PUERPERIO PATOLGICO

Melisa Martin Juliana Epifane Materno - HZT

FACTORES QUE PREDISPONEN A

PATOLOGAS PUERPERALES Antecedentes personales de distintas patologas (enf. reumticas, cardiovasculares, endocrinas, etc.) Patologas que se presenten durante el embarazo (infecciones sistmicas, localizadas, endocrinopatas, patologas cardiovasc, etc.) Patologas que se inicien durante el trabajo de parto (TP prolongado, distocias de presentacin, etc.) Patologas que se inicien durante el parto o alumbramiento (distocias dinmicas, mecnicas)

Algunas patologas suelen persistir durante el puerperio y an agravarse en el transcurso del mismo o constituir secuelas crnicas alejadas , debido a la falta de concurrencia de la purpera al control Los sndromes infecciosos y hemorrgicos del puerperio son los mas frecuentes. Durante el puerperio es necesario mantener los mismos cuidados que durante el embarazo .

No debe olvidarse que el 2/3 de las muertes maternas ocurren en este perodo.

INFECCIN PUERPERAL
La frecuencia de la infeccin puerperal es del 2% y en la mayora de los casos son formas leves. Para que la infeccin puerperal se produzca intervienen una serie de factores predisponentes: RPM , el trabajo de parto prolongado, las hemorragias importantes y la deshidratacin son causas que predisponen a la infeccin, al favorecer, por disminucin de las defensas, la exaltacin relativa de la virulencia de los grmenes que habitan en el tracto genital. El parto patolgico, sus accidentes y distocias y las intervenciones que se realizan para solucionarlos; el descuido de las reglas higinicas establecidas para la atencin del parto y el puerperio; el tacto vaginal reiterado en malas condiciones de asepsia, y los traumatismos del parto, las heridas y excoriaciones abiertas por el trnsito del feto son tambin factores predisponentes, facilitan el trasporte y llegado de los grmenes. En la heteroinfeccin, los grmenes son llevados al tracto genital desde un foco ajeno a la purpera. Cuando la infeccin es causada por grmenes que se encontraban en la vagina, se produce la autoinfeccin endgena, y si fueron introducidos desde las zonas vecinas (vulva, muslos, etc.), se constituye la autoinfeccin exgena. Los grmenes se encuentran ya en el interior del organismo de la paciente, en un foco genital o extra genital, desde el cual, por va hemtica, se propagan al tero denomina autoinfeccin hematgena. En otras circunstancias, esos mismos focos spticos vecinos pueden labrarse una va invasora a travs de los linfticos o de las mucosas, generando una autoinfeccin de vecindad. Los grmenes encontrados con mayor frecuencia son los aerobios los estreptococos estafilococos el gonococo, los colibacilos, enterococos, Proteus y Klebsiella , los grmenes anaerobios Clostridium peptococos, peptoestreptococos, bacteroides y fusobacterias.

LA FALTA DE:
Exmenes ginecolgicos preconcepcionales

inasistencia al control prenatal La falta de control de patologas previas de la embarazada El diagnostico insuficiente de la ITU y otras infecciones La RPM Son factores predisponentes de infeccin puerperal.

La

INFECCIN PUERPERAL LOCALIZADA

Vulvitis puerperal Ocurre en los primeros das del puerperio, a nivel de los desgarros de la vulva y del perin. Cuando interesa solamente a los planos superficiales se caracteriza por dolor al tacto localizado en la zona de la herida, la cual se halla recubierta por una placa seudomembranosa griscea, rodeada, a veces, de una placa de linfangitis. Puede en algunos casos evolucionar e invadir por va linftica el parametrio, con produccin de una parametritis Cura por lo general rpidamente con un simple tratamiento local Vaginitis puerperal Es causa de vaginitis el olvido del tapn de gasa que se coloca en la vagina para facilitar la sutura de las heridas por episiotomas o desgarros. Vulvovaginitis Se trata de procesos spticos no invasivos, localizados en vagina y vulva, que tienen leucorrea acompaada de prurito y ardor y en ocasiones de dispareunia que pueden ser previas al embarazo, persistiendo en ocasiones durante el puerperio. Los agentes ms frecuentes de Vulvovaginitis son: Trichomonas vaginalis, Candida albicans y Gardnerella o Haemophilus vaginalis. Trichomonas vaginalis: produce flujo espumoso, blanco-amarillento o verdoso, maloliente, acompaado de prurito vulvovaginal y en ocasiones de edema vulvar, dispareunia y micciones frecuentes. El diagnstico se realiza mediante la identificacin del parasito por observacin microscpica en fresco. El tratamiento se efecta mediante el metronidazol Candidiasis Se observa flujo blanco, como leche cortada, que resalta sobre la mucosa vaginal enrojecida, acompaada de ardor intenso, dispareunia y tambin prurito que se extiende a la regin vulvar e inguinal vecina. Tratamiento: clotrimazol y la nistatina Gardnerella vaginalis Produce un flujo grisceo, maloliente, acompaado de prurito discreto. La secrecin ftida con olor a pescado es debida a la presencia de aminas (histamina, etilamina, etc.) Tratamiento: metronidazol

ENDOMETRITIS PUERPERAL
Es la causa ms comn de fiebre en el puerperio Puede asentar en la zona de insercin de la placenta o bien extenderse a toda la cavidad uterina, las lesiones son ms importantes y profundas a nivel del rea placentaria. Clnica: Es brusca, se inicia entre el 3 y 5 da despus del parto, con escalofros netos, acompaados de temperatura que oscila entre 39 y 40 C y taquicardia. El tero se palpa involucionado, blando y doloroso. Los loquios suelen ser abundantes, grises o achocolatados, y ms tarde purulentos y ftidos. Variedades de infeccin: Sptica: germen causante: estreptococo o estafilococo pigeno; pocos loquios, sin fetidez. Ptrida: abundante tejido necrtico, loquios copiosos, espesos, ftidos; agente causal: colibacilo o anaerobios. El clostridium puede causar un Sme. Mondor Parenquimatosa. La infeccin alcanza las capas musculares. El tero es grande y blanduzco. Puede ser simple o supurada. Disecante o gangrenosa: Con formacin de zonas esfaceladas en pleno msculo uterino, que son eliminadas o que pueden dar lugar a la perforacin espontnea de la pared y a la peritonitis consecutiva. En la forma disecante se expulsan grandes colgajos musculares. Los loquios son abundantes, negruzcos y muy consistentes. Con Dx. y Tto. precoz se resuelve el caso y no evoluciona a un shock sptico.

INFECCIN PUERPERAL PROPAGADA

Por continuidad mucosa Salpingitis y salpingoovaritis puerperal: La propagacin del gonococo se hace por continuidad mucosa directamente del tero al endoslpinx. Los dems grmenes lo hacen por va linftica o por propagacin desde el peritoneo. La contaminacin del ovario suele realizarse por va linftica, dando lugar a la ovaritis, que entra a formar parte de la inflamacin anexial (salpingoovaritis) y genera adherencias firmes de vecindad. Clnica: entre el 8 y el 10 da del puerperio. Se inicia con fiebre, taquicardia y dolor para uterino. Por la palpacin se comprueba un empastamiento doloroso en la fosa ilaca correspondiente al anexo afectado y a la reaccin peritoneal que provoca. Hay hiperestesia cutnea. El tacto permite percibir el polo inferior de un tumor blando, doloroso, en el borde uterino correspondiente al proceso, o posterior. Estas infecciones evolucionan generalmente hacia la curacin, y si el tratamiento antibitico ha sido precoz y adecuado pueden evitarse las secuelas adherencia les crnicas, que suelen hacer perder a los anexos su capacidad funcional normal. Cuando el proceso no se resuelve favorablemente, puede extenderse hasta la serosa y producir una peritonitis.

Pelviperitonitis puerperal Se origina por propagacin mucosa de una salpingitis, y queda localizada en el peritoneo pelviano merced a los procesos defensivos de bloqueo. La perisalpingitis puede afectar una sola o ambas trompas. Se inicia tardamente, entre el 10 y 12 da del puerperio, con intenso dolor parauterino y un cuadro de exacerbacin de la fiebre y de la taquicardia mantenido por la endometritis. Hay dolor provocado en la fosa ilaca, hiperestesia cutnea y defensa muscular. En la Pelviperitonitis el repunte trmico y del pulso se acompaa de vmitos, palidez y facies peritoneal. La palpacin despierta un dolor intenso en el hipogastrio y defensa muscular, tocndose un tumor difuso. Al tacto se percibe el fondo de saco posterior ocupado por un tumor blando y sumamente doloroso. La Pelviperitonitis puede evolucionar hacia la curacin o cronicidad, o bien hacia la supuracin. Est justificado el avenamiento quirrgico antes de que el proceso supurado labre su propio camino en los rganos vecinos.

Infeccin por va linftica

Metritis puerperal: Se origina casi siempre por propagacin del estreptococo por va linftica. La sintomatologa corresponde a la de una endometritis que se prolonga durante varios das. La hipertermia se mantiene entre 39 y 40C, y el pulso muy frecuente y pequeo. La movilizacin uterina es dolorosa. Aparecen sntomas de intoxicacin. Los loquios orientan acerca de la forma clnica de la metritis, ya que si son purulentos se trata de una metritis parenquimatosa supurada; si son negruzcos y ftidos, de la forma gangrenosa; si contienen trozos esfacelados, de la forma disecante, y en la metritis gangrenosa, que abarca una gran extensin que se desprende, los mismos son hemorrgicos. La forma parenquimatosa simple por lo general cura fcilmente. Peritonitis puerperal: La peritonitis puerperal no corresponde a la forma aguda de la septicemia puerperal, de aparicin entre las 24 y 48 horas del parto. Esta se parece ms a una infeccin generalizada que a una peritonitis propiamente dicha, ya que por lo general ningn signo clnico permite reconocer el compromiso del peritoneo Clnica: signos de infeccin uterina, taquicardia y fiebre. El estado general empeora gradualmente La facies se altera. El ligero meteorismo y el dolor pelviano espontneo orientan sobre un proceso localizado. alrededor del 7 o 10 da despus del parto, la peritonitis Se manifiesta: vmitos, RHA , fiebre y taquicardia. La facies es peritoneal. Hay disnea y postracin. Si el tratamiento con antibiticos de amplio espectro no fuera suficiente para modificar la evolucin de la peritonitis generalizada, estara indicada la intervencin quirrgica al solo efecto de lavar la cavidad peritoneal y permitir la introduccin local de los antibiticos.

Parametritis puerperal: Es una forma de infeccin puerperal bastante frecuente, y la invasin de los grmenes ocurre casi siempre por va linftica. Si se localiza en la base de los ligamentos anchos, constituye flemones de la vaina hipogstrica, y si lo hace en el ligamento ancho propiamente dicho, origina flemones de esa misma denominacin. Cuando el absceso se ha formado, busca su salida al exterior, denudando a su paso los vasos y los urteres, lesionando los rganos a los cuales penetra para labrarse una va de drenaje Clnica: La sintomatologa aparece entre el 10 y 15 da despus del parto. Fiebre, taquicardia y dolor de localizacin parauterina son los sntomas generales de la parametritis no supurada. En el flemn de la base del ligamento ancho se descubre, al tacto, que el parametrio del lado afectado se encuentra ocupado por un tumor doloroso que rechaza al tero hacia el lado opuesto. Si se trata de un flemn del ligamento ancho propiamente dicho, es la palpacin la que permite reconocer en la fosa ilaca Correspondiente, un tumor de consistencia dura, doloroso, que se extiende hacia el ombligo y la cresta ilaca. Cuando el espacio vesicouterino o el perirrectal se hallan afectados, se aaden los sntomas urinarios y rectales correspondientes

INFECCIN POR VA HEMTICA

Tromboflebitis sptica puerperal: Cuando los estafilococos o los estreptococos invaden los trombos que normalmente se forman en la herida placentaria y los infectan, el endotelio venoso se altera, precipitando el complicado mecanismo de la trombosis, con produccin de una tromboflebitis sptica. Cuando la vena est primitivamente infectada, la sangre coagula al contacto con la adventicia inflamada y origina la tromboflebitis. En cambio, si, por el contrario, el cogulo se constituye primero y la alteracin de la vena es secundaria, se produce la flebotrombosis. El sitio inicial de las tromboflebitis puerperales suele ser las venas pelvianas, dando lugar a las tromboflebitis uteropelvianas, y las venas de los miembros inferiores, produciendo la flegmasa alba dolens. Clnica: de T, FC, dolor en el trayecto de la vena infectada o vecina a ella. En la tromboflebitis uteropelviana, el dolor se inicia en hipogastrio y se extiende hacia el ombligo y con el tacto se puede comprimir el trayecto de la vena afectada que produce dolor al comprimirlo con la pelvis. Dx.: Eco Doppler, TAC, RMI. Tto: Elevacin del MMII, anti coagulacin. En determinados casos, Qx.

Flegmasa alba dolens:

Se caracteriza por presentar edema liso, duro y blanco, por la infiltracin total de MMII afectado. El muslo esta de tamao y la pierna puede permanecer normal al principio, pero luego tamao hasta llegar a malolos. LA FLEGMACIA SE INICIA EN LA INGLE Y MUSLO PARA LUEGO , LA TROMBOFLEBITIS COMIENZA PIERNA CON EDEMA MALEOLAR. Presentan tambin impotencia funcional, taquicardia y febrculas. Los puntos dolorosos, que se deben buscar por la palpacin, son: dolor en la pantorrilla; dolor a la presin sobre el tendn de Aquiles; dolor profundo de la pantorrilla al hacer la flexin dorsal pasiva del pie, y dolor a la presin sobre la regin situada entre el calcneo y el malolo interno. Cuando la enfermedad declina, lo primero que cede es el dolor. Lo ultimo es el edema (en 21 das) La complicacin ms grave de la tromboflebitis sptica ES LA EMBOLIA, que puede ocurrir en cualquiera de sus estadios evolutivos. Tanto en el perodo preflebtico, en la fase obliterante, como en la de declinacin, la migracin de un cogulo puede producir accidentes graves. Si el trombo embolico es pequeo, puede provocar infartos ms o menos extendidos de un campo pulmonar. Si el trombo es de mayor volumen, la gravedad es extrema, originndose las formas sincopales, asfcticas, rpidamente mortales. El tratamiento profilctico de la tromboflebitis es muy importante. El levantamiento precoz se emplea con xito. En los casos de estasis sangunea, obesidad y afeccin cardaca, se proceder a la movilizacin pasiva precoz, desde las primeras horas del puerperio, de los miembros inferiores, acompaada del masaje, la gimnasia respiratoria y la posicin semisentada. Para el tratamiento curativo de la tromboflebitis debemos considerar el momento evolutivo de la enfermedad. En el perodo de constitucin del trombo (perodo pre obliterante), la conducta se encaminar a la profilaxis de la embolia y la curacin de la infeccin del trombo. El tratamiento consistir en las medidas siguientes: 1. Si bien la simple movilizacin pasiva de la paciente es necesaria y se puede indicar tempranamente, no se autorizar el levantamiento sino en la fase de curacin completa, alrededor de la 4 semana. Hay que ser prudentes con el levantamiento precoz, ya que no son infrecuentes las embolias tardas. 2. Tratamiento con Heparina 3. Tratamiento ATB segn antibiograma

TROMBOFLEBITIS EMBLICA
Si el mecanismo defensivo del organismo no consigue detener la infeccin en la tromboflebitis sptica, el cogulo evoluciona hacia la supuracin, cuyos productos se liberan en el torrente circulatorio, produciendo las embolias spticas que trasplantan la infeccin a distancia. Aparecen focos metastticos en diversos rganos, que se trasforman en nuevos focos supurativos. En estos casos la sintomatologa se manifiesta con escalofros muy intensos y repetidos, aceleracin del pulso, que se mantiene alto, y fiebre con temperatura que asciende hasta 41C, para caer hasta la apirexia y experimentar repuntes. Completan el cuadro los sntomas de profunda adinamia de la paciente. La embolia pulmonar puede determinar la muerte sbita.

SEPTICEMIA PUERPERAL
La septicemia puerperal primitiva se debe, en la mayora de los casos, a la rpida invasin del torrente sanguneo por el estreptococo. Se anuncia a las 24 horas del parto por un intenso escalofro, con temperatura que asciende a 40C, de tipo continuo. El pulso se acelera hasta una frecuencia de 140-160 por minuto. El estado general desmejora rpidamente. La facies se altera con la misma rapidez, mostrando un rostro plido; la lengua est seca y los labios trmulos. Las extremidades se ponen cianticas. En estos casos el hemocultivo permitir el diagnstico etiolgico, al poner en evidencia al germen invasor, y el antibiograma dar la pauta para el uso adecuado de la teraputica antimicrobiana. Pero desgraciadamente son excepcionales los xitos. La septicemia puerperal secundaria sobreviene, a menudo, en la evolucin grave de la endometritis. Puede sospecharse la septicemia cuando el estado general de la paciente se altera progresivamente, la facies se hace griscea y la lengua se seca. La temperatura oscila entre 39 y 40C. El pulso es pequeo, blando, con una frecuencia que alcanza a 140-160 por minuto. El hemocultivo debe realizarse en forma seriada y se efectuar antibiograma.

INFECCIN MAMARIA PUERPERAL

Grietas y fisuras del pezn:

Las grietas constituyen heridas superficiales, mientras que las fisuras se profundizan hasta alcanzar la dermis; generalmente ocupan una parte de la base del pezn. El sntoma ms importante es el dolor, generalmente muy intenso, con irradiacin al parnquima mamario. El diagnstico se hace al localizar la grieta o la fisura. El pronstico de la grieta en s es benigno, pero constituye una indiscutible puerta de entrada para la infeccin. Otra consecuencia es que en algunos casos puede llevar, por el dolor, a la hipogalactia o aun a la supresin total de la lactancia. El tratamiento curativo tratar de evitar la infeccin mediante la aplicacin de apsitos empapados en soluciones antispticas y la aplicacin de pomadas cicatrizantes que contengan vitamina A. La lactancia se proseguir mediante el uso de pezoneras.

MASTITIS PUERPERAL
Suele producirse durante los primeros meses de lactancia. Los grmenes son trasportados por las manos y las ropas de la purpera hasta las grietas o fisuras del pezn, desde donde, a travs de los linfticos, llegan al tejido intersticial. Cuando la invasin llega hasta el tejido conjuntivo inter glandular, se produce la mastitis intersticial, la ms frecuente de las infecciones mamarias puerperales. El estafilococo puede invadir los conductos galactforos, inflamar su pared y causar una galactoforitis; si la infeccin llega a los acinos, puede generar una mastitis parenquimatosa, menos frecuente. CLINICA: Fiebre, escalofros, taquicardia. La zona de la mama afectada esta rosada, palidece a la presin y es muy dolorosa. Si la leche tiene pus se debe suspender la lactancia y realizar tto. Atb. Mastitis intersticial: Se instala entre los 7 y 21 das de puerperio, con escalofros, fiebre y signos de flogosis en la piel de la mama. Cuando la piel se vuelve roja ciantica, pastosa a la palpacin y con zonas de fluctuacin significa que se ha formado un absceso. Mastitis parenquimatosa: fiebre que asciende en 48hs, taquicardia. La mama esta tensa y dolorosa principalmente al amamantar. La leche contiene glbulos de pus. En el absceso retro mamario se encuentra, adems de los sntomas sealados para las formas anteriores, edema en el surco submamario, fluctuacin y dolor intenso al comprimir y desplazar la mama sobre el pectoral. Una vez constituido el absceso, ste puede abrirse camino espontneamente y drenar su contenido al exterior, y si la fstula no se obtura, puede llevar a la curacin. El mejor tratamiento profilctico es el de las grietas y fisuras del pezn. Pero cuando la mastitis esta de manifiesto, se debe calmar el dolor con analgesia, tratar la infeccin con ATB, y usar corpios adecuados y cmodos.

TRATAMIENTO GENERAL DE LA INFECCIN

PUERPERAL

1) Reducir el numero de tactos vaginales durante el parto, y ms todava en el puerperio, para evitar que el mismo sea el medio de trasporte de grmenes patgenos hasta las soluciones de continuidad que aun en los casos ms fisiolgicos se crean en el conducto del parto. 2) Cumplir al mximo con las reglas de asepsia y antisepsia. 3) En los casos de RPM, instituir tratamiento con antibiticos una vez iniciado el trabajo de parto 4) Identificar el germen y realizar el tto. ATB que corresponda segn el caso. 5) Tratamiento Qx. Segn corresponda cada caso.

SINDROMES HEMORRAGICOS DEL PUERPERIO

HEMORRAGIAS PRECOCES
Las hemorragias precoces del puerperio inmediato son prdidas sanguneas en cantidad mayor de 500 ml que aparecen en el puerperio inmediato durante las primeras 24 horas despus del parto y ocurren entre el 5 y el 10 % de los partos. Pueden llegar a constituir uno de los procesos ms serios si no el ms grave de los que afectan a la madre. Se deben generalmente a retencin de restos placentarios, desgarros de partes blandas tero, cuello o vagina o a lesiones preexistentes La hemorragia puede ser externa es lo ms frecuente, o sea que la sangre fluye al exterior, lo cual facilita el diagnstico. Pero a veces es interna, es decir, se colecciona en el interior del tero que se deja distender hasta adquirir un volumen mayor que lo normal, y puede salir sorpresivamente al exterior en forma lquida o de grandes cogulos. Por ltimo, asume el tipo mixto al combinarse ambas posibilidades, exteriorizndose en parte mientras el resto se acumula en el tero. El flujo de sangre puede ser lento, como generalmente ocurre, y expolia a la purpera de manera continua, a veces durante horas. En otras oportunidades, menos frecuentes, es masivo y origina un cuadro gravsimo que obliga a actuar en contados minutos.

HEMORRAGIAS TARDAS Algunas de las causas sealadas como productoras de las hemorragias precoces lo son tambin entre el 2 y el 25 da del puerperio. La retencin de cotiledones o de fragmentos placentarios suele ser el origen ms frecuente de hemorragia tarda en el puerperio. La primera manifestacin puede ser una metrorragia grave luego del 10 da del parto. La sangre es roja; la prdida es indolora y con pocos cogulos. Al tacto, el cuello tiene su orificio entreabierto. El tero, involucionado, es blando y doloroso. Se atender el estado general de la paciente y se tratar la infeccin, si la hubiere, con antibiticos. Se administrarn oxitcicos y se har legrado evacuador. En aquellos casos de hemorragias graves repetidas e incontrolables se podr llegar a la histerectoma. Cuando los desgarros del cuello y del segmento inferior no han cerrado bien, por mal afrontamiento de los bordes de la herida, pueden interesar a alguna arteria, ej: rama de la cervicouterina, la cual, al constituirse en ella un aneurisma traumtico, puede romperse ante algn esfuerzo y ocasionar la hemorragia. Ms frecuente es su produccin cuando no se ha suturado la efraccin y se coloc en cambio un taponamiento. Descartar toda posibilidad de hemorragias ginecolgicas en el puerperio, mioma submucosos, plipos endometriales o cervicales, etc., que se sometern al tratamiento correspondiente.

DESGARROS

Desgarro del cuello uterino El desgarro cervical se produce como consecuencia del pasaje de la cabeza fetal por un cuello an no dilatado totalmente o a causa de pujos prematuros en los partos espontneos: desgarro espontneo. En general son desgarros pequeos de no ms de 1,5 cm, poco sangrantes, que no necesitan tratamiento en la mayora de los casos. El cuello presenta en el puerperio mediato un desgarro bicomisural, que cicatriza normalmente. En cambio, existen lesiones ms serias del cuello, consecutivas a maniobras en las que se ha empleado la fuerza: desgarros artificiales. Son producidos por intervenciones realizadas con dilatacin incompleta, dilataciones manuales del cuello, partos precipitados, fetos voluminosos, etc. Se trata de desgarros que miden ms de 2 cm de profundidad a partir del borde externo del cuello, generalmente bilaterales; llegan a veces hasta la insercin de la vagina y an ms all; son muy sangrantes, con hemorragia roja y continua, a pesar de una buena retraccin uterina, debida generalmente al desgarro de la rama cervical de la uterina. Sntomas. Si con el tero bien retrado se observa una hemorragia, es necesario ante todo pensar en un desgarro de cuello. Es obligacin, entonces, hacer la revisin del cuello con valvas o espculos. Complicaciones. Hemorragia grave e infeccin en el puerperio. Tratamiento. Sutura inmediata del desgarro.

Desgarros vulvoperineales. Distinguimos cuatro tipos de desgarros del perin: 1 Grado: afectan nicamente a la piel, 2Grado: afecta a la musculatura perineal, 3 Grado: incluyen al esfnter externo del ano y de 4 Grado o complicado, afecta pared de recto. Los de primero y segundo grado son denominados incompletos, mientras que los del tercero y cuarto, completos. Etiopatogenia: Est en relacin directa con la sobre distensin mecnica del perin, sometido a presiones ejercidas por la cabeza u hombros fetales, instrumentos o manos del obstetra, adems de ciertos factores condicionantes, a saber, tejidos fibrosos en las primparas aosas, cicatrices anteriores que no se dejan distender, edema, hipoplasia, perin alto de la pelvis en retroversin o pelvis estrechas con ngulo pbico muy agudo, variedades occipitosacras, que se desprenden en su orientacin posterior con mayor distensin del perin. Pronstico. Es bueno para los de primero y segundo grado; es reservado en los de tercero y cuarto, por las complicaciones spticas que muchas veces hacen fracasar la sutura. Las cicatrices retrctiles de los desgarros vulvoperineales no diagnosticados ni tratados oportunamente pueden ser origen de conflictos de pareja debidos a dispareunia constituyendo tambin secuelas invalidantes.

ANEMIAS

Todo control de puerperio debe incluir la determinacin de Hb y Hto, la coloracin de la piel y mucosas, para diagnosticar probables anemias ya que predisponen tres veces mas a las infecciones puerperales. La sintomatologa incluye astenia, anorexia, zumbido de odos, vrtigo, estados lipotmicos, disnea, palidez de piel y mucosas, taquicardia, edemas, soplos sistlicos cardacos, etc. Costumbres dietticas inadecuadas, bajo nivel socioeconmico con hipo alimentacin sobre todo proteica, prdidas hemticas reiteradas, como menstruaciones abundantes (poli e hipermenorreas), y embarazos repetidos son factores que contribuyen al descenso de las reservas de hierro. El tto. se puede realizar con sulfato ferroso por VO, que se puede iniciar durante la internacin de puerperio y continuarlo luego del alta hospitalaria.

SINDROMES DOLOROSOS DEL PUERPERIO

Estos sndromes dolorosos que aparecen en el puerperio se originan frecuentemente durante el embarazo en el que la modificacin del centro de gravedad de la embarazada, origina contracciones compensadoras de los msculos, que acaban por hacerse dolorosas, transformndose en verdaderas contracturas, presentando luego alteraciones anatmicas. Por otro lado, la accin hormonal sinrgica entre estrgenos y progesterona, provoca el reblandecimiento de cartlagos y ligamentos, especialmente de la cintura plvica. Este reblandecimiento obedece a un mecanismo de imbibicin del fibrocartlago.

Sndrome doloroso abdominopelviano Frecuente al final del embarazo persiste en el puerperio en forma de zonas dolorosas a nivel de la regin hipogstrica, dolores lumbo-sacras irradiados a la regin gltea y muslos e impotencia muscular pronunciada. Etiologa. La influencia relajadora hormonal sobre el fibrocartlago intersinfisial provoca la separacin de los cabos pubianos, que llega en ocasiones a 3 cm. Esta separacin determina, a su vez, la movilizacin de las articulaciones sacro ilacas tambin relajadas. El frote articular que se produce a consecuencia de este proceso ocasiona artritis inflamatoria, localizada en ese lugar. Diagnstico. La presin directa sobre la snfisis pubiana, como tambin la abduccin activa forzada de los muslos, despierta dolor local exquisito. El tacto vaginal pone de manifiesto tres signos importantes: 1) Dolor en la interlinea sinfisial o sinfisalgia. 2) Dolor en la regin acetabular, en la espina citica y en el ligamento sacrocitico menor. 3) Dolor en el elevador cuando, al retirar de la pared pelviana el dedo flexionado en forma de garfio, ste engancha el borde grueso del elevador contractura do. La movilidad anormal de la snfisis persiste por un tiempo variable durante el puerperio. El pronstico es generalmente benigno. El pasaje de fetos de gran tamao por el conducto del parto puede determinar en algunas ocasiones distensin de la snfisis debida a separacin entre 3 a 4 cms de los cabos pubianos y el consecuente desgarro de los ligamentos. El sntoma dominante se mantiene en el puerperio en forma de dolor brusco e intenso continuo, con exacerbaciones paroxsticas y localizacin sobre la snfisis pubiana. El dolor suele extenderse a distancia de la snfisis, imposibilitando la incorporacin y la de ambulacin, y persiste aun durante el reposo, impidiendo el sueo y alterando, a veces, el estado psquico de la purpera. La Rx de pelvis permitir medir la separacin de los cabos pubianos, lo que otorga as seguridad al diagnstico.

Sndrome doloroso articular raqudeo Las mismas influencias hormonales que actan sobre el fibrocartlago sinfisial hacen sentir su accin sobre el raquis, dando lugar a algias en cuya gnesis intervienen la lordosis lumbar y las curvaturas compensadoras dorsocervicales. Es consecuencia de esta lordosis el cambio de silueta que se produce durante el embarazo, acentuado por la relajacin y vencimiento del arco plantar, que origina la marcha caracterstica de la grvida. Este sndrome doloroso puede persistir durante el puerperio en diversas formas como : dolores citicos, el sndrome gravdico de los escalenos, la coccigodinia, los dolores de los grupos musculares posteriores de la pierna y planta del pie, denominados tarsalgia de las purperas y originar algias pubianas o dorsolumbares como secuela invalidante laboral. Sndrome gravdico de los escalenos Es una braquialgia parestsica que comienza con hormigueo y adormecimiento de los dedos y sensacin de hinchazn de dedos y manos, acompaada de dolor sordo y profundo, que se irradia al antebrazo; se exterioriza sobre todo en la segunda mitad de la noche. Las curvaturas dorso cervicales, acentuadas por la accin relajadora hormonal sobre los ligamentos de sostn, modifican la relacin normal entre los cuerpos vertebrales; este fenmeno es ms pronunciado en las articulaciones cervicales, donde el hecho anatmico de la existencia de una brecha entre las races de los nervios y el disco explica que se originen zonas de irritacin permanente, cuya consecuencia es la formacin de verdaderos osteofitos. Esta zona irritativa presiona sobre los elementos alojados en el agujero de conjuncin, perturbando la irrigacin y actuando sobre las fibras del simptico posterior y las fibras neurovegetativas vasomotoras que se dirigen a la periferia. Coccigodinia. Ciertos dolores referidos al cccix y a la articulacin sacrococcgea pueden quedar como secuela del traumatismo obsttrico. A la relajacin y estiramiento ligamentoso de la articulacin puede sumarse la luxacin y hasta la fractura del cccix cuando se encuentra una angulacin anterior acentuada o cuando la articulacin anquilosada no cede a la retropulsin en el instante del desprendimiento de la cabeza fetal. El tacto rectal revelar sensibilidad exquisita en la superficie anterior del cccix, acentuada por la movilizacin.

Tratamiento: Se prestar atencin al componente psquico, sobre todo en pacientes neurticas, en quienes la psicoterapia o la hipnosis mdica hallan una indicacin precisa y eficaz. La fisioterapia puede ser de gran ayuda. Citica. El dolor comienza habitualmente en la articulacin lumbosacra, para irradiarse luego al muslo y la pierna, dificultando los movimientos. Tratamiento. Tanto en la citica simple como en los dolores de la articulacin sacrovertebral se puede utilizar fenilbutazona y vitamna B1. Tarsalgia de las purperas. Consiste en dolor en la planta de los pies, irradiado a los msculos posteriores de la pierna y aun al muslo, caso en que puede ser errneamente atribuido a la citica. El dolor se manifiesta cuando la paciente est de pie, porque existe compresin y aplastamiento de la bveda plantar, debido a que la posicin de la columna, sumada a la relajacin hormonal con debilitamiento del mecanismo neuromuscular del pie. Tratamiento. Los ejercicios correctivos, el masaje del arco plantar y el tratamiento ortopdico mediante soporte de la bveda y empleo de calzado con tacones adecuados hacen desaparecer pronto el dolor. Cefalalgia de causa espinal Se presenta en alrededor del 10% de las anestesias raqudeas debido a la salida de lquido espinal. Esta complicacin se debe al uso de agujas de calibre mayor de 25 y a defectos de tcnica. Tambin puede presentarse luego de una anestesia epidural por puncin de la duramadre. El dolor frontoparietal se manifiesta con la paciente erecta y desaparece completamente en la posicin supina. El tratamiento comprende reposo en cama horizontal, administracin de gran cantidad de lquidos (3 a 4 litros por da) y analgsicos. El cuadro cede al cabo de pocos das.

SINDROMES ENDOCRINOS DEL PUERPERIO

Hipogalactia.
La disminucin de la secrecin lctea es el fenmeno cuantitativo ms frecuente, y puede ocurrir desde el comienzo (hipogalactia primaria) o bien a continuacin de un perodo ms o menos breve de lactancia normal (hipogalactia secundaria). La hipogalactia primaria es padecida por mujeres que poseen una hipoplasia glandular o bien por purperas nutridas deficientemente. En otros casos se debe al estado psquico especial que la madre presenta en el momento de la iniciacin de la lactancia. La hipogalactia secundaria, en cambio, puede deberse a errores tcnicos de amamantamiento, a un defecto de succin del lactante, especialmente por malformaciones bucales (labio leporino), o debilidad en la succin, o bien a causas maternas, como vicios de formacin del pezn o afecciones adquiridas de la mama (grietas, mastitis). El embarazo, si intercurrente en plena lactancia, suele llevar a su rpida supresin; pero se debe tener presente que a veces la secrecin lctea persiste con normalidad durante los primeros meses de la gestacin. Las enfermedades graves que puede padecer la purpera reducen tambin la secrecin de leche y modifican la calidad de la misma. Esta influencia no es siempre constante, y por lo tanto hay que ser prudentes en la conducta, porque es posible que con el restablecimiento materno se recupere la cantidad y calidad de la leche. La salida de la leche no se debe solamente a factores puramente mecnicos, sino que hay que tener en cuenta a la oxitocina almacenada en la hipfisis, factor neurohormonal cuyo mecanismo, en caso de alterarse, trae dificultad para la expulsin lctea y lleva a la hipogalactia. El tratamiento de la hipogalactia requiere antes que nada la solucin de las causas mecnicas que la provocan (estimular la succin). Cuando la hipogalactia se deben a anomalas de naturaleza endocrina, especialmente a una hiposecrecin tiroidea, la normalizacin de la lactancia se conseguir con la administracin de hormona tiroidea.

Hipergalactia. La secrecin excesiva de leche apenas puede ser considerada como un defecto molesto para la purpera mientras est asegurada su adecuada excrecin por el pezn. La lactancia, en su instalacin y en su mantenimiento, est condicionada por un perfecto sincronismo neurohormonal. La hipergalactia en el perodo normal de amamantamiento se debera probablemente a un aumento inusitado de la prolactina. La persistencia de la secrecin lctea suele ser bastante frecuente en mujeres que han amamantado durante mucho tiempo, mantenindose la misma durante varios meses despus del destete y aunque el ciclo menstrual haya recuperado su ritmo normal. La secrecin mamaria se hace evidente mediante la expresin del pezn, que provoca la fcil salida de gotas de calostro o de un lquido seroso. Se explica por alteraciones hormonales (hiperprolactinemia). De todas maneras, es un fenmeno poco importante, fcilmente controlable con la administracin de bromocriptina (2,5 mg diarios por va oral durante 7 das).

INGURGITACIN LACTGENICA Y GALACTOPOYTICA

La ingurgitacin lactgenica aparece en el 2 o 3 da del puerperio con la iniciacin de la secrecin lctea, y la ingurgitacin galactopoytica se manifiesta con la iniciacin de la excrecin de leche entre el cuarto y quinto da del puerperio. La primera es fisiolgica se resuelve espontneamente en pocas horas. La ingurgitacin galactopoytica, en cambio, traduce un estado patolgico de la expulsin de la leche y requiere una atenta vigilancia mdica. Si bien en estos casos existe un exceso de secrecin, intervienen adems otros factores, como malformaciones del pezn y alteracin del sincronismo neurohormonal, que afectan la normal regulacin entre la aparicin y mantenimiento de la lactancia y el adecuado vaciamiento de los cinos glandulares. Existe una secrecin normal o aumentada de leche al mismo tiempo que una disminucin o desaparicin de la excrecin de la misma. La acumulacin de leche en el alvolo determina la compresin del tejido circundante, produciendo estasis y edema, con lo cual se agrava la ya alterada funcin mamaria. CLINICA: mamas turgentes, tensos y dolorosos, y en la piel se dibuja una acentuada red venosa. La sensacin de tensin se hace ms fuerte y el dolor incrementado se irradia a la axila, con aparicin de un cuadro febril. Este estancamiento de la leche en las mamas es digno del mayor cuidado, ya que desempea un papel importante en la patogenia de la mastitis. La teraputica va desde los simples medios mecnicos de vaciamiento de la mama hasta el tratamiento hormonal. La simple aspiracin mecnica de la mama suele ser dolorosa, lastima el pezn y empeora el cuadro. Mejor resultado se obtiene efectuando, antes de poner el nio al pecho, paos calientes en ambos senos y masajes sobre los mismos con talco. Luego se coloca el lactante al pecho, y cuando ste ha satisfecho su apetito, se completa el vaciamiento con sacaleche.

Sndrome de Chiari-Frommel Es un cuadro caracterizado por atrofia uteroovrica posparto, amenorrea y galactorrea. Es una enfermedad rara que afecta especialmente a las primparas. La duracin de la lactancia no es un factor determinante. El examen de los rganos genitales muestra a la vulva con los caracteres de la atrofia senil. La vagina es de superficie lisa, decolorada y seca. El endometrio se presenta completamente atrfico. Los niveles de gonadotrofina foliculoestimulante y de estrgenos estn disminuidos, mientras que la tasa total de 17cetosteroides est aumentada, en relacin con una hiperfuncin de la corteza suprarrenal. El metabolismo basal es normal. Tratamiento. Suprimir la secrecin de prolactina mediante la administracin de bromocriptina (2,5 a 5 mg diarios por va bucal durante 7 das en cada ciclo).

Sndrome de Sheehan
El sndrome de Sheehan se caracteriza por una insuficiencia posparto de la adenohipfisis, de grado variable segn la extensin de la necrosis asptica de la glndula, provocada por la isquemia o una tromboembolia de la arteriola que la irriga y determinada por un grave colapso circulatorio poshemorrgico donde tiene ms valor patognico el shock que la hemorragia misma. CLINICA: el sufrimiento de las glndulas de secrecin interna: ovario, tiroides, corteza suprarrenal, cuyo funcionamiento normal depende del estmulo adecuado recibido de la adenohipfisis. Por eso es que la anamnesis tiene, para el diagnstico de estos casos, un valor incalculable. En toda mujer que ha padecido una hemorragia o shock obsttrico grave se debe pensar en la posibilidad de este sndrome oculto. Tratamiento. Hormona tiroidea, ACTH, cortisona, estrgenos y gonadotrofina