Biologia Molecular Origen de Terapia Blanco

Dr. Luis M. Zetina Toache Cancer Consultants Guatemala

Oncomedica. Multimedica

BIOLOGIA DE LA CELULA TUMORAL

Dr. Luis Miguel Zetina Toache Hemato Oncologia Clinica Cancer Consultants Oncomedica- Multimedica

De la Biotecnologia Antigua a la Doble Hlice y a la Medicina Genmica

Nuevas fronteras Teraputicas en Cancer

ndice de la presentacin
1.Incidencia del Cncer 2.Nuevos descubrimientos y enfoques 3.Aun as Pesimismo 4.Historia de la ciencia del DNA 5.El Genoma Humano 6.Casos Clnicos 7.Hallmarks del cncer 8.Apoptosis y ciclo celular 9.Factores de Crecimiento y Oncogenes 10.Angiogenesis 11.Caso Clinico 12.Conclusiones

 It

is much more important to know what kind of patient has a disease, than to know what kind of disease a patient has
Caleb Parry. 18th Century physician, Bath.

We used to think our fate was in our stars. Now we know, in large measure, our fate is in our genes
J.D Watson. Time Magazine 20 March 1989

En f. Ca rd io va s cu la r

33.5%

C nc e

23.5%

6.7% 4.3% 4.0% 3.7%

r Ce re br ov as E cu nf la . r Ac cid en te s EN cr f, n . ica Ob pu stru lm cti on va ar Ne u In mo flu n en a e za Di ab et es

% DEL TOTAL DE MUERTES

2.2%

Ci rro sis

Su ici di o he p

1.4%

PRINCIPALES CAUSAS DE MORTALIDAD

t ica

1.2%
HI V Ho m ici d

1.2%
io

US data/Adapted from Cancer Journal for Clinicians, 2002

1.2%

RAZONES DEL INCREMENTO EN INCIDENCIA

FACTORES HEREDITARIOS
METABOLISMO CARCINOGENOS

FACTORES PERSONALES
ANCESTROS

SEXO ABSORCION CARCINOGENOS REPARACION DE DAO GENETICO EXPOSICION AL SOL O RADIACION

RESPUESTA INMUNE A INFECCION FUERTE PREDISPOSICION AL CANCER

CREENCIAS PESO Y TALLA EDAD

STATUS SOCIO ECONOMICO

TABACO

MENARQUIA MENOPAUSIA
DIETA

EMBARAZO

VIRUS PARASITOS EXPOSICION A QUIMICOS

COMPORTAMIENTO SEXUAL

OCUPACION

CONSUMO DE ALCOHOL HABITOS ALIMETICIOS

ESTADO NUTRICIONAL ESTILO DE VIDA

FACTORES AMBIENTALES

INCIDENCIA CANCER MUJERES tasa por 100,000 Todos los sitios, en mujeres Tasa de incidencia cruda x 100,000

99x100,000

INCIDENCIA DE CANCER HOMBRE Tasa por 100,000 Todos los sitios , Hombres Tasa cruda por 100,000

92x100,00

Cambios en el tratamiento del Cancer

Prevencin Diagnstico Conocimiento - Biologa Tumoral

TERAPIA

Tratamiento - Ciruga - Radioterapia - Radio quimioterapia - Hormonoterapia - Quimioterapia - Inmunoterapia - Drogas Ef. secundarios - Terapias Blanco Biolgicas

BLANCO BIOLOGICO

PROGRESO ES POSIBLE POR EL ADELANTO REVOLUCIONARIO EN LA BIOLOGIA MOLECULAR

CANCER
DESCUBRIMIENTO Gentica Biologa Molecular Ingeniera Gentica Mecanismos de activacin celular

Caracteristicas del cancer

Auto suficiencia en seales de crecimiento

Evitar apoptosis

Insensibilidad a bloqueo de seales de crecimient

Cancer
Angiogenesis sostenida Invasion tisular y metastasis

Ilimitado potencial de replicacion

Adapted from Hanahan and Weinberg. Cell. 2000;100:57.

IVACION DE LA CELULA TUMORAL POR DIFERENTES FACTORES DE CRECIMIENTO Y TK

VEGF

bevacizumab
imatinib erlotinib sunetinib

EGFR

Cetuximab Panitumumab

pazopanib Sorafenib nilotinib

everolimus INHB TK HER-2 CD-20 CD 52

Trastuzumab Lapatinib

Rituximab Ofatumumab

Alemtuzumab

ransmembranade Receptor HER 2 vias de transduccio

Factor Crecimiento Sitio de Union Membrana Plasmatica Seales de transduccion Al nucleo

Actividad Tirosina Kinasa (TK)

Citoplasma

Nucleo
DivisionCelular activation genetica

Inhibidor de tirosin Kinasa Especifico (imatinib)

Mejora respuesta

ARMAS PARA LA DESTRUCCION, CONTROL Y PREVENCION DEL CANCER

QUIMIO TERAPIA CIRUGIA Tumor RADIOTERAPIA

Angiogenesis
Invasin y metstasis

TERAPIA BIOLOGICA

Apoptosis HORMONO TERAPIA Proliferacion Oncogenes TERAPIA GENICA

Adaptado Hong, MDACC

OPINION PUBLICA PESIMISTA............

n

A PESAR DE LA EVIDENCIA CIENTIFICA DE MEJORIA EN: SOBREVIDA, PREVENCION, CONTROL Y PROBABLE CURACION HASTA EN FORMAS

n n n n

Opinin Pblica Pesimista..........

n n n n

Factores emocionales Prejuicios Retardo en el tratamiento Nociones preconcebidas por parte de mdicos, familiares y amigos. Sobre todo : FALTA DE CONOCIMIENTO

 To

him who devotes his life to sciencie, nothing can give more happiness than increasing the number of discoveries, but his cup of joy is full when the results of his studies inmediately find practical applications . Louis Pasteur

PREGUNTA ABIERTA
n

SI usted fuese diagnosticado con Cncer o familiar o amigo, cual seria su actitud?

a) SI se trata b)NO se trata c) DEPENDE del tipo y etapa clnica d)DE PLANO con quimioterapia NO e) SOLO si no se me cae el pelo f) MEJOR solo Radioterapia g)ME VOY a los Estados h) i)

Historia de Biotecnologia
50 ANIVERSARIO DE DNA

Farmacogenmica

Estructura del DNA Watson y Crick. 1953

Cristalografa Rx. Rosalind Franklin. 1950

Ceremonia de Premios Nobel. Suecia. 1962

Doble Hlice

EXPLICA FACILMENTE
MUTACION, VARIACION CAMBIOS, EVOLUCION DIVERSIDAD DE ESPECIES HERENCIA

cido desoxirubonuclico (ADN)

Doble hlice de nucletidos

Un nucletido consta de:

1) Una molcula de azcar 2) Una molcula de cido fosfrico 1m 3) Una base nitrogenada:

Adenina Timina Guanina Citosina

Nucletidos
G
Sugar-phosphate backbone

Codn
Son tres basesnitrogenadas en una secuencia de ADN o ARN, las cuales especifican un solo aminocido (1 codn = 1 aa).

C
Por ejemplo: El codn TTT = Fenilalanina El codn TTA = Leucina El codn GTA = Valina.

T
G

El codigo genetico
Son tres bases nitrogenadas en una secencia de ADN o ARN, las cuales especifican un solo aminocido (1 codn = 1 aa).
Homo sapiens otospiralin (OTOS); Location: 2q37.3 CCCATCCAGGCAGCACGGCTGGCTGAGCAGAGACAAGGGCTGCCA CACTGGGACTGGTAGAGGAAGCCCTGACGGATGGGTGGTCTCGCCC TTCCTGGGTTCATCCTGCTGCAGGTGGGCCTGAGTCGCAGATCAGAA CACCGGGAAGATGCAGGCCTGCATGGTGCCGGGGCTGGCCCTCTC CTCCTACTGGGGCCTCTTGAGGGGCCAAGCCTGTGCAGGAGGAAGG AGACCCTTACGCGGAGCTGCCGGCCATGCCCTACTGGCCTTTTCCAC CTCTGACTTCTGGAACTATGTGCAGCACTTCCAGGCCCTGGGGGCCT ACCCCCAGATCGAGGACTGGCCCGAACCTTCTTTGCCCACTTCCCCC TGGGGAGCACGCTGGGCTTCCACGTTCCCTATCAGGAGGACTGAAT GGTGTCCAGCCTGGTGCCCGCCCACCCCGCCAGGCTGCACTCGGT CGGGCCTCCACAGGCATGGAGTCCCCGCAAAAACCTGGCCCCTGCA GGAGTCAGGCCTGGTCTCACGCTCAATAAACTCCGGACTGAAGATGC A
n

Qu es un gen?
n n

Unidad fsica y funcional de la herencia. Estn compuestos por ADN. (100-2.000.000 bases). La mayora contiene la informacin para elaborar una protena especfica.
Dos mecanismos por los cuales los genes pueden alterarse: GENTICO donde se producen alteraciones estructurales del genoma por cambios en la disposicin de los propios genes o de sus bases, como ser las mutaciones, translocaciones o deleciones.

EPIGENTICO en acciones moleculares por

alteraciones de las enzimas o de los sustratos de las mismas, tal el caso de la metilacin de las bases. Susceptibilidad al cncer: Citocromo p 450 mono-oxigenasa; Glutatintransferasa y Acetil-transferasa.

Dogma Central de Biologia

DNA TRANSCRIPCION RNA

TRASLACION
PROTEINA

No respuest a Tarceva o Gefit inib

Proteina Ceparacion Complementaria 1 Ribonucleasa Reductasa Mets 1 Receptor Epidermico Crecimiento Timidilato Sintetasa Mutacion de EFGR Mutacion de Kras

Gemzar /Carbo Pemetrexed NO Erlotinib o Gefitinib Cetuximab

T:1,N:0,M:0: EC: 1

T: 1

N:0

M:0

INTRODUCTION
CANCER
Cancer is an overgrowth of cells bearing cumulative genetic injuries that confer growth advantage over the normal cells [Nowells Law]

Cancer cells can be characterized as antisocial, fairly autonomous units that appear to be indifferent to the constraints and regulatory signals imposed on normal cells [Robbins]

CANCER CELLS AND NORMAL CELLS

CANCER CELLS
Frequent mitoses Normal cell Nucleus Blood vessel Few mitoses

NORMAL CELLS

Abnormal heterogeneous cells

Loss of contact inhibition Increase in growth factor secretion Increase in oncogene expression Loss of tumor suppressor genes

Oncogene expression is rare Intermittent or co-ordinated growth factor secretion Presence of tumor suppressor genes

CHARACTERISTICS OF CANCER
n n n n n n n
n n

Clonality Autonomy Anaplasia Metastasis

onocimiento de las vias celulares involucradas en e

Muchos tumores requieren de la

des -regulacion de estos

Auto suficiencia en seales de crecimiento Insensibilidad a seales anti-proliferacion Sensibilidad reducida a apoptosis Ilimitado Potencial de Replicaicion Desarrollo y mantenimiento de vasculatura (Angiogenesis) Invasion y metastasis

Hanahan, et al. Cell 2000

Patofisiologa del cncer 1) Proliferacin: Piedra angular es la habilidad de extensa y descontrolada proliferacin. Debido a sobreproduccin de factores de crecimiento (VEGF, EGFR, HER-2). La proliferacin inicia cuando el receptor de superficie reconoce a su factor de crecimiento apropiado. Cascada de cinasas de citoplasma (RAS), activacin de seales de transcripcin, progresin a ciclo celular y divisin celular

Qu es un protooncogn?
n

n n
n

Es un gen normal que interviene la proliferacin celular. Se considera que son dominantes, ya que transforman a las clulas aunque sus alelos sean normales.

Qu es un oncogn?
n
n

Es la forma mutada de un protooncogn. Codifica una protena anormal (oncoprotena), que se mantiene activa independientemente de las seales reguladoras (no se degrada). Esto convierte a la clula en tumoral por una proliferacin desordenada. En los humanos se han identificado ms de 60 oncogenes.

n
n

Otros genes implicados en el cncer

Principales responsables
Genes supresores del cncer

Genes adicionales
Genes de diferenciacin celular

Genes de la Apoptosis (evasin de Genes que regulan el la apoptosis) envejecimiento (Telomerasa) Genes reparadores del ADN Genes de activacin/desactivacin de carcingenos Genes de los miRNA Genes de invasin/metstasis

Growth Factors
Ligands which bind enzyme linked receptors Signal diverse cellular responses including: Proliferation Differentiation Growth Survival Angiogenesis Can signal to multiple cell types or be specific

Self-sufficiency in growth signals

Autocrine loops Over-expression of receptor Receptor is always on Downstream signals

Scaltriti et al, 2006

1 Membrana celular EGFR HER-2 PDGFR MET/HGF IGF-1R

citosol Seales tirosin quinasa

Transduccion de seales

nucleo

Growth Factor Receptors

Most growth factors bind Receptor Tyrosine Kinases

Herceptin (trastuzumab): Anticuerpo monoclonal humanizado anti-HER2

Alta afinidad (Kd=0.1nM) y especificidad 95% humano, 5% murino potencial de

inmunogenicidad disminudo

Combined Analysis for DFS of NSABP B-31 / NCCTG N9831

AC TH 87% AC T % N Events ACT 1679 261 ACTH 1672 134 75% 67% 85%

HR=0.48, 2P=3x10-12

Years From Randomization

Participating countries
Finland Canada Sweden UK France Spain Mexico Guatemala Costa Rica Panama Italy Poland Greece

Brazil Australia

Acknowledgements
Sweden Australia Inger Andreasson Italy Richard Bell France Lena Malmberg Mario Bari Jane Beith David Coeffic UK Andrea Bonetti Guy Van Hazel Veronique Dieras John Le Vay Armando Santoro Ken Pittman Pierre Kerbrat Andreas Makris Mexico Michael M Slancar Xavier Pivot Timothy Perren Cesar Gonzales Guy Toner Veronique Tillet-Lenoir Flavia Morales-Vasquez Christopher Price Brazil Patrice Viens Peter Simmonds Tirzo Suarez Maria de Ftima Dias Guai Finland Denis Talbot Panama Jos Luiz Pedrini Seppo Pryhnen Juan Carlos Alcedo Artur Malzyner Greece Poland Canada Vassilios Georgoulias Jacek Jassem Stanley Gertler Haralambos Kalofonos Spain Costa Rica Dimosthenis Skarlos Antonio Antn Douglas Otero Guatemala Miguel Angel Segui Luis Miguel Zetina Toache Jos Baselga Serafin Morales

Mode of Action of Iressa

Patofisiologa del cncer 2) Progresion de ciclo celular:

n n

G1,G2,S y M (fases de ciclo) Las ciclinas y cinasas dependientes de ciclinas (cdk). Dominan la progresin de las clulas de una fase a otra. Pueden detener su progresin en cualquier punto. El gen supresor p53 y cdk (p15,p16,p21,p27), son reguladores negativos de progresin de ciclo celular. Los citostticos actan en ste sitio.

Balance of Tissue Cell Number

CRECIMIENTO CELULAR

VRS

APOPTOSIS

REPLICACION

DIVIDIRSE O NO DIVIDIRSE ESA ES LA PREGUNTA APOPTOSIS

Control de ciclo celular ciclinas y genes supresores

RETINOBLASTOMA

GENES SUPRESORES

Ejecutan la Orden de Apoptosis Caspasas Cisteinil Aspartato Proteasas

(TIJERAS DEL DNA)

Anti Apoptosis Familia Bcl-2

Pr ot e osom a -Ub iq uit in a ( p r ot e olisis)

n

Ubiquitina es una pequea molecular eucariota Toca a las proteinas destinadas a la destruccion (beso de la muerte) atraves de carboxilo final formado grupos tioles Es llevada al proteosoma para su destruccion en pequeas cadenas de aminoacidos

n n

n n

Genes Supresores

Rb: Retinoblastoma, cancer de vejiga, pulmon, oseo, mama p53: Involucrado en muchos canceres humanos ATM: Ataxia Telangiectasia Mutated. Predisposicion a radiacion UV VHL: Von Hippel Lindau. Asociado a cancer renal PTEN: Phosphatase Tensin Homolog. Ca endometrio, gliomas, etc.

2004

Patofisiologa del cncer 3) Inmortalizacin:

Telomerasas es el componente clave en la inmortalizacin de las clulas malignas al preservar la integridad de los telmeros. n Inhibicin de las telomerasas evitando el potencial de las clulas de ser inmortales , es el blanco actual de investigaciones (antitelomerasas)
n

Patofisiologa del cncer 4) Replicacin del DNA

n

Las clulas neoplsicas tienen potencial infinito para replicar su DNA (Fase S) Maquinaria de replicacin (DNA polimerasas, DNA ligasa, topoisomerasas) Drogas que se intercalan al Dna (antraciclinas), nuclesidos anlogos o inhibidores de topoisomerasas (CPT11), inhiben la replicacin.

Limitless reproductive potential

n n n n

Hayflick hypothesis Limited number of doublings Telomere maintenance Telomerase Not all tumor cells have this potential
Tumor stem cells

Patofisiologa del cncer 5) Evitando Apoptsis

n n n n

Existen sensores y efectores para la apoptsis o Muerte celular programada. P53, TNF y caspasas inducen apoptsis. Efectos proapoptticos Bax, Bak, Bad. Bcl2 y Bcl-xl tienen efectos antiapoptticos, los cuales se realizan en la mitocondria. Nuevas drogas dirigidas a efectores

para mCP.

Patofisiologa del cncer 6) Angiognesis

n

n n

Los nuevos vasos sanguneos para nutrientes y O2 se desarrollan al secretarse factores de crecimiento endoteliales vasculares (VEGF) y factores de crecimiento fibroblstico (FGF1/2). Estos producen neovascularizacin tumoral Nuevas drogas antiangiognicas estn siendo ensayadas en estudios fase II y III.

J udah Folkm an 1933-2008

Hipotesis de Folkman 1971 En ausencia de vascularizacion, los tumores solidos permanecen quiescentes y de 2 3mm3 de tamao, limitado por incapacidad para adquirir nutrientes y oxigeno difundido de los vasos sanguiineos al tumor Folkman. NEJM 1971

Late 1800s

1927

1939

1945

1968

1971

El cambio angiogenico es la clave para el crecimiento tumoral y las metastasis Cambio Angiogenico
100 m

Tumor pequeo
No vascular Quiescente

Tumor Grande

Vascular Potencial Metastatico

Hicklin and Ellis. J Clin Oncol. 2005;23:1011.

Diferencias entre vasculatura normal y tumoral

ApsAnti-VEGF normaliza la vasculatura tumoral

Anti-VEGF

Reduce IFP y MVD Aumenta aporte de drogas

01mmHg 5mmHg 15mmHg

01mmHg 2mmHg 10mmHg

Jain 1988, 1990

Jain. Nat Med 2001; Willett, et al. Nat Med 2004; Wildiers, et al. Br J Cancer 2003

Avastin se une VEGF: Mediador clave de Angiogenesis

, monoclonal recombinante humanizado umano, 7% murine oce todas las isoformas VEGF2 edia ~20 dias AVASTIN , 11-50 dias)1 cidad obvia additivacon QT secundario: Sangrado

Seal predominante y mas potente proang VEGF Se une y activa al receptor VEGF Activa a celulas endoteliales3
P P P P

Sobrevida

Proliferacion

Migracion

ANGIOGENESIS
1. Avastin (bevacizumab) PI. December 2004. 2. Presta et al. Cancer Res. 1997;57:4593. 3. Ferrara et al. Nat Med. 2003;9:669.

Figure 1 The hypoxic response. a, Under conditions of normal oxygen, the von HippelLindau tumour suppressor protein (pVHL) modifies the protein HIF, which leads to its destruction. b, When oxygen is scarce (hypoxia), or when pVHL is mutated, HIF accumulates inside cells and activates the expression of certain genes. This triggers two complementary responses. First, tissue oxygenation is stimulated through the activation of genes such as VEGF (which stimulates the outgrowth of new blood vessels) and erythropoietin (EPO, which stimulates the production of red blood cells). Second, tumour cells are stimulated to move away from the site of hypoxia through the activation of genes such as c-Met, which enhance cell motility and invasion. Now, Staller et al.3 show that the gene CXCR4 is also activated by HIF. CXCR4 not only stimulates migration, it also enables tumour cells to

55 a. Fem. ADENOCARCINOMA Colono rectal DIC 12; 2004

ML A

TAC Enero 22; 2005

TRATAMIENTO XELOX + BEVACIZUMAB (16966c)

JUL 9; 2005 PATOLOGIA NEGATIVA

TAC AG 22, 2005

TRATAMIENTO XELOX + BEVACIZUMAB

MLA
JUN 05; 2006 PROGESION HEPATICA

TRATAMIENTO CETUXIMAB + IFL METASTASECTOMIA

MLA OCT 21, 2006

Evolucion..
n

n n n n

Nueva progresin heptica NOV 2006 Elevacin de CEA a 1230 ui/ml Combinacin: AVASTIN + ERBITUX + CPT-11 Respuesta parcial por 2 meses Fallece enero 2007 Sobrevida : 25 meses

AVANCES EN EL TRATAMIENTO DEL CANCER DE COLON AVANZADO

MEJOR CUIDADO DE SOPORTE

t e

s a

i t a t

o c

SOBREVIDA MESES

Cetuximab Bevacizumab Panitumuma

Sobrevida global media

Patofisiologa del cncer 7) Metstasis e invasin

n

n n

Esto sucede cuando cambian la expresin de las molculas de adhesin en las clulas neoplsicas La activacin de las metaloproteasas, que destruyen las protenas de matriz (laminina y colagenasa), tambien juegan un papel importante. Otros son las integrinas Nuevas drogas incluyen inhibidores

Terapia anticancer ideal

AGENTE IDEAL anticancer Beneficio Sobrevida Alta actividad antitumoral Control de Sintomas Mejoria QoL No toxicidad irreversible No efectos sec. corto plazo Administracion conveniente Costo-efectividad

La terapia ideal debe atacar solo a las celulas neoplasicas

Terapia Blanco

Componentes internos de la clula

Pequeas molculas (TK)

Receptores en la superficie de la clula

Anticuerpos moleculares (MoAb)

Vasos sanguneos

Terapia antiangiogenica (VEGF)

Terapia Blanco
1.Caractersticas especificas de las clulas 2. 3.Diferencias entre clula normal y cncer
1.Terapia dirigida 2.Disminuir efectos secundarios

Can understanding the basic biology of cancer improve the treatment..?

Copyright 2001 by the National Academy of Sciences

Sorlie, Therese et al. (2001) Proc. Natl. Acad. Sci. USA

The future
n

Understanding the genetic pathways of cancer development Treatment will be tailored to individual patients Aim of making it much more effective and less toxic

Nuevas Terapias Blanco en Oncologia

EGFR inhibitors HER2-R inhibitors IGF-1R inhibitors MUC-1 Directed antibodie s Farnesyl Transfer ase Inhibitor s Aurora Kinase inhibitor Kinesi ns

Metastas es Inhibitors AntiAngiogen esis

HIF inhibito r Raf inhibito r

mTOR inhibitor s MEK inhibito rs

Src inhibitor Cell Cycle inhibitor s Proapoptot ic drugs HDAC Inhibito rs

Death Receptor s

Proteas ome inhibitor Tubulininteracti ng agents

HSP90 inhibito rs Mdm2 inhibito r