surfactante

Betty R. Vohr, MD., and Marilee Allen, MD.

Changes in mortality and morbidities among infants born at less than 25 weeks during the post-surfactant era, Arch of Dis in Chilhood Fetal and Neonatal Edition 2005; 90:F128-F133


Objetivo: Objetivo: comparar la mortalidad entre dos grupos de RN < 25sem en dos periodos distintos de la era post-surfactante postDiseo: Diseo: Cohortes, 501-1500grs (grupo I: 1991-1994, n=1408; grupo 5011991II: 1995-1998, n=1348) 1995Resultados: Resultados: mortalidad grupo I : 63.1% mortalidad grupo II: 56.7% (p=0.0006) Mayor prevalencia de esteroides, ATB antenatales, surfactante (p=0.0001) y broncodisplasia pulmonar (p=0.0008) en el grupo II Conclusiones: Conclusiones: disminuy la mortalidad general, pero hay mayor riesgo de incremento de la morbilidad

S R Hintz, W K Poole et al. NICHD Neonatal Research Network

Fetal Infants: The Fate of 4172 Infants With Birth Weights of 401 to 500 Grams-The Vermont Oxford Network Experience (19962000). PEDIATRICS, Vol. 113 No.6 June 2004, pp. 1559-1566


Objetivo: Objetivo: evaluar la mortalidad en esta poblacin que antes raramente sobreviva Mtodo: Mtodo: revisin de todos los RN entre 401-500grs entre 1996 y 2000, Oxford 401Vermont Network Database Resultados: Resultados: 4172 infantes, EG: 23.3 sem +/- 2.1 sem, nacidos en 346 centros +/participantes. 17% sobrevivieron, 2186 (52%) murieron en la sala de partos, 1986 (48%) fueron admitidos en una NICU (58% mujeres NICU vs 49% en S.partos), PEG (56% vs 11%), Esteroides PN (61% vs 12%), cesrea (55% vs 5%). 36% de los admitidos en NICU sobrevivieron, EG prom de estos 690 RN: 25.3 +/-2.0 sem. Experimentaron una morbilidad significativa +/Conclusiones: Conclusiones: la sobrevida y la morbilidad ha aumentado, existe poca informacin sobre la evolucin a largo plazo

Jerold F. Lucey, MD, et al.

Non-viable delivery at 20-23 weeks gestation: observations and signs of life after birth, Arch of Dis in Childhood Fetal and Neonatal Edition 2003; 88:F199
 

 

Objetivo: Objetivo: describir la labor, el parto, y la sobrevida a las 20-23 sem 20Diseo: Diseo: est.observacional, Confidential Enquiry into Stillbirths and Deaths in Infancy 1995-2000. 19951306 bebs nacidos entre 20 y 23 semanas Resultados: Resultados: labor espontnea 2.5/1000 partos 30% murieron antes del parto 27% murieron durante la labor de parto 35% mostraron signos de vida al nacer (39% slo latido) 8% no fueron registrados De los vivos (35%): sobrevida: mediana 60 minutos, <4hr (20-22sem) (20mediana 6 horas (23 semanas) 23 sem: 4.5% sobrevida al ao de edad, todos >500grs <23 sem. Ninguno sobrevivi

P I Macfarlane et al.

The EPIBEL Study: Outcomes to Discharge From Hospital for Extremely Preterm Infants in Belgium, PEDIATRICS Vol.114 No.3 September 2004, pp.663-675


Objetivo: Objetivo: determinar la morbi-mortalidad al alta de los menores de 26 sem morbiMtodo: Mtodo: enero 1999 a diciembre 2000, 19 Centros perinatales en Blgica Resultados: Resultados: se recolectaron 525 infantes. 322 recibieron cuidados mdicos. 303 fueron admitidos en una NICU Tasa de sobrevida general: 54% De los que llegaron a 1sem: 82% llegaron al alta Variables estudiadas: neuromorbilidad seria, enfermedad pulmonar crnica a las 36sem, retinopata del prematuro De los 175 sobrevivientes: 63% tuvieron por lo menos una de estas variables Conclusiones: Conclusiones: al alta, <15% de los <26sem libres de morbilidad seria Se debe discutir las opciones teraputicas, entre ellas la NO INTERVENCIN en <26sem

  

 

Piet Vanhaesebrouck, MD, PhD et al.

Conclusiones
 

Limite inferior de viabilidad en EG: 23 semanas Limite inferior en peso: 400grs..? (en Per: 500grs..?) La sobrevida es bajsima en <23sem Las secuelas son al 100% en <23sem La intervencin del hombre aumenta la incidencia de las patologas asociadas con la prematuridad: ROP, BDP, secuelas neurolgicas Seguirn los cambios Hasta dnde debemos llegar?

 

34
semanas

Unidad alveolo-capilar

Neumocitos tipo I Neumocitos tipo II Capilar

Lung Surfactant, Respiratory Failure and Genes, NEJM, march 25, 2004, vol.350 No.13, Mikko Hallman, M.D., Ph.D.

Hydrophobic Surfactant Proteins in Lung Function and Disease Jeffrey A. Whitsett, M.D., and Timothy E. Weaver, Ph.D. New England Journal of Medicine Volume 347:2141-2148 December 26, 2002 Number 26

Maduracin pulmonar: lecitina y esfingomielina en lquido amnitico (Lou Gluck, et al. 1971; University of Miami)

Evaluacin de la E.Gestacional
Evaluacin Pre-natal (Obsttrica) PreEvaluacin Post-natal (Peditrica) Post-

Evaluacin Pre-natal
I. Fecha de ltima regla (FUR)  En el 20% de las mujeres no es precisa  Regla de Naegele: FUR + 10d 3meses Naegele: (primparas) FUR 7d 3meses (multiparas)
...el tiempo de amenorrea, a partir del primer da de la ltima menstruacin...

Evaluacin Pre-natal II. Ultrasonografa (ecografa)

  

Mayor precisin mientras ms precoz Mejor si antes de las 12 sem Error de estimacin de 7das aprox. Dimetro biparietal, longitud crneo-caudal, rea ceflica, crneorea abdominal, etc A mayor EG la ecografa tiene mayor dispersin y es menos confiable

 

Evaluacin Pre-natal
 

Altura uterina Aparicin de los primeros latidos cardio fetales y los primeros movimientos fetales ...estos datos tienen mucha variabilidad... Fecha de positividad del Test del embarazo, fecha del coito fecundante, bioqumica en el lquido amnitico, sangre y/o en orina materna

Evaluacin Post-natal (Peditrica)

  

Basada en la valoracin clnica del nio Caractersticas morfolgicas y funcionales Existen diversos mtodos para el clculo de la edad gestacional... Pero, bsicamente pueden ser: - Morfolgicos (caracteres fsicos) - Neurolgicos (desarrollo neuromuscular)

Usher

Capurro

Dubowitz Ballard Modificado

Parkin

Dargassies BALLARD????

Dra. Suzanne Saint Anne Dargassies



1977, Neurological Development in the Full Term and Premature Neonate; New York: Excerpta Medica Primera valoracin neuromuscular y su relacin con la edad gestacional

Dr. Usher (Usher R, Mc Lean F, Scott K. Judgement of fetal age. Pediatr Clin North Am 1966;13:835)


Se basa en la evaluacin de los caracteres fsicos externos, que presentan diferenciacin en el ltimo mes del embarazo Da una seguridad de +/- 2sem +/Fcil de realizar Se alteran muy poco con el retardo de crecimiento intrauterino

 

Mtodo de Usher
    

Pliegues plantares Pabelln auricular Pelo Ndulo mamario Genitales masculinos o femeninos

Confiere informacin sobre: sobre: - menores de 36sem - mayor de 38 sem - 36 38 sem

Dubowitz LMS, et al: J Pediatr

77:1, 1970


Crean un nuevo mtodo de valoracin de la edad gestacional Unen la valoracin neuro muscular y fsica Aideadas por Suzanne A-Dargassies y Usher 11 criterios fsicos 10 criterios neuromusculares

 

Mtodo de Dubowitz
     

Es de mayor precisin Requiere mayor tiempo y experiencia Da una aproximacin de +/- 2 sem +/Debe efectuarse luego de las 24hrs de vida Gran utilidad en menores de 36 sem A cada signo se le da un puntaje de 0 a 5

Criterios fsicos
          

Edema Textura cutnea Color de la piel (nio sin llorar) Opacidad de la piel (tronco) Lanugo (en la espalda) Surcos plantares Formacin del pezn Tamao de las mamas Forma de la oreja Firmeza de la oreja Genitales

Criterios neurolgicos
         

Postura Ventana cuadrada DorsiDorsi-flexin del tobillo Retroceso del brazo Retroceso de la pierna Angulo poplteo Taln oreja Signo de la bufanda Cada de la cabeza Suspensin ventral

Ballard JL, et al: J Pediatr 95:769, 1979

Estos autores abreviaron el Dubowitz a 6 criterios fsicos y 6 neurolgicos Fue luego readecuado para prematuros de 23 a 27 semanas (no contemplado por el Dubowitz); New Ballard score, J Pediatr 119(3): 417-123, 1991 417Es ms confiable Al ser ms breve, permite la evaluacin del RN enfermo

Ballard et al 1979 J. Pediatr 1979;95:769

New Ballard Score



New Ballard score, J Pediatr 119(3): 417417-123, 1991

Mtodo de Capurro
    

Valoracin netamente fsica No es til para RN menores de 29 30sem Es prctico, rpido Puede realizarse en el periodo inmediato Se suma el puntaje calculado a 204, y se divide entre 7 A simplified method for diagnosis of gestational age in the newborn infant. J Pediatr 1978 Jul;93(1):120 Haroldo Capurro, Uruguay, integrante del CLAP Tesis de doctorado, 1975

 

METODO DE CAPURRO PARA DETERMINAR LA EDAD GESTACIONAL EN EL RECIEN NACIDO.

Forma de la OREJA Tamao de Glandula Mamaria Formacin del PEZON TEXTURA de la PIEL PLIEGUES PLANTARES
Aplanada, informe, incurvacin Pabelln parcial-mente parcialPabelln Incurvado todo el borde superior Pabelln Totalmente Incurvado

Puntuacin Se suma 204 + Puntaje Parcial y se divide entre 7

escasa o nula del Pabelln No Palpable

Incurvado en el borde Superior

0
Palpable menor de 5 mm.

8
Palpable entre 5 y 10 mm.

16

24
Palpable mayor de 10 mm.

____

0
Apenas visible sin areola

5
Dimetro menor de 7.5 mm. Areola lisa y chata Dimetro mayor de 7.5mm. Areola punteada

10
Dimetro mayor de 7.5mm. Areola punteada

15

____

Borde No levantado

10

Borde levantado

15

____
Gruesa grietas profundas apergaminaapergamina20 das
Surcos en mas de la mitad anterior

Muy fina gelatinosa

0
Sin pliegues

Fina lisa
5
Marcas mal definidas en la mitad anterior

Mas gruesa discreta descamacin superficial

10
Marcas bien defini-das definien la anterior, Surcos en anterior

Gruesa grietas superficiales descamacin de manos y pies 15

Surcos en la mitad anterior

____ ____

10

15

20

Puntaje Parcial =

____

Pequeo para la Edad Gestacional

 

 

Curvas de crecimiento intrauterino (Lula Lubchenco, 1966) RCIU Factores maternos, fetales, medicaciones, placentarios, y anormalidades uterinas Problemas clnicos Diferencias significativas con los PT

Atencin Inmediata del Recin Nacido

Sortie de Maternit
A. Desmarest, 1900

Marchal, artist (Accouchement dune Femme grecque de lArchipel)

Trosst, Cornelis; 1697-1750 De Hollandsche Kraam Kamer

Rosa Clark, nurse (home delivery)

Georges Schreiber, artist. Arrival

La llegada de un beb siempre es un motivo de alegra

Every Babys a special delivery

Atencin inmediata del RN

   

Atencin inmediata del Recin Nacido, mortalidad evitable (Dr. Haroldo Capurro) 1847, Ignaz Phillipp Semmelweiss (1818-1865), Austria: Fiebre (1818Puerperal, instituye el lavado de manos con agua y jabn Supervisar que el proceso de adaptacin se realice en forma normal Pesquisar oportunamente una alteracin de ste y ayudar a la madre a comprender las caractersticas propias de este periodo y los fenmenos fisiolgicos que no ocurren en ninguna otra edad Evaluacin especial en 4 momentos: momentos: - La atencin inmediata al nacer - Durante el periodo de transicin - Al cumplir alrededor de 6 a 24 hrs - Previo a ser dado de alta

Atencin inmediata
   

Conocimiento completo de los antecedentes perinatales Contar con un lugar adecuado adyacente o en la misma sala de partos Evitar la prdida de calor Primera evaluacin y examen del RN que incluye: Evaluacin de la respiracin, frecuencia cardiaca y color: color: Si estn alterados se sigue la pauta de reanimacin neonatal (clase) Test de Apgar: Apgar: Al minuto y a los 5 minutos. Expresin de la buena adaptacin vital del RN a la etapa extrauterina Descartar malformaciones mayores: mayores: Algunas son emergencias vitales (hernia diafragmtica, atresia de coanas, atresia esofgica, hipoplasia pulmonar, malformaciones renales, disrafias espinales, genitales ambiguos e imperforacin anal

American Academy of Pediatrics and American Heart Association AAP/AHA. Neonatal Resuscitation Textbook. 4th Edition, Dallas, TX. 2000

 

International Guidelines for Neonatal Resusc. PEDIATRICS, 2000; 106:e29

TEST DE APGAR
SIGNO/PUNTA JE
FRECUENCIA CARDIACA
ESFUERZO RESPIRATORIO

0
ASISTOLIA AUSENTE FLACIDEZ TOTAL SIN RESPUESTA CIANOSIS TOTAL

1 <100
DBIL, IRREGULAR
CIERTA FLEXIN DE EXTREMIDADES

2 >100
LLANTO VIGOROSO
MOVIMIENTOS ACTIVOS

TONO MUSCULAR IRRITABILIDA D REFLEJA COLOR

REACCIN DISCRETA
CUERPO ROSADO, CIANOSIS DISTAL

LLANTO ROSADO

Apgar Virginia. Proposal for a new method of evaluation of the newborn infant. Anesth Anal. 1952; 32:260-262

Virginia Apgar, M.D. (1909-1974)



 

Ingres al College of Physicians and Surgeons at Columbia University en 1929 Graduada en primer puesto en 1933 Virtuosa violinista y cellista, un grado en zoologa en 1929 Gan un Surgical Intership en Columbia, y lo hizo brillantemente Alan Whipple, MD. la desanima por una mala experiencia previa con una mujer en ciruga La convence de desarrollarse en Anestesiologa, necesitaba de su energa, inteligencia y habilidad 1949, primera mujer en ser nombrada Full Professor en la Universidad de Columbia (College of Physicians and Surgeons 1959 maestra en Salud Pblica, Johns Hopkins University (Fundacin para los defectos de nacimiento y parlisis infantil)

Original Papers Title Page



Departament of Anesthesiology, College of Physicians and Surgeons and the Anesthesia Service, The Presbyterian Hospital

Dra. Virginia Apgar

Virginia Apgar auscultando el corazn de un recin nacido, 1966 Library of Congress, Prints and Photographs Division, New York World Telegram & Sun Collection

Virginia Apgar (1909-1974)

The Apgar Score and Its Components in the Preterm Infants. PEDIATRICS Vol.101 No.1. 1 January 1998. Thomas Hegyi, MD.; et al
 

Registro de 1105 RN <2000grs y el Apgar al min y 5min. New Jersey Anlisis mltiple de regresin usado para explorar su relacin con pH, caractersticas perinatales y mortalidad

Resultados: Resultados:  Pobre correlacin entre pH y Apgar  Mientras ms a trmino, un pH >7.25 se relaciona mejor con un Apgar al minuto de 7 ms. A menor EG, menor Apgar ante un pH >7.25  La pobre correlacin enfatiza las limitaciones del score Apgar para predecir morbilidad o mortalidad inmediata en PT (similar a lo hallado por Schmidt et al. J Clin Epidemiol. 1988; 41:843-850 Epidemiol. 41:843-

Test de Apgar: Cul es el minuto cero...?

A) Cuando cortamos el cordn umbilical B) Al coronar C) Al salir todo el cuerpo del beb D) Cuando sale la cabeza E) Al primer llanto o respiracin del beb

Test de Apgar: Cul es el minuto cero...?

A) Cuando cortamos el cordn umbilical B) Al coronar C) Al salir todo el cuerpo del beb D) Cuando sale la cabeza E) Al primer llanto o respiracin del beb

El Recin Nacido...


Se suceden numerosos cambios adaptativos El stress de nacer, enfrentarse a un nuevo mundo Atencin inmediata del recin nacido Diferentes conductas en distintas pocas y distintos lugares Un solo instinto...

...el stress de nacer...



...supongamos que despus de un viaje muy accidentado usted ha naufragado y se encuentra solo y sin ninguna pertenencia en una tierra desconocida; unos gigantes, de comportamiento extrao y de habla enrevesada lo toman bajo su cuidado pero usted se encuentra desvalido e incapaz de comunicar sus deseos o necesidades...

Diane E. Papalia & Sally Wendkos Olds, Desarrollo Humano

Periodo Transicional: las primeras 6 horas de adaptacin de la vida intra a extra-uterina

COMPLEJO PROCESO DE AJUSTES FISIOLGICOS Cambios en la funcin de rganos y sistemas: sistemas:
   

Inicio de la respiracin Cambio de la circulacin fetal a neonatal Cambio en la funcin heptica y renal Eliminacin de meconion

Reorganizacin de los procesos metablicos: metablicos: PATRONES DE ACTIVIDAD Periodo de Reactividad: primeros 15 min de vida Reactividad:
    

Primeras reacciones espontneas Tremores Llanto Incremento de actividad motora Excelente para iniciar la lactancia (CPPI)

Segundo Periodo: siguientes 60 90 minutos de vida Periodo:

    

Recin nacido letrgico: se duerme... Marcada disminucin en la actividad motora El examen de los componentes neurolgicos de maduracin pueden verse afectados por una marcada hipotona Puede haber: bradicardia y bradipnea Reflejos disminuidos

Tercer Periodo: Segundo Periodo de Reactividad: de 10 minutos a Periodo: varias horas

     

Aumento del tono muscular Llanto (tiene hambre) Elimina meconion (aumento de los RHA) Reflejos activos Secresiones Excelente momento para la alimentacin

Trasporte placentario de nutrientes

Relacin Materno-Fetal MaternoFeto

Madre

Placenta

Glucosa
Aminocidos Cetonas Glicerol X X X X X X

Glucosa
Aminocidos Cetonas Glicerol

Insulina Glucagon H.Crecimiento

Insulina Glucagon

Crecimiento Fetal y reservas de glucgeno

Peso
(gramos) 3500

Potencial de crecimiento

Depsito de glucgeno (heptico)

400
22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 Semanas

Cambios seriados en los niveles de glucosa plasmtica en RN AT normales

Glucosa plasmtica (mg/dl)

100

40

1 2 3 4 Journal of Pediatrics 109:114 (1986)

5 6 7 ------ 12 ------ 24 ------ 48 ------- 72 ------96 Hrs

Reorganizacin de los procesos metablicos

Metabolismo de la glucosa
  

Disminucin fisiolgica de los valores de glicemia al nacer Dependiente de los depsitos de glucgeno heptico: PEG, prematuros, etc. Transporte placentario de nutrientes
90-100mg%

AEG PEG
p:0.005

30-40mg%

2 horas Evolucin de la Glicemia durante el Primer Da de Vida: PEG vs. AEG, Estudio Prospectivo, Comparativo XXIII CONGRESO PERUANO DE PEDIATRA, 2004: Larissa Silva, Antonio Silva, Rosario Villarn, Myryam Vitorino, Aarn Zea, Carlos Zegarra & Gustavo Rivara

Atencin inmediata del recin nacido

Los aspectos ms importantes son: son:
          

Recepcin del RN en la Sala de partos u operaciones Aspiracin de secresiones * Secado del nio y cuidado de la termorregulacin Ligadura y seccin del cordn (limpieza) * Identificacin del RN Antropometra (somatometra: peso, talla, PC, PT) Paso de sonda nasogstrica, permeabilidad anal * Administracin de vitamina K * Profilaxis ocular Muestra de cordn para grupo sanguneo y factor Registro del RN

Vitamina K
 

La enfermedad hemorrgica del recin nacido (1/400 RN)

(O.25(O.25-1.7% de incidencia)

Ocasionada por deficiencia de Vit K, se manifiesta entre los das 1 a 7 luego del parto: hemorragias cutneas, gastrointestinales, torcicas, incluso intracraneales. La variante tarda ocurre al cabo de 1 a 3 meses, generalmente cuando la madre ha recibido ATB, anticonvulsivantes hidantonicos o, cumarnicos (4.4(4.47.2/100000 RN) En el adulto es muy difcil, ya que la vit K est presente en la mayora de los alimentos, es sintetizada por la flora intestinal y porque es recuperada casi totalmente

Vitamina K


Se recomend su uso estandarizado desde 1961 para la prevencin de la VKDB (vit.K deficiency bleeding)
American Academy of Pediatrics, Committee on Nutrition. Vitamin K compounds and the water-soluble analogues: use in therapy and prophylaxis in pediatrics. waterPediatrics.1961; Pediatrics.1961; 28 :501 507

La incidencia baj de 4.4-7.2 a 1.4-6.4/100000 4.41.4Sin embargo, algunos autores han puesto en duda el uso de la Vit.K IM por su eventual relacin con Leucemia infantil Golding et al. buscaron una asociacin entre el uso de la vit.K IM y cncer en nios, sin lograr mayor xito Se han realizado diversos estudios al respecto Draper & Stiller, cuestionaron los resultados de Golding American Academy of Pediatrics estudiaron estos estudios, y muchos ms, concluyendo la NO ASOCIACIN entre vit.K y leucemia infantil Ross & Davies, 2000, publicaron una revisin de la evidencia, sin encontrar asociacin randomizada o quasi-randomizada entre ambas quasi-

  

 

Controversies Concerning Vitamin K and The Newborn. Committee on Fetus and Newborn. PEDIATRICS vol.112 No.1 July 2003, pp. 191-192


Because parenteral vitamin K has been shown to prevent VKDB of the newborn and young infant and the risks of cancer have been unproven, the American Academy of Pediatrics recommends the following:

1. Vitamin K1 should be given to all newborns as a single, intramuscular dose of 0.5 to 1 mg. 2. Additional research should be conducted on the efficacy, safety, and bioavailability of oral formulations and optimal dosing regimens of vitamin K to prevent late VKDB. 3. Health care professionals should promote awareness among families of the risks of late VKDB associated with inadequate vitamin K prophylaxis from current oral dosage regimens, particularly for newborns who are breastfed exclusively.

PEDIATRICS Vol. 113 No. 5 May 2004, pp. 1466-1467 Did "Controversies Concerning Vitamin K and the Newborn" Cover All the Controversies? To the Editor.

We are concerned about the July 2003 American Academy of Pediatrics policy statement about vitamin K, "Controversies Concerning Vitamin K and the Newborn," which recommends a 0.5- to 1-mg dose for vitamin K in the 0.5- 1newborn. We have reason to believe this dose is too high for some infants. The 4th and 5th editions of Pediatric Nutrition Handbook,by the American Academy of Handbook,by Pediatrics, recommends 0.3 mg/kg vitamin K for infants with birth weights <1000 g. Kumar et al documented that premature infants (28 weeks gestation, 90% formula fed) had excessively high plasma vitamin K levels of 130.7 125.6 ng/mL on day 14 of life after receiving 1 mg of vitamin K intramuscularly shortly after birth and 71.2 39.6 g/kg per day from total parenteral nutrition (TPN). In our study, "Vitamin K Prophylaxis for Preterm Infants: 1 mg versus 0.5 mg," we reported extremely high plasma vitamin K levels in preterm infants

Costakos et al

Cuidado tpico del cordn umbilical en el nacimiento



La infeccin del cordn umbilical caus muchas defunciones en neonatos antes de la llegada de la asepsia ( Cullen ,1916 ). En los pases en vas de desarrollo los recin nacidos an mueren a causa de sepsis por infeccin del cordn umbilical ( OMS , 1998 ) Su contaminacin a veces da lugar al ttanos neonatal en las poblaciones desprotegidas ( Woodruff y col. , 1984 ). En las infecciones francas es frecuente que el cordn est edematizado, la piel circundante aparezca inflamada y puede haber fetidez si est infectado por bacterias anaerobias. Se debe tener presente que esta colonizacin bacteriana puede causar septicemia , o desembocar en otras infecciones focales como resultado de una propagacin por sangre

Cuidado tpico del cordn umbilical



Lo principal es mantener medidas de asepsia y antisepsia durante la limpieza del cordn Puede utilizarse soluciones antispticas o antibacterianas dependiendo de la situacin o el grado mayor de exposicin a agentes infeciosos Es mejor dejar el cordn libre del paal La cada del cordn es variable, y la aplicacin de diversas sustancias podran retrazar an ms la cada

 

Zupan J, Garner P. Topical umbilical cord care at birth (Cochrane Review ) In: The cochrane Library, Issue 4, 2002. Oxford: Update software.

CUIDADOS DEL CORDN UMBILICAL: Efecto de tres soluciones antispticas (alcohol al 70%, clorhexidina al 4% y iodopovidona al 5%) sobre la colonizacin bacteriana, infeccin y separacin
 

Dr. Gustavo Rivara; Quiones Meza, Eva Mara; Quiroz Villanueva, Cynthia; Ruiz Serkovic, Karina; Rusca Jordan, Fiorella; Samam Prez-Vargas, Juan Carlos; Santa Cruz De Lama, Flor PrezCONGRESO IBEROAMERICANO DE NEONATOLOGA, Cancn, Mxico 2006 NEONATOLOGA,
CRECIMIENTO BACTERIANO CON ALCOHOL AL 70%
30 25 20 15 10 5 0 HISOPADO TI ri t r NADA Bacillus subtillis i t r lli r St fil Acynet cter Klebsiella spp TRA l (-) St fil r CORDON 4 2 4 3 4 1 0 3 1 24 18 24 18 13 20

11 6 5 0 1

Pseudomona aeruginosa Proteus mirabillis

CUIDADOS DEL CORDN UMBILICAL: Efecto de tres soluciones antispticas (alcoho al 70%, clorhexidina al 4% y iodopovidona al 5%) sobre la colonizacin bacteriana, infeccin y separacin
CRECIMIENTO
25 20 15 10 5 1 0 HI TI D MU ST 14 10 7 4 3 1 0 6 6 2 1 22 23 18 15 14 12

CTERIANO CON YODOPOVIDONA AL 5

Esc ric i c lli E t r N D ct r r s

S .C c t

l s (-) ct r

St fil c c s m

r s r i s

Kl si ll s .

r t s mir illis

CUIDADOS DEL CORDN UMBILICAL: Efecto de tres soluciones antispticas (alcohol al 70%, clorhexidina al 4% y iodopovidona al 5%) sobre la colonizacin bacteriana, infeccin y separacin
CRECIMIENTO BACTERIANO CON GLUCONATO DE CLORHEXIDINA AL 4%
35 30 25 20 15 10 5 5 0 His opado Cordn 8 6 4 2 2 1 2 4 2 1 10 5 1 24

32

TIPO DE MUESTRA
E.Coli Enterobacter NADA Sp. Coagulas a (-) Acinetobacter Klebs iella Sp. Aureus Ps eudom ona Proteus

Tiempo de cada del cordn para cada solucin antisptica

SAS
SAS-A SAS-B
PROMEDIO DE IEMPO DE ADA (das)

6.48 8 14.2

TI
15 10 Das 5 0 SAS-A

CAI A del Cordn

SAS-C

SAS-A SAS-B SAS-

SAS-B SUSTANCIAS

SAS-

Harvies Methode (by Dr. Ludwig Knapp, Wien and Leipzig, 1898: Early Neonatal Resuscitation Equipment and Techniques)

From "Der Scheintod der Neugeborenen" [The Apparent Death of the Newborn], by Dr. Ludwig Knapp, published by Wilhelm Braumller, Wien and Leipzig, 1898.

Early Neonatal Resuscitation Equipment and Techniques

Neonatal Resuscitation ca. 1944, by Paluel J. Flagg, MD. The Art of Resuscitation

Illustration by May Wilson Preston. From The Incubator Baby, by Ellis Parker Butler, Funk and Wagnalls Company, New York, 1906.

Incubators in France Circa 1883

Figures from the article "De la Couveuse pour Infants" by A. Auvard (1855-1941)

The Trans-Mississippi and International Exposition in Omaha, 1898, included the first "Incubator Baby Exhibit" in the United States

Pan-American Exposition, Buffalo, New York, 1901

Incubators at the Maternit around 1900.

Los delfines...


Durante el parto las dems hembras permanecen cerca y pendientes de todo movimiento, prestas a dar su ayuda si fuera necesario; a estas acuticas comadronas se las denomina tas... El cordn umbilical se rompe al acabar el parto y la recin nacida criatura ser ayudada por su madre y otras hembras a ganar la superficie para poder realizar sus primeras inspiraciones... Durante una semana ser seguida muy de cerca por su madre, al objeto de evitar cualquier posibilidad de accidente...