Dr. Franklin Aranda P.

Medico Asistente del INSN Profesor de la Facultad de Medicina de la UNMSM Estudios de Maestra en Nutricin con Mencin en aspectos

biolgicos Diplomado Internacional en Pediatra en Hospital Carlos III de Madrid.

DEFINICION

y DIARREA: y Incremento del flujo neto intraluminal producido por disminucin de la absorcin y/o aumento de la secresion intestinal. y AGUDA: y Menor o igual a 14 dias y INFECCIOSA: y Enteropatogeno

A. Casadevall, L. PirofskiI, Host-Pathogen Interactions: Basic Concepts of Microbial Commensalism, Colonization, Infection, and Disease, Infection and Immunity, Dic. 2000, p. 65116518.

EPIDEMIOLOGIA

ETIOLOGIA

y 1) VIRALES: y Rotavirus y Adenovirus entrico Astrovirus , Coronavirus Calicivirus, Torovirus

2) BACTERIANAS:
y Enterotoxina: y Vibrio cholerae, E. Coli enterotoxigenica y Citotoxina y Shigella, Salmonella, Campylobacter, Yersinia, E. coli

y 3) PARASITARIAS: y Giardia lamblia , E. histolytica Cryptosporidium , Microsporidium Blastocystis hominis , Cyclospora cayetanensis

Estudio de etiologa de la diarrea en las Direcciones de Salud Cajamarca, Lambayeque, Loreto y Lima Este, Informe Tcnico, Nov. 2001

y A nivel mundial: y Rotavirus y Campylobacter, Salmonella y E. coli y Cryptosporidium y Per: En estudios de cohorte (2-12 meses de edad) y E. coli diarreogenico En mayores de 6 meses y Campylobacter y Rotavirus y En nios mayores:
y y

E. coli difusamente adherente E. coli enterotoxigenica

FISIOPATOLOGIA

Mucosa intestinal
Polo luminal

y Enterocito y Clula M y Clula goblet y Linfocito

interepitelial y Cel. Paneth y Cel. enteroendocrina y Colonocito

Polo vascular

y 1) VIRALES: y Rotavirus y Adenovirus entrico Astrovirus , Coronavirus Calicivirus, Torovirus

2) BACTERIANAS:
y Enterotoxina: y Vibrio cholerae, E. Coli enterotoxigenica y Citotoxina y Shigella, Salmonella, Campylobacter, Yersinia, E. coli

y 3) PARASITARIAS: y Giardia lamblia , E. histolytica Cryptosporidium , Microsporidium Blastocystis hominis , Cyclospora cayetanensis

MECANISMOS QUE CAUSAN

IARREA

CFTR Y CLCA NHE3 DRA Aquapori as SGLT-

Son canales de Cloro Canales de intercambio Na+/H+ Canales de absorcin de Cloro (diarrea congenita) Canales de agua Transportadores acoplados sodio-glucosa.

A. Fasano, Toxins and t

ut: rol in uman disease, Gut

;iii9-iii 4

VIRAL (ROTAVIRUS)

Incremento de secrecin de Cloro por estimulacin de SN entrico Salida de agua electrolitos paracelular Disminucin de acti idad sucrasa-isomaltasa Bloqueo de transportador Sodio-glucosa

ENTEROTOXINA (VIBRIO COLERA)

Estimula canales de cloro (CFTR y CLCA) Disminuye la absorci n de odio (Na/H y NHE4) Interacci n Zot-Zonulina produce disrupci n de tight junction Accion de citolisina (VCC) que crea canal anion permeble (de Cloro)

CITOTOXINA (SHIGELLA)

PMN prod. Adenosina que estimula canales de Cloro (CFTR)

CITOTOXINA (EHEC-E. Coli O157:H7)

C. L. G les, S iga toxin-producing Escherichia coli: An o er iew, J Anim Sci,

7. 5:E45-E62

y Si suficiente toxina Shiga (Stx) es producida:

y El dao local a vasos sanguineos
y

Diarrea con sangre HUS

y Si es absorbida a circulacion, daa endotelio

y

Hay receptores de toxina Stx en endotelio Endotelio de rion y de SNC son los mas frecuentemente afectados en HUS

PARASITARIAS (E. hystolitica)

Produce Pg E2: Estimula canales de Cloro (CFTR) Produce Serotonina : Estimula canales de Cloro (CLCA)

y Giardia lamblia
y Malabsorcin: por disminucin de disacaridasas y Secrecin de electrolitos y Disrupcin de tight junctions y Acortamiento de vellosidades por Linfocitos T activados y Activacin de apoptosis va Caspasa 3: disminuye absorcin de

sodio-glucosa

CLINICA

SINDROMES CLINICOS
y ) No inflamatoria: Habitualmente en Intestino Delgado. No
y y y y y y y y

causan considerable inflamacin aguda ni destruccin de mucosa. Muchos producen enterotoxina Rotavirus, Norovirus, ETEC, V. cholerae, Toxina de Staphylococcus aureus, Clostridium perfringens, G. lamblia C. parvum.

y Generalmente tienen algunos signos y sintomas sistemicos tales

como colico abdominal, nausea o vomito y la fiebre es tipicamente ausente

y 2) Inflamatoria:
y Primariamente en leon distal y colon y Por secrecin de citotoxina o invasin de epitelio intestinal

y 2) Grmenes no invasivos:
y Productores de citotoxina: Usualmente presentes con diarrea

acuosa con o sin pasaje de sangre o moco, dolor abdominal y fiebre moderada. EAEC, EHEC y C. difficile.

2b) Grmenes invasivos:

y

Shigella spp., y Campylobacter spp., Salmonella spp., Yersinia spp., EIEC y E. histolytica : tambien causa una diarrea inflamatoria (con o sin disenteria) dolor abdominal y fiebre

y La invasion microbiana de la mucosa resulta en

una reaccin inflamatoria aguda con disrupcin de la barrera epitelial resultando en la presencia de moco, hematies y polimorfonucleares en heces

y Comparado con germenes no invasivos, los

invasivos pueden causar dolor abdominal mas severo, mas sangre en heces, franca disenteria y fiebre mas alta

y Dx deshidratacin:
Dos o mas signos hacen diagnostico (signos de mejor rendimiento)
y y y y

Presencia del pliegue cutneo Mucosa oral seca, Ojos hundidos Alteracin del estado de conciencia. (B)

y Hospitali acion:
y Shock, y Deshidratacin severa (> 9% de prdida de peso) y Alteracin del estado de conciencia y Vmitos incoercibles o biliosos y Falla en la terapia de rehidratacin oral y Si los familiares no pueden proporcionar adecuado

cuidado en casa y Si se sospecha de patologa quirrgica.

y Criterios de severidad:
y El llenado capilar prolongado y Signo del pliegue positivo y Alteraciones del patrn respiratorio y del estado de

conciencia y Hipotensin arterial. (B)

EXAMENES AUXILIARES

y REACCION INFLAMATORIA
y No esta recomendado rutinariamente y Fiebre persistente y Mal estado general y Valor superior a leucocitos por campo es sugerente de DIARREA INFLAMATORIA B [2+]

Pruebas virales
y En caso de brote de Diarrea Viral (D) y Prueba de eleccion es la prueba de ELISA

para antigenos virales (B)

Coprofuncional

COPROCULTIVO
y Si el nio ha estado en el extranjero y Si la diarrea no ha mejorado a los 7 das. y Si hay sangre y/o moco en las heces. y Si hay incertidumbre en el diagnstico etiolgico y Si se sospecha de sepsis de origen gastrointestinal. y Si el nio es inmunocomprometido. y Si se sospecha de brote de diarrea (en guarderas y

salas de hospitalizacin) (D)

DIAGNOSTICO

y Eminentemente clnico

TRATAMIENTO

SRO

REHIDRATACION ORAL

5 ml c/ - 2 min Si tolera: cantidad NO frecuencia Si no tolera: vol frecuencia 2 h evaluar, si no hay mejora SNG o EV

TERAPIA ENDOVENOSA
y Deshidratacin severa / Deshidratacin severa con

Shock y Deshidratacin moderada e incapacidad de ser hidratado por va enteral (VO o sonda nasogstrica) por vmitos persistentes o deposiciones abundantes. y Pacientes con leo metablico y Pacientes con co-morbilidades asociadas al tracto gastrointestinal (Intestino Corto, ostomas del intestino anterior)

DESHIDRATACION SEVERA/SEVERA CON SHOCK

y Iniciar la hidratacin con un bolo de 20 mL/kg pasar en 5 a 10 min.;

de ser necesario puede aplicarse otro bolo de 20 mL/kg, hasta mejorar el estado hemodinmico (corregir Hipotensin, llenado capilar <2 seg). Si en la primera hora el paciente requiere un volumen total > 40 mL/kg, y contina con inestabilidad hemodinmica, replantear los diagnsticos y el tratamiento, ya que se tratara de un Shock Sptico. de lograr la estabilidad hemodinmica, continuar la hidratacin con 100 mL/kg en 4 a 6 horas

y Luego

y A partir de las 2 horas de hidratacin EV, se puede ofrecer SRO por

va enteral (VO o SNG).

DESHIDRATACION MODERADA
y Deshidratacin moderada e incapacidad de ser

hidratado por va enteral (VO o SNG)

y Hidratar por va EV segn el clculo del porcentaje de prdida de peso (3-8% de prdida y reponer por lo tanto 30 a 80 mL/kg en 4 horas). Luego de una hora de tratamiento EV, ofrecer SRO por va enteral (VO o SNG).

SOLUCIONES
y Pacientes deshidratados con DAI sin sospecha de clera[1+]: y Solucin de NaCl al 0.9%; o Solucin de NaCl al 0.9% (500cc) + D5% en AD (500cc) + KCl (20meq/L).(50) [1+] y Pacientes deshidratados con DAI con sospecha de clera[B]: y Solucin Polielectroltica Estndar y Solucin a emplear en la aplicacin del bolo [1+]: y Solucin de NaCl al 0.9%; o y Solucin de Lactato Ringer.

ANTIBIOTICOTERAPIA
y Depende del tipo de diarrea y estado clinico del paciente y Empirico: Azitromicina y Ciprofloxacina son una buena

eleccin.(D)

y Azitromicina y Cefixima y Ciprofloxacina  Eritromicina:

Shigella (A)

Campylobacter (A)

y No existe evidencia suficiente en uso de antibiotico: y Salmonella (A) y E. coli enterohemorragica (A)

TTO COADYUVANTE
y En regiones de alta mortalidad:
inc dosis de mg para menores de 6 meses y 20 mg en mayores, administrado por lo menos 0 das. y En nios eutrficos no ha mostrado beneficio importante. (A)
y

y No se debe restringir la alimentacin (lactancia materna,

leche con lactosa, alimentos slidos) ni alterar la calidad de los alimentos, adicionalmente al esquema de hidratacin empleado. (B)

PREVENCION

y El lavado de manos y otras medidas higinicas,

deben ser aconsejados a los padres y cuidadores para evitar la DAI. (D)
y La vacunacin contra el rotavirus est aconsejada

en los lactantes. (A)