Professional Documents
Culture Documents
nslin kefi
A1C Metform in
DCCT
nslin pompas
UKPDS
Lente inslin
DCCT, Diyabet Kontrol ve Komplikasyonlar almas; UKPDS, ngiltere Prospektif Diyabet almas
<7.0
(zel d. <6)
90-130
(ort prepran)
PPG
(mg/dl)
<180
(pik deer)
140
135
ADA Clinical Consensus Statement. Diabetes Care. 2005;28(suppl 1) AACE/ACE. Endocrine Practice. 2002;8(suppl 1):40-82
Tip
2 diyabet tedavisinde kalc ve srekli glisemi kontrol ile komplikasyonlara bal morbidite ve mortaliteyi azaltmak hedeflenmelidir.1
basamak tedavidir1 Belfast Diet Study: 223 yeni tan Tip 2 DM, ~80% tany takiben 6 yl sadece diyet tedavisi verilmi.2 lk birka ay, kan ekeri ve arlkta azalma gzlenmi.2 Diyet tedavisini srdren hastalarn -hcre fonksiyonunda azalma ile birlikte progresif kan ekeri ykseklikleri olduu grlmtr.3
Campbell IW. Br J Cardiol 2000; 7:625630. Hadden DR, et al. Q J Med 1986; 59:579598. 3 Rudenski AS, et al. Diabetic Med 1988; 5:3641.
1 2
25% 20
(1009) (731)
9 (376)
Diet
Insulin
Sulphonylurea
OAD monoterapisi zaman iinde A1C hedefini Tip 2 diyabet srdrmede yetersiz kalr
8.0 7.6 7.2 Tedaviler aras fark (Gven aral % 95) Rosiglitazon vs metformin 0.13 [(0.22)-(0.05)]; p=0.002 Rosiglitazon vs gliburid 0.42 [(0.50)-(0.33)]; p<0.001
A1C (%)
6.8 6.4 6.0 0 0 n= 4.012 1 n= 3.308 2 n= 2.991 Yllara gre eim (% 95 Gven aralnda) Rosiglitazon: 0.07 (0.06 - 0.09) Metformin: 0.14 (0.13 - 0.16) Gliburid: 0.24 (0.23 - 0.26) 3 n= 2.583 4 n= 2.197 5 n= 822
Zaman (yl)
Kahn SE, et al. N Engl J Med 2006dan uyarlanmtr
almalar hastalarn ounun A1C hedeflerine ulaamadklarn Tip 2 diyabet Tip 2 diyabet ilerledike3.1 gstermitir ,2
etkin kontrol salamak iin sonunda inslin gerekinceye kadar dier OADler eklenir Tandan ~ 3 yl sonra hastalarn ~ %50sinde TandanA1C 9 yl sonra hastalarn ~ %75inde ~ hedefine ulamak iin
bu hastalarn ounda inslin kullanm gerekecektir
1. Liebl A, et al. Diabetologia 2002; 2. Saydah SH, et al. JAMA 2004; 3. Campbell IW. Br J Cardiol 2000; 4. Turner RC, et al. (UKPDS 49). JAMA 1999
Diyabet komplikasyonlarn belirgin ekilde azaltabilir1,2 Son yllarda tip 2 diyabetli hastalarn tedavisine yaklam biimi byk lde deimitir3,4 Glisemik kontrol hedeflerinin aa ekilmesi ve geleneksel basamakl tedavinin yerine inslin ve kombinasyon tedavilerine daha erken balanmas benimsenmitir3,4
1. UKPDS 35. BMJ 2000;321:40512, 2. DCCT Research Group. N Engl J Med 1993;329(14):97786.; 3. Nathan DM., ve ark. Diabetes Care 2006; 4. Trkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Dernei Diyabet alma Grubu. Eyll 2006
nslin tedavisi
Klinik Diyabet
( 126 mg/dl)
A1C lm
Hedef deere ulalana dek: 3 ayda bir Hedefe ulaldktan sonra: En az 6 ayda bir
Nathan DM., ve ark. Diabetes Care 2006; Trkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Dernei Diyabet alma Grubu. Eyll 2006
KG hedefi
nce alk ve n ncesi KG hedeflenmeli
Hedefi 70-130 mg/dl (kapiler)
Tedavi seiminde glukoz drc etkinin yannda gvenlik, tolerabilite ve maliyet nemli Sklkla diyabete elik eden hipertansiyon ve hiperlipidemi vb. gncel klavuzlara uygun tedavi edilmeli
Nathan DM., ve ark. Diabetes Care 2006; Trkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Dernei Diyabet alma Grubu. Eyll 2006
Nathan DM., ve ark. Diabetes Care 2006; Trkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Dernei Diyabet alma Grubu. Eyll 2006
Glisemik hedeflere ulalamazsa veya hedefler srdrlemiyorsa ksa srede yeni ila ve yeni tedavi rejimi
A1C %7 ise ikinci bir ila eklenmeli (bazal inslin en etkili seenek) A1C >%8.5 ise ve diyabet semptomlar varsa inslin (tercihen bazal inslin) balanmal
Nathan DM., ve ark. Diabetes Care 2006; Trkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Dernei Diyabet alma Grubu. Eyll 2006
Glisemik hedeflere ulalamadnda zaman kaybetmeden inslin tedavisine balanmal veya inslin tedavisi younlatrlmal A1C <%8 nc bir ila (Tedavi maliyeti!) Hzl/ksa etkili inslin ile Salglatc ilalar kesilmeli (sulfonilre veya glinidler) nslin tedavisi + inslin duyarllatrc bir ila (tercihen metformin) nslin + glitazon sv retansiyonu riskini artrabilir!
Nathan DM., ve ark. Diabetes Care 2006; Trkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Dernei Diyabet alma Grubu. Eyll 2006
ORAL ANTDYABETKLER
Slfonilrel er PANKREAS + Glinidler Metformin Tiyazolidindionlar
KARACE R
GLUKOZ RETM
BARSA K -Glukozidaz nhibitrleri
YA
GLUKOZ ABSORPSYON U
MEVCUT Tedaviler
la Snf Etki Blgesi(leri) Yan etkileri
Metformin1,2 Slfonilreler1,2
G bozukluk, laktik asidoz Hipoglisemi, kilo alma Kilo alma, dem, KKY Hipoglisemi, kilo alma G bozukluk Hipoglisemi, kilo alma
Tiazolidinedionlar PPAR
1 ,2
GI = gastrointestinal; PPAR = peroksisom proliferatr-aktive reseptr; SU = slfonilre; T2DM = tip 2 diabetes mellitus 1. Moller D. Nature. 2001;414:821827. 2. Inzucchi SE. JAMA. 2002;287:360372. 3. Drucker DJ. Diabetes Care. 2003;26:2929 2940. 4. Hollander PA, ve ark. Diabetes Care. 2003;26:784790.
T2DM iin kullanlan yaygn tedavilerle majr advers olaylar etkililii snrlar
Metformin
1
G etkiler (bulant, diyare), laktik asidoz (nadir) Hipoglisemi, kilo alm Kilo alm, dem, karacier toksisitesi sorunu, KKY
-Glukosidaz inhibitrleri1
KKY = konjestif kalp yetmezlii; GI = gastrointestinal; SU = slfonilre; T2DM = tip 2 diabetes mellitus; TZD = tiazolidinedion. 1. Inzucchi SE. JAMA. 2002;287:360372. 2. Dormandy JA, ve ark. Lancet. 2005;366:12791289. 3. Buse JB, ve ark. Diabetes Care. 2004;27:26282635. 4. DeFronzo RA, ve ark. Diabetes Care. 2005;28:10921100. 5. Kendall DM, ve ark. Diabetes Care. 2005;28:1083 1091. 6. Kolterman OG, ve ark. Am J Health-Syst Pharm. 2005;62:173181.
22
RECORD: yorumlar
Metformin ve slfonilre alan hastalarla kyaslandnda, rosiglitazon olan hastalarda genel kardiyovaskler (KV) hospitalizasyon ve KV lm oranlarnda bir art gzlenmedi1 Genel KV sonular, KKY parametresinin eklendii durumda bile, metformin ve slfonilreye kyasla rosiglitazon iin benzerdi1 Metformin , UKPDS almasnda MI ve herhangi bir nedene bal lm azaltmada bir fayda ortaya koymutu2 Sekonder birleik sonlanm noktas olan KV lm, MI veya inme, rosiglitazon veya aktif kontrol grubundaki hastalarda benzer bulundu1 Metformin veya slfonilreye eklenen rosiglitazon, 5 ylda hastalarda HbA1c de srekli bir azalma sergiledi1
KKY: konjestif kalp yetmezlii; KV: kardiyovaskler; HbA1c : glikozile hemoglobin; 1. Home PD, et al. Lancet 2009;373:21252135, MI: miyokard infarkts 2. Holman RR, et al. N Engl J Med 2008;359:15771589.
Tiazolidindionlarla
nceden bilinen bir snf etkisi olan, konjestif kalp yetmezlii ve kemik kr riskindeki art bu almada teyit edildi1
TZDler Metformin
Slfonilreler Glinidler
TZDler
Dpp-4 nhibitrleri
Dpp-4 nhibitrleri
TZD = tiazolidinedion; T2DM = tip 2 diabetes mellitus Uyarlama: DeFronzo RA. Br J Diabetes Vasc Dis 2003;3(suppl 1):S24S40
1.GLP-1 mimetikler, 2.DPP inhibitrleri nhale/oral insulinler Rimonabant Dual PPAR agonistleri
nkretinler (GLP-1 ve GIP) glukoz homeostazn adack hcre fonksiyonlar zerinden etkilerler
Yiyecek alm
Glukoza baml
nslin
-hcrelerinden(GLP-1 ve GIP) Glukoz
alm ve depolamas kas ve ya dokusu
GI sistem
Pancreas
-hcreleri -hcreleri Daha stabil glukoz kontrol
Glukagon
-hcresinden(GLP1) Glukoz baml
nkretinlerin Karlatrlmas
GLP-1 Salgland yer L hcreleri (ileum ve kolon) Besinlerin oral sindirimi Uyarr GIP K hcreleri (duodenum ve jejunum) Besinlerin oral sindirimi Uyarr Anlaml deil Hzlandrr Anlaml deil Uyarr Korunmu Azalm
Glukagon salnm zerine etkileri Azaltr Gastrik boalma zerine etkileri Yavalatr Besin alm zerine etkileri Beta-hcre proliferasyonu zerine etkileri Azaltr Uyarr
Mevcut Stratejiler
DPP-4
derecede (fizyolojik dozda) inkretin hormon konsantrasyonlarn artrrlar. iki inkretin hormon (GIP and GLP-1) zerine etkileri vardr. zerine etkileri ntrdr ve GI yan etkileri yoktur.
Kilo
formdadrlar; farkl doz skalalar (2 x gnde 1 x haftada) vardr. (farmakolojik dozda) of GLP-1-reseptr aktivatr plazma konsantrasyonlarn artrrlar. reseptrleri zerine gl etkileri vardr. (- ve -hcreleri, itah, yiyecek alm, vcut arl) kaybna sebep olurlar. antikor oluumuna sebep olabilirler. yan etkileri vardr.
BtnGLP-1 Kilo GI
Bazan
400
300
Alktaki dzey: Alktaki dzey: YKSEK NORMAL Tip 2 diyabet Alk glukozundaki ykseklie bal hiperglisemik alan
200
100
n n n
Normal
0 0600
1000
1400
1800
2200
0200
Zaman
Hirsch IB, et al Clin Diabetes 2005;23:7886.
inslin tedavisi
inslin tedavisi
Multipl enjeksiyon (bazal-bols inslin tedavisi) Srekli subkutan inslin enjeksiyonu (pompa tedavisi)
Tek doz NPH/Glargin/Detemir* + SU/MGT Tek veya iki doz NPH /Glargin/Detemir + MF/TZD Tek doz NPH /Glargin/Detemir + SU/MGT + MF
Emilimi yava olduu iin yemeklerden yarm saat nce enjekte edilmeli Erken post-prandiyal hiperglisemi riski Ge post-prandiyal hipoglisemi riski Erken hiperglisemi kontrol edilemez Ge dnemde hipoglisemi riski artar Regler ve NPH inslinin kstlamalarn ierir
D HS Uygulama Zaman
B, kahvalt; L, le yemei; D, akam yemei; HS, yatarken. 1.Leahy JL. In: Leahy JL, Cefalu WT, eds. Insulin Therapy. New York, NY: Marcel Dekker, Inc.; 2002.
nslinin Etkisi
D Uygulama Zaman
HS
B, kahvalt; L, le yemei; D, akam yemei; HS, yatarken. 1.Leahy JL. In: Leahy JL, Cefalu WT, eds. Insulin Therapy. New York, NY: Marcel Dekker, Inc.; 2002. 2.Bolli GB et al. Diabetologia. 1999;42:1151-1167.
Plazma insulin
4:00
8:00
12:00
16:00
20:00
24:00
4:00
Zaman
nslin Analoglar
A. Hzl ve ksa etkili
Lispro: Humalog Aspart: NovoRapid Glulisin: Apidra
Pik 1 st
Sre 3-4 st
Maksi. 4-5 st
(Humalog)
Aspart inslin5-15 dk
(NovoRapid)
1 st
3-4 st
4-5 st
il nuz Ui kt E
1-2 st
Piksiz
24 st >24 st
1.5-2 st
4-7 st
12-18 st
20 st
0.3 0.4 0.4 0.5 0.6 0.8 -0.2 -0.2 +0.1 0.3
AK 100-120 mg/dl
Tip 2 diyabette tek doz 10 u bala Veya 0.1-0.2 u/kg/gn tek doz bala Tek doz NPHtan Glargine ayn dozda ge, 2 doz NPHdan geite %20-30 azalt NPHdan Detemire %10-15 artr
nslin Dozu
(IU)
-2 -1 0 +1 +2 +3 +4
ZET
Tip
Erken,
youn glisemi kontrol gereklidir.nsulin direnci ve hcre disfonksiyonunu hedef alan tedavi, hastaln nlenmesi ve klinik sonularda iyilemeyi salayacaktr.
TEMD-2009
VAKA 1
.. 27.04.06
56
y , erkek 5 yldr tip 2 DM tans olan hasta 1.5 yldr novomix sabah 16 akam 8 kullanyor AK; 120-150 TK; 150 civar max K; 300 hiperglisemik koma veya hipoglisemik atak tariflemiyor
zgemi: DM tip 2:+ HT: 5 Yldr accuzide 1x1 alyor ; TA takibi yok Dislipidemi: var ancak medikal tedavi almyor Lumbal herni op:+ sigara:+ Soygemi: Anne DM:+
Sistemlerin gzden geirilmesi ( + bulgular) Nokturi Klaudia kasyo intermittant+ FM: BOY: 1.63 KLO: 65 BMI: 23 TA: 140/ 90 BB: Tiroid non palpable, lap:SS: Bilat ac sesleri alnyor ral:- ronkus:KVS: ritmik s1+ s2+ ek ses: - frm:Batn: HSM:- defans:- rebound:Extr: sol dorsalis pedis ve tibialis post alnmyor
laboratuar
GLUKOZ BUN RE KREATININ SODYUM POTASYUM KLORR (Cl) PROTEN ALBUMN GLOBULIN TOTAL KOLESTEROL TRGLSERD 159 15 31.1 0.9 145 4.9 107 7.7 4.4 3.3 239
KALSIYUM (Ca) 9.9 AST TK: 308 16
TT:
GGT 30 MG / DL
prt
RK AST 4.4
209
FOSFOR(P) 3.6
27.4.2006
AK:159 TK:308 HbA1C:
7.6
Bilat
alt ext arterial doppler: bilat alt ekst arterlerinde intimal refleksiyonda art, monofazik paternede akm
Tedavi:
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
1800 kcallik diyabetik 200 mg / gn kol ieren diyabetik diyet 8 Ax3, 12 lantus ASA 1x1 ACCUZDE 1X1 FLUVASTATN 1X1 Trental 1x1 Sigara stop
takip
22.06.06
fluvastatin ile ciddi kas arlarndan dolay atorvastatin 40 mg a geildi. TA diastolik 50 civar
Tkol: 109 TG: 102 HDL: 40 LDL: 49 DEKLK; atorvastatin 20 mg 1x1 acuitel 1X1
AK: 132
28.06.07 AK: 127 TK: 280 HbA1c: 6 27.09.07 5 kg 1 ayda verdi AK: 120 TK: 143 HbA1c: 5.5
VAKA 2
V.S. 05.10.06
54 y , erkek 3 yldr tip 2 DM tans olan hasta Diamicron MR 1X1, glukofen 2X1 kullanyor AK; 140-190 TK; 180 civar max K; 360 hiperglisemik koma tarifliyor o dnemde hastaya intensif inslin tedavisi nerildi ancak hasta tedaviyi kabul etmedi,hipoglisemik atak tariflemiyor Diyet ve egzersiz uyumu kt
yl nce DRP: MA: 14.7 mg /gn ( 23/ 2/ 06) ancak daha nce iki kez + tespit edildii iin ACE inh alyor EMG yaplmam
zgemi:
DM tip 2:+ HT: Dislipidemi: +, lipidor 1x1 sigara:+ Soygemi: zellik yok
Sistemlerin gzden geirilmesi ( + bulgular) Nokturi poliuri FM: BOY: 1.65 KLO: 67 BMI: 24.5 TA: 130/ 90 BB: Tiroid non palpable, lap:SS: Bilat ac sesleri alnyor ral:- ronkus:KVS: ritmik s1+ s2+ ek ses: - frm:Batn: HSM:- defans:- rebound:Extr: nabzlar bilat +, PT:
laboratuar
GLUKOZ BUN RE KREATININ SODYUM POTASYUM KLORR (Cl) PROTEN ALBUMN GLOBULIN TOTAL KOLESTEROL TRGLSERD 229 15 31.1 0.8 145 4.9 107 7.7 4.4 3.3 194 221 TT: N
ALT Hb: 14.8 36 AST TK: 262 26
HbA1c: 8.3
5.10.2006
AK:229 TK:262 HbA1c:8.3
Tedavi:
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
1800 kcallik diyabetik 200 mg / gn kol ieren diyabetik diyet 12 lantus GLKLAZDE MR 1X2 METFORMN 2X1 ASA 1x1 GOPTEN 1X1 ATORVASTATN 1X1 Sigara stop
takip
16.02.07 AK:
03
.07 hasta MI geirdi ve intensif inslin tedavisine geildi. diyet uyumu ile de birlikte K hipoglisemik seyredince oad+ lantus ( 10) ile devam edildi Tedaviye karvedilol eklendi
17.05.07 AK: 143 TK: 162 HbA1c: 6.3 20.09.07 AK: 117 TK: 112 HbA1c: 5.3
VAKA 3
A.G. 5.4.07
46
Y , erkek 7 yldr tip 2 DM mevcut daha ncesinde diamicron MR 1X1 kullanan hasta 3 aydr ilacn kesmi , evde AK nin 160-230 mg /dl civarnda olduunu ifade ediyor. Max K : 414 mg/dl imi. Daha nce komplikasyon aratrs yaplmam
zgemi: DM tip 2:+ HT: Dislipidemi: var ancak medikal tedavi almyor ses tellerinden op:+ ( etyo?) sigara:+ Soygemi: zellik yok
FM: BOY: 1.71 KLO: 65 BMI: 22.5 TA: 160/ 90 BB: Tiroid non palpable, lap:SS: Bilat ac sesleri alnyor ral:- ronkus:KVS: ritmik s1+ s2+ ek ses: - frm:Batn: HSM:- defans:- rebound:-
laboratuar
GLUKOZ BUN RE KREATININ SODYUM POTASYUM KLORR (Cl) PROTEN ALBUMN GLOBULIN
1000 MG / DL glu
63 90 89
VLDL-KOLESTEROL 42
5.4.2007
AK:266 TK:333 HbA1c:11
Tedavi:
1. 2. 3. 4. 5.
1800 kcallik diyabetik diyet 8 Ax3, 10 lantus ASA 1x1 Metformin 2X1 GR Sigara stop
takip
04.07.07
AK: 146 TK: 63 HbA1c: 5.6 DEKLK; analog inslinler kesilip lantus 16 ve metformin 2x1 gr ile devam
18
.09.07 AK: 135 Hba1C: 5.5 Metformin 2x1 , lantus 14 gr ile devam 14.11.07 K hioglisemik seyretmeye balad iin lantus dozu azaltlyor, takipte kesilip oad kombinasyonu dnlebilir
Vaka 1
58 y,erkek 10 yldr Tip 2DM. Kine daha nce hi baklmam ve ila kullanm yok. Random K:576mg/dl Ketonri yok HbA1c:8.5 BMI:32 Arlk:113.6
Hasta
doktorun acil hastaneye gitmesi teklifini reddediyor,ama diyabet kliniine gelebileceini belirtiyor. Daha nce hi DM eitimi almam. Kendini iyi hissettiini sylyor.Ei ise ok ajite olduunu ifade ediyor. Son 6 haftadr yurtdndan ziyaretileri olduunu ve akam yemeklerini darda yediini belirtiyor.
Hastann
Sizce
Bu
Vaka 2
53
y bayan,evli, 2 ocuu var. Arlk:91.5 kg, Boy:165cm TA:140/95-160/110 mm Hg Bazen kahvaltlarn karabiliyor. 30dk hergn yryor.Yryn artrma fikrini kabul etmiyor.
K Profili
1.gn
AK:260mg/dl le K: 230 mg/dl Akam yemei ncesi K:245mg/dl 2.Gn AK:232mg/dl le K:240mg/dl Akam yemei ncesi K:225mg/dl 3.Gn AK:226mg/dl le K:230mg/dl Akam yemei ncesi K:234 mg/dl
Tedavi:
Tedavisi
DM
Hastay
Hedef
kan glikoz seviyesi ne olmal? Hangi sklkta takibe alrsnz ve ne zaman deiiklik yapmay planlarsnz?
Vaka 3
50
y erkek hasta, ii. 10 yldr diyabetik. Arlk:81.8 kg, Boy:178 cm. TA:155/94 mmHg. Son HbA1c:8.5
Tedavi:
Metformin 1000mg 2*1, Gliburid 10 mg 2*1 ve gece yatarken 30 NPH inslin alyor. K profili 1.Gn AK:180, le K:287 akam K:40 2. Gn AK:153, le K:257, akam K:270 3.Gn AK:162, le K:268, akam K:290
nlerini
Tedavisi
Hastay
Hedef
kan glikoz seviyesi ne olmal? Hangi sklkta takibe alrsnz ve ne zaman deiiklik yapmay planlarsnz?
TEEKKRLER