PANCREATITIS AGUDA

La Pancreatitis Aguda (P.A.) es una enfermedad del pncreas que compromete diversos grados de inflamacin aguda hasta la necrosis glandular y periglandular de magnitud variable, que se asocia a diferentes etiologas. Su curso clnico comprende cuadros de evolucin benigna de tratamiento esencialmente mdico, hasta enfermedades muy graves con complicaciones importantes, algunas de las cuales son de manejo quirrgico

Clasificacin anatomopatologica. En la forma edematosa o intersticial, el pncreas aparece de mayor tamao y menor consistencia que lo normal. Histolgicamente se observa edema intersticial con infiltracin inflamatoria polimorfonuclear, as como necrosis de la grasa pancretica y peripancretica, generalmente en focos, que constituye el hallazgo ms significativo. En esta forma, no existe necrosis ni hemorragia en el parnquima glandular

Clasificacin anatomopatologica. En la forma necrtica, el pncreas muestra reas blanco-grisceas friables. La esteatonecrosis glandular y periglandular es ms intensa, se acompaa en la mitad de los casos de zonas de hemorragia y puede extenderse a estructuras anatmicas vecinas, como mesenterio, epipln y vsceras contiguas. Microscpicamente, los fenmenos inflamatorios son mucho ms intensos y las clulas acinares muestran aspecto esmerilado y necrosis coagulativa, destruyndose incluso la estructura normal del parnquima. Los vasos muestran necrosis parietal y fenmenos trombticos que ocasionan, secundariamente, reas de hemorragia.

Patogenia. 1. P.A. y litiasis biliar Es ms frecuente la P.A. en pacientes con clculos vesiculares pequeos, coledocolitiasis, conducto cstico ancho, conducto biliopancretico distal comn. La P.A. se inicia por la obstruccin del conducto pancretico por un clculo en la ampolla de Vater,.

Patogenia.
2. P.A. y Alcohol: La teoras para explicar la P.A. por alcohol son diversas. Se ha postulado: (1) Un aumento de la secrecin gstrica que conduce a un aumento exagerado de la secrecin pancretica; (2) Inflamacin duodenal y periampular con obstruccin de los conductos bilio- pancreticos; (3) La hiperlipidemia aguda inducida por el alcohol.

Patogenia.
3. P.A. y Trauma pancretico (P.A. postquirrgica) 4. P.A. e hipertrigliceridemia

Patogenia y Fisiopatologia
. Por mecanismos insuficientemente conocidos, los distintos agentes etiolgicos rompen el equilibrio entre la actividad proteasa y antiproteasa, superando la capacidad protectora natural y liberando tripsina.

 En el mecanismo celular ntimo, existen dos fenmenos sucesivos y encadenados que conducen al desarrollo de la enfermedad. Inicialmente se produce la activacin intracelular de una proenzima proteoltica, el tripsingeno, que inducira la activacin intracelular de una proenzima proteoltica, el tripsingeno, que inducira la activacin del resto de los cimgenos pancreticos.

Proceso autofagico
La tripsina inicia una reaccin en cadena poniendo en marcha otras enzimas pancreticas. En el proceso autofgico, la quimotripsina y la elastasa desempean un papel esencial, sobre todo esta ltima al hidrolizar las fibras de elastina del tejido conectivo, favoreciendo as la difusin del proceso proteoltico y colaborando en la destruccin de las paredes vasculares. A travs de la necrosis grasa, la lipasa y colipasa generan cidos grasos libres con efectos

Proceso autofagico
El resultado de esta cadena es la coagulacin y muerte celular, lesin vascular con desarrollo de hemorragias y fenmenos trombticos y la posible extensin del proceso a las estructuras peripancreticas.

Fenomenos humorales

Las sustancias generadas, no todas bien conocidas, son fundamentales en el desarrollo de las complicaciones multiorgnicas que acompaan a las pancreatitis graves

Manifestaciones clnicas:
El dolor abdominal es el sntoma capital. De instauracin sbita, se intensifica rpidamente hasta alcanzar su acm en el plazo de unos minutos a una hora, para mantenerse casi invariable durante dos o tres das y disminuir despus de forma progresiva. Es de carcter continuo y se localiza con preferencia (50% de los casos) en epigastrio, donde queda fijo o se irradia a uno o ambos hipocondrios, espalda o zona periumbilical. Slo a veces el dolor adquiere la clsica distribucin en cinturn.

 Los vmitos estn presentes en ms del 80% de los casos y suele haber detencin del trnsito intestinal desde el comienzo del cuadro. Ocasionalmente puede haber diarrea, hematemesis, mareos o cuadros confusionales.

 . La pared abdominal se percibe ms o menos tensa, pero no blanda, a veces con defensa pero sin claros signos de reaccin peritoneal. Los ruidos intestinales son escasos o estn ausentes. Los enfermos presentan ictericia o rubicundez facial, relacionada esta ltima con la liberacin de histamina y otras sustancias vasoactivas. En los casos graves, el compromiso hemodinmico es evidente, con hipotensin, taquicardia o incluso shock establecido.

 Las equimosis abdominales de localizacin periumbilical (signo de Cullen) o en los flancos (signo de Gray-Turner) son muy caractersticas, aunque no exclusivas, de la pancreatitis aguda. Traducen la extensin de la necrosis qumica al panculo adiposo subcutneo a travs de las fascias abdominales

Laboratorio:
a) Amilasa srica: Est elevada en el 85% de los casos. Puede ser normal porque su elevacin es fugaz y el examen se toma tarde, si existen niveles de triglicridos muy elevados o si se trata de una P.A. crnica recurrente con insuficiencia pancretica. No es especfica. Puede estar elevada en otros cuadros intraabdominales: colecistitis aguda, coledocolitiasis, lcera perforada, accidente vascular mesentrico, etc.). b) Amilasa urinaria: Su elevacin es ms persistente que la amilasa srica (7-10 das). Se suele pedir mediciones en orina de 24 hrs. Es ms sensible que la amilasa srica.

 c) Lipasa srica: Es de gran utilidad porque es ms especfica y su elevacin es ms prolongada que aqulla de la amilasa srica. d) Calcio srico: Un elemento indirecto es la presencia de hipocalcemia

Estudio de imgenes
a) Radiologa convencional: La Rx simple de abdmen es til realizarla en el momento del ingreso para orientar en el diagnstico diferencial de otros cuadros agudos abdominales. Puede mostrar el signo del "asa centinela" en el hipocondrio izquierdo y signos de leo. La Rx trax puede mostrar atelectasias basales, elevacin del diafragma y un derrame pleural izquierdo.

 b) Ecografa abdominal: La visualizacin de la glndula pancretica no es fcil. Las formas edematosas suelen verse mejor. Su utilidad radica en la evaluacin y diagnstico de la patologa biliar asociada y en el seguimiento de algunas de sus complicaciones (pseudoquiste, colecciones, etc.). Un examen negativo no excluye el diagnstico de P.A.

 c) Tomografa axial computarizada: Es el mtodo de imgenes de mejor rendimiento en el diagnstico de P.A. y en el seguimiento de su evolucin. Entrega informacin anatmica y puede tener un valor pronstico d) Colangiopancreatografa retrgrada (CPRE): Su principal valor es en las etapas iniciales de una P.A. biliar en que puede cambiar la evolucin de la enfermedad. Ms controvertida es su indicacin y papilotoma en P.A. no biliares. Puede tener ms complicaciones que en otras indicaciones.

Tratamiento

Tratamiento mdico
1. Alivio del dolor: No usar morfina. Usar demerol u otro. 2. Reposicin adecuada del volumen. 3. "Reposo pancretico": Inhibir secrecin gstrica con bloqueadores H2 o inhibidores de la bomba de protones. Uso eventual de sonda nasogstrica. Ayuno por boca. 4. Eventual uso de somatostatina. (En protocolos de estudio) 5. Nutricin Parenteral y/o eventualmente Enteral.

 6. Monitorizacin de la volemia (dbito urinario, PVC), de la funcin cardiovascular, respiratoria y renal. Vigilar criterios pronsticos y signos de complicaciones e infeccin. 7. Eventual hospitalizacin en Unidades de cuidados especiales: Intermedio, UCI. 8. El uso de antibiticos profilcticos es an discutido. Pueden ser indicados especficamente en las P.A. biliares. Ante la hiptesis de infeccin de la necrosis pancretica, tomar hemocultivos, eventual puncin bajo TAC de la necrosis e iniciar tratamiento antibitico (Infeccin por traslocacin bacteriana).

Indicacin de ciruga en pacientes con pancreatitis

Indicacin clinica - Abdomen agudo - Sepsis - Shock - Sin respuesta a los cuidados intensivos - Tratamiento mayor a tres das

Indicacin morfologa - Necrosis extendida (mayor al 50%) - Necrosis retroperitoneal - Estenosis de CBD, duodeno, intestino largo

El tratamiento quirrgico consiste en:

Sus indicaciones son bsicamente 2: 1. Correccin de la patologa biliar asociada. En este punto actualmente la CPRE ha ganado indiscutiblemente su indicacin. Cuando se trata de resolver la litiasis o microlitiasis vesicular se prefiere una ciruga diferida luego del episodio de P.A. 2. Tratamiento de complicaciones locales:

 Necrosis infectada: Necrosectomas y drenajes asociado o no a lavado retroperitoneal o laparostomas. Absceso pancretico: drenaje quirrgico o, cada vez ms frecuente, drenaje percutneo con tcnicas de radiologa intervencionista

 Pseudoquiste pancretico: Representa la evolucin de una P.A. tipo necrohemorrgica sin infeccin de la necrosis. Muchos se resuelven espontneamente. Aquellos llamados pseudoquistes verdaderos (con alguna comunicacin al sistema excretor pancretico) deben ser drenados ya sea percutneamente, va endoscpica o por va quirrgica realizndose un drenaje interno al estmago o al yeyuno por medio de un asa desfuncionalizada en "Y de Roux

 El lavado peritoneal precoz: Su utilidad se mostr en la fase precoz de la P.A. de curso grave, disminuyendo las complicaciones cardiovasculares y respiratorias (Distress), sin embargo la mortalidad no cambi.

Evolucin y Complicaciones:
Las complicaciones de la P.A. se pueden clasificar en sistmicas y locales y suelen presentarse en 3 fases: una fase temprana o precoz (hasta el 4 da), una fase intermedia (5 da hasta la segunda semana) y una fase tarda (desde la 3 semana). En general las complicaciones sistmicas ocurren en la primera fase de la enfermedad, en cambio las complicaciones locales se presentan en las fases intermedias y tarda de la enfermedad.

a) Complicaciones Sistmicas:
La liberacin de citoquinas, enzimas pancreticas y radicales libres inician una respuesta inflamatoria sistmica, con una importante hipovolemia secundaria a los vmitos y particularmente al gran 3 espacio en el retroperitoneo y cavidad abdominal. Esto puede conducir a una falla cardiocirculatoria con hipotensin y shock, insuficiencia respiratoria, insuficiencia renal y falla multiorgnica (FMO). Otras complicaciones sistmicas son las hemorragias digestivas, las alteraciones de la coagulacin y el leo paraltico.

b) Complicaciones Locales:
Estas corresponden a las complicaciones en el espacio retroperitoneal y cavidad abdominal. Ellas son: la obstruccin duodenal, la obstruccin de la va biliar, y en particular las complicaciones de la necrosis pancretica. Una vez instalada la necrosis pancretica y peri pancretica ella puede evolucionar como una necrosis estril (antiguo flemn pancretico), que se resolver hacia el pseudoquiste de pncreas o a la resolucin espontnea.

 . Una grave complicacin es la infeccin de la necrosis (necrosis infectada), que suele llevar al paciente a una sepsis y FMO o en ocasiones a un absceso pancretico que deber ser drenado. Otras complicaciones locales son las hemorragias retroperitoneales, las colecciones peripancreticas agudas, la trombosis de la vena esplnica, la trombosis portal, la necrosis del colon transverso, la fstula pancretica, etc