PERSPECTIVA HISTORICA

Primer caso publicado en 1893 Cuadro poco frecuente

4 casos/ao en la

Se involucr a S. aureus
Enterocolitis

estafiloccica

Clnica Mayo

Fenmeno de isquemia tisular Infeccin viral

Clostridium difficile (CD)

Bacilo grampositivo, anaerobio, de difcil y lento crecimiento en cultivo Descrito por primera vez por Hall y OToole en 1935

EPIDEMIOLOGIA

Distribucin universal, de carcter eminentemente nosocomial, con incidencia variable.

Abundante presencia del microorganismo en el ambiente hospitalario Paciente sometido a tratamiento antibitico

CD

PATOGENIA
El CD es un bacilo grampositivo anaerobio con capacidad de formar esporas resistentes al calor y desecacin que se mantienen viables durante meses. La contaminacin ambiental por CD es especialmente frecuente en el mbito hospitalario

Patogenia

Patogenia
Las

esporas son ingeridas, atraviesan la barrera cida gstrica y adoptan la forma vegetativa en el colon La riqusima flora bacteriana del colon desempea papel protector
Bacteroides, E. coli, peptoestreptococcus,

otras especies del gnero clostridium

Factor predisponente clave: Alteracin de la microflora, especialmente anaerobia por los antibiticos

Agentes antimicrobianos implicados

Mas frecuentes
Ampicilina Amoxicilina

Menos frecuentes
1 generacin de cefalosporinas Clornafenicol

Raramente asociados
Aminoglucsidos Fluorouacilo Rifampicina Metrotexate Sulfonamidas

Segunda y tercera Macrolidos generacin de cefalosporinas Quinolonas Clindamicina Tetraciclinas TMP-SMZ

Exotoxinas del CD

A pensar de que la presencia de seudomembranas es prcticamente patognomnica de la infeccin por CD existen algunos casos publicados de CSM secundarios a otras etiologas: Infecciones: Shigella, E. coli, Plesiomonas, hongos, citomegalovirus Enfermedad inflamatoria intestinal Isquemia Farmacos (oro, dilofenaco)

CLINICA

DIARREA ASOCIADA A ANTIBIOTICOS SIN COLITIS

En el contexto de un tratamiento antibitico Un tercio se produce tras la retirada del mismo, con un perodo de latencia de 6-8 semanas Diarrea de leve a moderada, acuosa, de color verdoso y mal olor Puede contener moco, infrecuente la presencia de sangre

Puede estar acompaado de discreto dolor abdominal de localizacin hipogstrica y espordicamente febrcula Sntomas generales ausentes, EF normal o dolor abdominal leve. Mucosa del colon normal, la endoscopia carece de utilidad Suele ceder con la retirada del antibitico causante o de forma espontnea

COLITIS POR CD SIN SEUDOMEMBRANAS

Diarrea severa, dolor y distensiin abdominal y presencia de sntomas sistmicos como fiebre, nuseas y deshidratacin Heces con leucocitos y sangrado microscopico Sntomas extraintestinales: poliartritis de grandes articulaciones Colonoscopia: afectacin inflamatoria difusa o parcheada de la mucosa del coln con formacin de seudomembranas

COLITIS SEUDOMEMBRANOSA

Diarrea, dolor abdominal y sntomas sistmicos mas acusados datos de irritacin peritoneal entre 39-40C describiendose a veces reaccion

Sin

Fiebre

Leucocitosis,

leucemoide

COLITIS SEUDOMEMBRANOSA
Colonoscopia:

existencia de las tpicas seudomembranas Placas sobreelevadas de coloracin cremaamarillenta, tamao 2-8mm de dimetro.

COLITIS SEUDOMEMBRANOSA
Las

placas ocasionalmente coalesce formando grandes placas que pueden desprenderse dejando reas de mucosa denudada.

COLITIS SEUDOMEMBRANOSA

La mucosa circundante sobre la que asientan puede ser normal o presentar eritema, edema y friabilidad. Habitualmente la mucosa esta afectada de forma continua, incluyendo recto y sigma En un 10% de los casos, recto y sigma respetados: presentacin atipica (predomina dolor abdominal y sintomas sistmicos)

COLITIS SEUDOMEMBRANOSA
El

retraso en el diagnostico puede permitir la progresin de la enfermedad y requerir laparotoma. enfermos neutropenicos la falta de leucocitos imposibilita la formacin de las caracterticas seudomembranas.

En

Diagnstico

Mtodo ideal: Deteccin de la toxina B en las heces de los enfermos (alta sensibilidad y especificidad) Inconvenientes:
Es lenta (48-72 hrs), cara y compleja No esta al alcance de todos los laboratorios

ELISA
Con

elevada especificidad (casi igual al cultivo), con aceptable sensibilidad (7095%) y rapidez (2-4 hrs)

Facilidad Analizar

2 o mas muestras aumenta la sensibilidad de la tcnica desde un 85 al 97%

Endoscopia
Es

la tcnica morfolgica de eleccin que permite ademas toma de biopsia para estudio histolgico ser reservada para enfermos con cuadro clnico grave en los que existe dudas diagnsticas

Debe

Histolgicamente con 3 grados de lesin:

Algoritmo de actuacin en caso de sospecha de CSM

TRATAMIENTO

EPISODIO INICIAL

Retirada del antibiotico Adecuada rehidratacin y aporte de electrolitos

Tratamiento especifico anti-CD Agentes con menor riesgo de promover la infeccin por CD
Vancomicina VO Colestiramina Metronidazol, VO o IV Bacitracina

CUADRO CLINICO LEVE

CUADRO CLINICO GRAVE

VANCOMICINA

Administrada por va oral no presenta absorcin significativa no es metabolizada, siendo excretada en las heces de forma inalterada. Alcanza en colon superiores a la CIM. concentraciones muy

Sabor desagradable y amargo Por va IV no se excreta a la luz intestinal, no alcanza en clon concentraciones significativas.

METRONIDAZOL

Se absorbe en tramos digestivos altos, siendo excretado a la luz intestinal a travs de la bilis. Efectos sistmicos secundarios: nauseas, diarrea, dolor abdominal, neutropenia reversible, cefalea. Mas econmico que la vancomicina til cuando esta contraindicado la VO

TRATAMIENTO

COLESTIRAMINA Resina de intercambio anionico, actua uniendose a la toxina A y B del CD impidiendo que ejerza su accin.

BACITRACINA

Antibitico no absorbible activo frente a CD Poco recomentado por su elevado costo y frecuencia de recaidas.

Se observa respuesta clinica de forma rpida (24-48 h) con resolusin de la colitis en mas del 25% de los casos en 10 das. Duracin aconsejable de tratamiento: 7-10 das. La necesidad de cirugia es infrecuente, ante falta de respuesta al tratamiento se aconseja.

Tratamiento de recaidas
Las

cifras de recidivas son superiores al 20% refieren hasta 5-10 episodios por ao

Se

Los

pacientes que superan el primer episodio de forma espontanea no presentarn recidivas.

Mecanismos patognicos

BIBLIOGRAFIA

ITZHAK BROOK. Pseudomembranous colitis in children. Journal of Gastroenterology and Hepatology (2005) 20, 182186 S. GARCA Y F. GOMOLLN COLITIS SEUDOMEMBRANOSA. Gastroenterol Hepatol 1998; 21: 302-313