Paciente 1: Juan Y de 46 aos, concurre por un dolor sumamente intenso en la rodilla Derecha.

El dolor comenz sbitamente hoy, y no puede soportar el roce de las sabanas sobre la zona inflamada. Ayer comparti una comida con sus amigos, consistente en un asado y parrillada. Refiere haber comido abundantemente y tambin haber tomado bastante vino. Refiere que varias veces le ha pasado esto de comer parrillada y luego tener este dolor en el pie. Es un paciente obeso (BMI 32), hipertenso en tratamiento con IECA y tiacidas. La rodilla se presenta muy roja en la zona externa, con aumento de volumen en ese receso articular, adems de imposible movilizacin por el dolor

En el laboratorio presenta una leucocitosis de 18.000 por mm cbico, ERS de 48 mm en la primera hora, y uricemia es de 8,9 mg/dl.

MONOARTRITIS INFLAMATORIAS 1.- Por Cristales

Urato monosdico (Gota) Pirofosfato de Ca++ (Pseudogota) Apatita

POLIARTRITIS INFLAMATORIAS - Artritis Reumatoide

- Enfermedad Reumtica - Mesenquimopatas - Espondiloartropatas

2.- Infecciosas
- Bacterianas - Virales - Micobacterias - Micticas

seronegativas - Por Cristales

- Infecciosas - Postinfecciosas (reactivas)

NO INFLAMATORIAS

Degenerativas (artrosis) NO INFLAMATORIAS Necrosis sea asptica - Degenerativas (artrosis) Tumorales Traumticas - Osteoartropata pulmonar Mecnicas (inestabilidad ligamentosa) - Hemofilia
Semiologa Mdica, 2 ed, Dr. Alejandro Goic

LIQUIDO SINOVIAL
Monoartritis o poliartritis sin diagnstico claro Estudio citolgico, bacteriolgico, luz polarizada LIQUIDO Normal No Inflamatorio Inflamatorio Sptico Aspecto Claro Amarillento Transparente Amarillo Turbio Opaco Purulento Leucocitos, No. PMN % <200 < 25 % PMN 200 a 2000 < 25 % PMN 2000 a 50000 > 50 % PMN >50000 > 75 % PMN

Artritis Aguda Gotosa

ARTRITIS GOTOSA AGUDA: inflamacin articular asociada a depsitos de cristales de urato monosdico. Asociado a hiperuricemia. Ms frecuente en hombres 3/1 Puede asociarse a diabetes sndrome metablico TOFOS: depsitos de uratos en tejidos blandos LITIASIS RENAL GOTA SECUNDARIA : diurticos mieloproliferativos insuficiencia renal psoriasis (raro) HIPERURICEMIA - por aumento de la produccin (10%) anomalas metablicas ingesta excesiva de purinas / alcohol -disminucin de la excrecin de cido rico (90%) idioptica secundaria a nefropata crnica

Artritis Aguda Gotosa

Reposo - Dieta baja en purinas - Ingesta hdrica elevada Compresas fras Indometacina 75 mg cada 8 hs Colchicina 0.5 a 1 mg cada 6 hs : efectos digestivos!!!! Corticoides Allopurinol : nunca en agudo :  Asintomticos con > a 11 mg/dl  Secundarias en mieloproliferativos  Con uricosuria > a 750 mg en 24 hs  Tofos - Ms de 4 episodios por ao Efectos secundarios : 10% hipersensibilidad : fiebre urticaria eosinofilia 10% : cefaleas, dispepsias, prurito, diarrea  Uricosricos : sulfinpirazona 50 mg cada 12 hs. en caso de intolerancia a allopurinol, sin litiasis renal, con uricosuria < a 600, sin insuficiencia renal y < de 60 aos de edad.

Paciente con monoartralgia

HISTORIA CLINICA derrame o inflamacin SI PUNCION ARTICULAR Sangre Inflamatorio Cristales Bacteriol + Esteril E.R.? NO traumatismo Rx Puntos dolorosos SI Tendinitis? Bursitis? NO ESPERAR

Caso 2

Paciente 2: Maria P de 38 aos se presenta dolores en ambas manos, muecas, codos, rodillas y tobillos de seis meses de evolucin, acompaados de astenia, decaimiento, perdida de peso y anorexia. Sus manos las siente hinchadas por las maanas con dificultad para movilizarlas. Su animo esta decado, se siente triste y sin voluntad de encarar sus actividades y generar proyectos nuevos. En el examen clnico se evidencia inflamacin de metacarpofalngicas, interfalngicas proximales, muecas, codos, rodillas y tobillos, todos simtricos, bilaterales.

El laboratorio muestra hemoglobina de 9 gr/dl., ERS de 78 mm en la primera hora, Artritest + 1/1280. La puncin articular muestra un liquido amarillento, con 30.000 leucocitos por mm cbico, 75% de nutrfilos con examen directo para bacterias negativo. Las radiografas de manos muestran osteoporosis periarticular y pequeas erosiones lesiones subcondrales.

Qu pruebas son tiles para diagnosticar una enfermedad reumtica? 1. La evaluacin con estudios complementarios constituye una ayuda eficaz en los pacientes con enfermedades reumticas, pero.. 2. No existe un conjunto de "pruebas reumticas" que permitan realizar un diagnstico definitivo de una enfermedad, sino que este debe basarse en la historia clnica y la exploracin fsica. 3. La exmenes complementarios son tiles para corroborar o excluir un diagnstico, facilitar el seguimiento de una enfermedad, determinar la afectacin de otros rganos o para valorar la eficacia de un tratamiento

Individualice a cada paciente como si fuera nico.

Artritis Reumatoide

60% discapacidad a 20 aos

30% mueren en igual perodo

Problema Diagnstico : No pruebas definitorias

Dificultad de los mdicos para no concretar diagnsticos Cierto grado de incertidumbre

FACTOR REUMATOIDEO

Que es y qu significa?

FACTOR REUMATOIDEO
Inmunoglobulinas contra epitopes de la porcin Fc de IgG Test del Ltex AR 1/80 Rose Ragan 1/64 Individuos normales = 10% (20% en > 65 aos) AR 15-30% negativos 30% de los seropositivos A.R.

 Severidad clnica
 Erosiones  Ndulos  Manifestaciones extraarticulares = vasculitis
Altos ttulos

FACTOR REUMATOIDEO
ENFERMEDAD Artritis reumatoidea Sndrome Sjgren Endocarditis bacteriana LES Lepra Enf hepticas Tuberculosis Psoriasis A.R.J. Normales Gota A.R.J. 1 % F. R. positivo 80 90 40 40 25 25 10-25% 5-10 20% 101010 10

ENFERMEDADES REUMATICAS RADIOLOGIA

De poca utilidad en diagnstico temprano Poca correlacin con la clnica - Tarda ARTRITIS REUMATOIDEA
Aumento de partes blandas Osteopenia yuxtaarticular Disminucin de interlnea Subluxaciones Erosiones marginales y geodas intraseas

ARTROSIS: evaluar dao Lesiones productivas seas Pinzamiento articular

A.R. - CRITERIOS DIAGNOSTICOS A.R.A. - 1987 - revisados

1 - rigidez matinal de ms de 1 hora 2 artritis en 3 ms reas articulares 3 artritis de las manos, al menos una 4 artritis simtricas (no absoluto) 5 ndulos reumatoideos 6 factor reumatoideo 7 hallazgos radiolgicos : erosiones y/o zonas de descalcificacin periarticular Sens : 94% 4/7 (+) Espec. 89%

duracin mnima de 6 semanas

Arthritis Rheum 1988,31:315-324

A.R. Pronstico
DESFAVORABLES
Altos ttulos de FR Alto nivel de VSG o PCR Sinovitis agresivas  Erosiones tempranas  Ndulos reumatoideos  Compromiso visceral y sistmico  Prolongacin de la etapa de actividad no controlada Bajo nivel socioeconmico

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE POLIARTRALGIAS

HISTORIA CLINICA SINOVITIS?? SINTOMAS > 6 sem SI NO ARTRITIS REACTIVA FIBROMIALGIA TENDINITIS BURSITIS NO PUNTOS SENSIBLES?? NO SI

ENFERMEDAD REUMATICA SISTEMICA probable

ESTUDIOS ESPECIFICOS
Commitee on Clinical Guidelines. Arthritis Rheum 1996,39:1-8.

Criterios de remisin
El objetivo del tratamiento de la AR es conseguir la remisin de la enfermedad. Rigidez matutina ausente o no mayor de 15 minutos Ausencia de cansancio Ausencia de dolor articular Ausencia de dolor articular a la exploracin Ausencia de tumefaccin sinovial o tenosinovitis VSG normal La presencia de 5 criterios durante al menos 2 meses se considera remisin completa de la enfermedad

Los Modificadores ms relevantes atendiendo a su rapidez de accin, eficacia clnica, influencia sobre la evolucin de las lesiones radiogrficas y tolerancia son:  Metotrexate(MTX)  hidroxicloroquina,  sulfasalazina (SSZ)  Leflunomida (LFN)  Varios nuevos modificadores promisorios estn disponibles : biolgicos * Inhibidores de TNF : etanercept infliximab adalimumab * Inhibidores de >IL-1 - AnakinRa

Se recomiendan las siguientes pautas para conseguir el objetivo teraputico  Metotrexate, desde 10 mg/semana durante el 1er mes. Si al mes persiste actividad se aumentar a 15 mg semanales el 2 mes y a 20 mg/ semanales el 3er mes. Si no se ha obtenido el objetivo teraputico es indicacin de cambio de tratamiento.  Hidroxicloroquina 200 mg dos veces al da  Sulfasalazina 3 gr. al da durante 3 meses.  Leflunomida, 20 mgr/da durante 3 meses. No es necesaria la dosis inicial de carga de 100 mg/ da durante 3 das. En caso de intolerancia o efectos adversos se puede disminuir a 10 mgr/da

Si estos frmacos resultan efectivos debe continuarse el tratamiento durante aos, aunque ajustando las dosis. Si con estos frmacos en monoterapia no se consigue el objetivo teraputico el siguiente paso es utilizar una combinacin de ellos. Antes de considerar fracasado un agente se pueden ensayar varias asociaciones que han demostrado eficacia en ensayos clnicos: MTX/HCQ, MTXLFN, MTX/HCQ/SSZ. La eleccin de una u otra asociacin depender de la experiencia del mdico y la respuesta individual de cada paciente. Finalmente, si persiste la actividad se iniciara una terapia biolgica.

Hidroxicloroquina - Indicadas tanto en la AR como en el L.E.S. Su mecanismo de accin es desconocido. Se acumulan en los lisosomas y aparato de Golgi celulares, pudiendo inhibir la accin de ciertas enzimas, implicadas en la quimiotaxis y fagocitosis. comprimidos 200 mg por va oral, 2 veces al da El frmaco se absorbe rpidamente por el tracto gastrointestinal y se acumula en algunos tejidos (rin, bazo, hgado y pulmn), unindose fuertemente a las clulas que contienen melanina (ojos y piel). Se metaboliza por el hgado y se elimina por la orina. Tambin se excreta por la leche materna. Su accin teraputica se manifiesta al cabo de 3 a 6 meses de iniciar el tratamiento. Pueden presentar interacciones con fenilbutazona, frmacos hepatotxicos, aminoglucsidos, digoxina y frmacos que puedan provocar lesin ocular. Entre los efectos secundarios ms frecuentes encontramos los digestivos (dolor epigstrico, diarrea, y dolor abdominal), dermatolgicos (erupciones, alopecia, alteraciones de la pigmentacin), neuromusculares (debilidad muscular, cefalea, polineuropata, insomnio), hematolgicos (leucopenia, anemia), y los ms importantes, los oftalmolgicos con depsitos en crnea y ms raramente la retinopata. Constituyen uno de los frmacos ms empleados en tratamientos combinados. Instrucciones de monitorizacin: Analtica inicial y anual, incluyendo hemograma, funcin heptica y renal, sistemtico de orina. Control oftalmolgico inicial y cada seis meses.

Metotrexate Es el frmaco de 1 eleccin una vez que se establece el diagnstico de AR. Es un antagonista del cido flico que inhibe la enzima dihidrofolato reductasa. En la AR, su mecanismo de accin permanece desconocido, pero se cree que tiene propiedades antiinflamatorias e inmunosupresoras. Los efectos secundarios ms relevantes son la toxicidad hematolgica, heptica y pulmonar ("neumonitis"). Otros son: infecciones, toxicidad gastrointestinal, mucocutnea y neurolgica. El uso asociado de cido flico puede atenuar la toxicidad hematolgica y probablemente la heptica. Las interacciones del MTX con otros frmacos son mltiples, pero carecen de significado clnico. Slo el trimetoprim-sulfametoxazol (cotrimoxazol) no se debe coadministrar con el MTX. La eficacia del MTX viene avalada por multitud de estudios clnicos tanto a corto plazo (controlados y no controlados) como a largo plazo o comparativos con otros frmacos. Hay tambin mltiples estudios que avalan la eficacia del MTX en combinacin con otros frmacos (sales de oro, antipaldicos, sulfasalazina, otros inmunosupresores como ciclosporina,Leflunomida y antagonistas del TNF). No se puede tomar alcohol ni tener hijos durante su consumo. Se administra en una sola dosis semanal, oral en dosis nica el mismo da de la semana (o como mucho en 2 en el mismo da) o IM (en este caso, las ampollas una vez abiertas slo duran 2 semanas; el resto se desecha. Hay disponibles ampollas precargadas de 10, 15, 20 y 25 mg). Se realizar hemograma, bioqumica hemtica con funcin renal, heptica y albmina cada 2 meses. Si leucopenia (< 4.000), trombopenia (<100.000), pancitopenia, elevacin de las transaminasas 3 veces por encima del lmite superior de la normalidad en una sola ocasin o repetidas elevaciones de las mismas por encima del lmite superior de la normalidad, o hipoalbuminemia mantenida se recomienda reducir la dosis o valorar otra terapia alternativa El paciente no debe tomar alcohol (hepatotoxicidad) y debe evitar el embarazo (teratgeno y abortivo). Se recomienda mantener la contracepcin hasta 6 meses despus de interrumpir el tratamiento con MTX en la mujer y, al menos, 3, en el hombre. No administrar conjuntamente con cotrimoxazol Se recomienda suspender el MTX una semana antes y otra despus de una intervencin quirrgica para disminuir riesgo de infecciones. Contraindicaciones absolutas: embarazo, alcoholismo, hepatitis B o C y cirrosis. Contraindicaciones relativas: insuficiencia renal, enfermedad pulmonar crnica e infeccin activa.

Leflunomida (Arava) Indicado en pacientes con AR que no responden al MTX o que presentan toxicidad a ste. Puede utilizarse como primera eleccin. Inhibe la enzima dihidroorotato-deshidrogenasa impidiendo la sntesis de pirimidina. Los efectos secundarios ms frecuentes son los gastrointestinales, infecciones respiratorias, erupciones cutneas y elevacin de las transaminasas. Menos frecuentes son hipertensin, prdida de peso y alopecia. No se conocen Interacciones La eficacia de la Leflunomida viene avalada por varios ensayos clnicos randomizados controlados con placebo o comparativos con otros frmacos (MTXo sulfasalazina). Tambin hay estudios que demuestran la eficacia de la Leflunomida en combinacin con MTX. Este frmaco se utiliza en el tratamiento de la AR a dosis de 100 mg / da durante 3 das y luego 20 mg / da de forma indefinida (La dosis inicial de "carga" no es imprescindible aunque puede adelantar la respuesta teraputica). Se debe evitar el embarazo y realizar anlisis de sangre peridicamente. Se recomienda realizar una bioqumica con funcin heptica y hemograma cada mes los 6 primeros meses y luego cada 2 meses. Si las transaminasas se elevan 2 veces por encima de su valor normal se recomienda reducir la dosis de Leflunomida a 10 mg/da, pero si persisten elevadas consultar con Reumatologa. Contraindicaciones: embarazo y lactancia, infecciones graves, hepatopata crnica e insuficiencia renal moderada o severa.

Agentes biolgicos: Los antagonistas del TNF (Infliximab, Etanercept, Adalimumab) son la primera opcin de terapias biolgicas en la AR refractaria. Algunos principios sobre su uso: No ha sido demostrada superioridad de uno sobre otro Pacientes que no responden a uno pueden hacerlo a otro Todos son ms eficaces si se asocian a MTX Infliximab se administra por va intravenosa, asociado a un FAME Etanercept y Adalimumab se administran por va subcutnea, solos o asociados a un FAME La ausencia de respuesta a uno de ellos no implica la falta de respuesta a los otros Los antagonista de IL 1 (Anakinra) pueden estar indicados en pacientes refractarios al tratamiento con antagonistas del TNF, en los que existe contraindicacin al tratamiento con aTNF y en pacientes con Insuficiencia Cardiaca Congestiva y Enfermedades Desmielinizantes

Caso 3

Paciente 3: Una paciente de 24 aos consulta por dolor de las muecas, manos y rodillas. Ella no se siente bien desde hace aproximadamente cuatro meses, en que empez a notar que al exponerse al sol aumentaban los dolores articulares, apareca erupcin cutnea en cara, antebrazos y parte superior del trax por delante, tenia fiebre y una gran astenia, que duraba dos o tres das. Comenz a perder peso, y presentar anorexia. Hace dos das, por una cefalea que no es comn en ella, fue a controlarse la TA, que result ser de 180/110. Por este motivo, concurre al medico. En el examen clnico presenta las lesiones cutneas, de carcter eritematoescamoso, no hay inflamacin de las articulaciones doloridas, TA 168/98, frote pericrdico, y edemas en Miembros inferiores.

El laboratorio muestra: hematocrito 30%, reticulocitos 6,8%, leucocitos 3200 mm cbico, con 10% de linfocitos, ERS 123, creatinina 2,3 mg/dl., orina con protenas +++ y sangre +++, Artritest negativo, VDRL positiva 1/64, FAN +++, y Anti DNA negativo. Prueba de Coombs directa positiva. Radiografas normales

L.E.S. Criterios diagnsticos: 4/11

        

 

1 - Eritema malar Sensibilidad 97% 2 - Erupcin discoide Especificidad 98% 3 - Fotosensibilidad 4 - Ulceras orales Arthritis Rheum 1997, 40;1725 5 - Artritis no erosivas, ms de 2 6 - Serositis 7 - Afeccin renal : Proteinuria> 500 mg/da Cilindros celulares 8 - Enfermedad neurolgica : convulsiones - psicosis 9 - Trastornos hematolgicos (1): anemia hemoltica Leucopenia < 4000 - Linfopenia <1500 Trombocitopenia <100.000 10 - Alteraciones inmunolgicas : Anti-ADN nativo Anti-SM Anticoagulante lpico - (clulas LE, VDRL) 11 - Anticuerpos nucleares positivos

D.D. L.E.S. primario vs. farmacolgico

Autoanticuerpo L.E.S. (Sens.) FAN > 95 Clulas L.E. 75 Antihistona 60 Anti ADN 60 Anti SM 25 Anti RNP 35 Anti Ro 30 Anti La 15 L.E.S. (Esp.) 80 baja Baja 95 99 87 Frmacos 100 90 > 95 <5 <5 <5 <5 <5

FACTORES ANTINUCLEARES

Nucleoproteinas
macromolculas no histonas Patrones en IF Homogneo Moteado Auto Anticuerpo Patologas AntiHistonas Anti-DNA nativo Anti SM Anti RNP Anti Ro Anti La Anti-Sclero70 Comentarios

 Antigenos nucleares extraibles

LES por drogas 5-10% normales LES LES EMTC SS LES SS - LES ESP

Nucleolar Perifrico

Anti-centrmero CREST

CONDICIONES ASOCIADAS A FAN

 Enfermedades reumticas
LES, AR, SS, ES, PM, VASCULITIS

     

Normal- sano Enfermedad inducida por drogas Enfermedad heptica Enfermedad pulmonar Infecciones crnicas Enfermedades malignas

FAN en las enfermedades autoinmunes

Enfermedad EMTC LES LID S. SJGREN ESCLERODERMIA A. REUMATOIDEA DM/PM Frecuencia

100% 95% 95% 70% 60% 20% 20%

Autoanticuerpos y enfermedades asociadas

Caso 4

Paciente 5 Pte varn de 35 aos con dolor en ambas manos, en articulaciones IFP de mano D y en carpo de mano izquierda. Signos de artritis. Le cuesta trabajo iniciar el da `por sentirse duro Este cuadro lo presenta hace un ao y responde bien a los AINEs Se acompaa de dolor en zona lumbar baja. Como antecedentes presenta episodios de dificultad en la visin y diarreas espordicas cuando est nervioso

ESPONDILOARTROPATIAS seronegativas
Compromiso axial sacroilaco Entesitis de inserciones largas Artritis perifricas asimtricas Sindesmofitos columna en caa de bamb Uvetis Enfermedad Inflamatoria Intestinal FR negativo
Espondilitis anquilosante Sndrome de Reiter Artritis psorisica E.A. juveniles Enfermedad Inflamatoria Intestinal Todas con uvetis Todas con sacroiletis

HLA-B27 %

90 50 a 80 No aumenta 90 No aumenta >80 >50

P S O R I A S I S

artritis psorisica y alteraciones ungueales tpicas

Pi con artritis psorisica y alteraciones ungueales tpicas

Psoriasis mutilante

EASN : sospecha clnica

Artritis asimtrica + lumbalgia > 3 meses con rigidez matinal que mejora al movimiento Psoriasis EII

NO

SI

Descarta Probable EASN

NO

Sacroiletis en RX Lumbalgia Entesopata Iritis Uretritis o cervicitis Antecedente familiar IMGENES

SI POSIBLE EASN HLA B27 +

Paciente 4: Una paciente de 45 aos, con diagnostico de Artritis Reumatoide desde hace cinco aos, abandono el tratamiento indicado (metotrexato, DAINE, antipaldicos) hace cuatro meses. Hace un mes, tuvo un rebrote de su enfermedad, del cual se recuper rpidamente con DAINE y corticoides. Pero le llama la atencin que su rodilla izquierda permanece tumefacta y dolorosa, de un modo que no refleja lo que ocurri con las dems articulaciones, que mejoraron en forma casi completa. En el examen clnico se observa tumefaccin y derrame en la rodilla afectada, y aumento de la temperatura.

En el laboratorio, leucocitosis de 14.500 mm cbico con desviacin a la izquierda, ERS de 98 mm en la primera hora. Se realiza una puncin articular, obtenindose liquido turbio con 60.000 leucocitos por mm.

LIQUIDO SINOVIAL
Monoartritis o poliartritis sin diagnstico claro Estudio citolgico, bacteriolgico, luz polarizada LIQUIDO Normal No Inflamatorio Inflamatorio Sptico Aspecto Claro Amarillento Transparente Amarillo Turbio Opaco Purulento Leucocitos, No. PMN % <200 < 25 % PMN 200 a 2000 < 25 % PMN 2000 a 50000 > 50 % PMN >50000 > 75 % PMN

Pstula en paciente con gonococcia diseminada

FIBROMIALGIA
REVISION CLINICA Y TERAPEUTICA

CLNICA
Padecimiento crnico de origen indeterminado Dolor msculoesqueltico diseminado, que aumenta luego del ejercicio Rigidez Parestesias - Fatiga Sensacin de articulaciones inflamadas Sensacin de fro Raynaud posible Caractersticas alteraciones del sueo Cansancio desde la maana Asociado a cefaleas intestino irritable dismernorrea - Sjogren

FIBROMIALGIA

PUNTOS DOLOROSOS

Causa ms frecuente de pensiones por invalidez en mujeres de Noruega : 7.2%

Mujeres 9 a 1 , despus de los 50 aos

Ausencia de enfermedad del conectivo Ausencia de enfermedad neuromuscular Todos los exmenes son normales, pero se ha hallado menor tenor de ATP y fosfocreatina en biopsias musculares TRATAMIENTO FRUSTANTE

CRITERIOS DIAGNOSTICOS COLEGIO AMERICANO DE REUMATOLOGIA

Annals of Internal Medicine 1999;131:1850

Dolor diseminado de ms de 3 meses bilateral encima y debajo de la cintura esqueleto axial Dolor a la palpacin en 11 de 18 sitios (9 simtricos bilaterales)

FIBROMIALGIA - FATIGA CRONICA alteraciones del sueo

cansancio

irritabilidad

depresin

ansiedad

PATOGENIAS PROPUESTAS
 Alteraciones del sueo : disrupcin de ondas alfa en perodo 4 NREM  Bajos niveles de serotonina en LCR, que regula dolor y sueo NREM  Niveles bajos de GH, importante para fuerza y recuperacin muscular  La GH es segregada durante el perodo 4 del sueo  Disminucin de respuesta corticoide al stress y ACTH: afeccin del eje  Elevacin del neurotransmisor : sustancia P en LCR