Dr.

Filiberto Isaac Gómez Mendoza R3PM

HG CMN La Raza

Estado epiléptico
Definición
Definición
 Definición
—5 minutos:
 407 niños con una primera crisis epiléptica no
provocada (Shinar et al, 2001)
 50% < 5 min
 29% > 10 min
 16% > 20 min
 12% >30 min
 2 Distribuciones:
 76% M3.6 min
 24% M31 min
 Correlaciones:
 A mayor tiempo menor posibilidad de detenerse en
los siguientes minutos.
 Conclusiones:
 >5 a 10 minutos representa un margen adecuado



 Definición
—5 minutos:
 157 niños: Comparación de los episodios tratados
con aquellos que se resolvieron
espontáneamente (Eriksson et al, 2005)
 Asociación significativa entre el retraso en el
tratamiento y la respuesta
 20 minutos
 30 minutos
 182 niños (3.24 años): Episodios de estado
epiléptico convulsivo (Chin et al,
 61% de los 240 episodios atención prehospitalaria
 22% resueltos
 Por cada retraso de 1 minuto desde el inicio de la
crisis a la llegada a la unidad  5% de riesgo
acumulado de duración >60 minutos
 Definición
—5 minutos:
 226 casos de estado epiléptico comparados con 81
pacientes con crisis convulsivas de 10 a 29
minutos de duración (De Lorenzo et al, 1999):
 Mortalidad 19 vs 2.6%
 Necesidad de tratamiento antiepiléptico (93 vs
57%)



 Definición
—Estado epiléptico eléctrico
 No convulsivo o subclínico

 Crisis reconocidas por EEG

 Después de la remisión de la actividad clínica

 Nunca mostrar actividad clínica

 Controversias:

 Manifiestas en diversas lesiones cerebrales

 Encefalopatía hipóxico-isquémica
 Coma de alteraciones metabólicas
 Tratamiento



 Epidemiología
—17 a 23 episodios por cada 100,000
habitantes por año
—Incidencia más alta durante primer y
segundo año de vida
—Estado epiléptico febril (+%)
—60% de los niños sanos previamente
—10 a 20% de los niños con epilepsia
tendrán al menos un episodio
—12% de los niños con epilepsia debutan
con EE
—
Factores de Riesgo
—Epilepsia:
 Anormalidades EEG focales

 Crisis epilépticas parciales con generalización

secundaria
 Estado epiléptico como primera crisis

 Anormalidades generalizadas en neuroimagen

 Crisis epilépticas parciales en cluster (3 o más en

24 horas)
 Historia de EE previo

 Primer EE en edad temprana (<1 año)

 Inicio temprano de epilepsia (<1 año)

 Suspensión de antiepiléptico


Factores genéticos
—Modelos animales y estudios en gemelos
 39 pares de gemelos con historia de crisis

epilépticas en al menos 1 de ellos:

 Concordancia entre CE y EE:
 Más alta en gemelos monocigóticos (0.38 vs 0)
 Concordancia entre CE y EE (0.58%)



 Fisiopatología
—Falla en los mecanismos normales que
limitan la diseminación y recurrencia de
crisis epilépticas aisladas.
 Excitación excesiva o persistente
 Glutamato
 Aspartato
 Acetilcolina
 Inhibición inefectiva
 GABA (síntesis en substantia nigra)
 NMDA (N-metil-d-aspartato)

Fisiopatología
 Fisiopatología

Modelo del área epileptogénica perisilviana observada en

la epilepsia focal benigna , Síndrome Landau - Kleffner y el
Estado Epiléptico eléctrico del sueño .
Fisiopatología
Fisiopatología
Fisiopatología
Fisiopatología
 Etiología
—Sintomático Agudo:
 Fiebre

 Infecciones de SNC

 Hipoxia-Isquemia

 Enfermedad metabólica

 Hipoglucemia
 Error innato del metabolismo
 Insuficiencia renal
 Insuficiencia hepática
 Desequilibrio hidroelectrolítico
 Traumatismo cráneo encefálico
 Fármacos
 Intoxicaciones y envenenamientos
 Enfermedad cerebrovascular



Clasificación
Clasificación
 Clasificación
—394 casos en niños de 1 mes a 16 años
(Shinnar et al, 1997):
 Reactivo: 29%
 Sintomático agudo: 28%
 Sintomático remoto: 24%
 Criptogénico: 20%
 40% en menores de 2 años
 Reactivo o Sintomático agudo
 Anormalidades neurológicas 21%
 Crisis epilépticas previas 20%
 Niños mayores:
 Criptogénico o Sintomático Remoto
 Anormalidades neurológicas 55%
 Crisis epilépticas previas 64%

ABC

5 m i
 Fármacos
—Diazepam:
 Alta solubilidad en lípidos y cruce de BHE

 Efecto rápido 10 a 20 segundos

 ½ Concentración máxima LCR 3 minutos

 Duración < 20 minutos (redistribución)

 Disponible rectal

 ECC  M enor efectividad que

loraM epam M maM or depresión

respiratoria



 Fármacos
—LoraM epamM
 Mayor efectividad que diazepam

 Control de crisis 76 vs 51%

 Depresión respiratoria 3% vs 15%

 Disponible rectal

 Efecto máximo 2 minutos

 Duración hasta 6 horas

 T ½:

 hasta 40 horas en neonatos

 Niños 10 horas
 Adultos 13 horas



 Fármacos
—Midazolam
 Acción en menos de 1 minuto

 Vida media más corta en SNC

 IV, IM, VO, Rectal, Intranasal

 Infusión continua EE refractario

 No aprobado FDA

—Clonazepam
 En EUA IV
 Fármacos
—Fenitoína
 Acción larga

 Liposoluble (polietilenglicol)

 Inicio de acción 10 a 30 minutos

 Hipotensión y arritmias

 Infusión 50 mg/minuto

 SG precipita

—Fosfenitoína
 Profármaco 1:1 Molar

 Hidrosoluble

 Menores efectos adversos

 Infusión más rápida


 Fármacos
—Fenobarbital
 Acción larga

 Sedación, depresión respiratoria

 2ª línea después de DFH

 Vida media de 87 a 100 horas

—Pentobarbital
 Acción corta

 Inicio de acción rápido

 EE refractario

 Depresión respiratoria, hipotensión, depresión

miocárdica, FE baja, edema pulmonar, íleo




 Fármacos
—Tiopental
 EE refractario

 Mayores efectos adversos hemodinámicos

 Vida meida más corta

 Requiere de infusión continua

 Apoyo aminérgico
 Fármacos
—Propofol
 Inicio de acción rápida

 Acción corta

 Hipotensión, apnea y bradicardia

 Hipertrigliceridemia y edema pulmonar

 Acidosis y Rabdomiolisis


 Fármacos
—Ácido valproico
 IV

 EE refractario

 Ensayos clínicos pequeños:

 41 niños con EE sin respuesta a diazepam, fenitoína

y fenobarbital:
 78% control con AVP
 En los primeros 20 minutos
 Tolerabilidad

 Fármacos
—Topiramato
 EE refractario

 Series de casos

 VO

—Levetiracetam
 IV y VO

 Series de casos


 Manejo
—Primera línea:
 Lorazepam 0.05 a 0.1 mg/kg IV 2 mg/min

 Cada 5 a 10 minutos hasta dosis acumulada de 10

mg en 20 min
 Fenitoína 20 mg/kg IV 50 mg/min dosis adicionales

5 a 10 mg/kg
 Alternativos:

 Midazolam0.1 a 0.3 mg/kg IV e infusión

1mcg/kg/min hasta 8 a 10 mcg/kg/min
 Diazepam 0.25 a 0.5 mg/kg IV 2 a 5 mg/min
—Segunda línea:
 Fenobarbital 20 mg/kg 50 mg/min dosis

adicionales 5 a 10 mg/kg
 Ácido valproico (2ª y 3ª línea) IV 20 a 40 mg/kg 5 a

10 min, repetir misma dosis 10 a 15 min,

Infusión IV 5 mg/kg/h
5 m i
 Manejo
—Fenobarbital y Valproato:
 Tratamiento inicial en pacientes con EE previo sin

respuesta a benzodiacepinas y fenitoína

—Valproato:
 Tratamiento inicial en niños con este fármaco de

base

 Manejo
—EE refractario:
 EE persistente por 30 minutos después de

medidas iniciales
 Ocurre del 9 al 31% de los pacientes

 Pentobarbital 5 a 15 mg/kg e infusión 0.5 a 5

mg/kg/h
 Midazolam 0.15 a 0.2 mg/kg IV e infusión

 Propofol 3-5 mg/kg e infusión 1-15 mg/kg/h

 Tiopental 3-8 mg/kg e infusión 1-5 mg/kg/h

 Reducción 12 a 48 horas después del inicio

 Manejo
—Otros:
 Isofluorano

 Ketamina

 Plasmaféresis

 Estimulación vagal

 TEC

 Qx


 Gabinete
—EEG:
 Tan pronto como sea posible después del control

de la crisis (1 a 2 horas)
 Lentificación (horas a días)

 Valoración de EE subclínico

 Coma no explicable o persistente

 Hasta 44% actividad ictal eléctrica

 Supresión de descargas agudas y brote supresión:

 Disminuye riesgo de recurrencia de 53 a 4% en 6 h

—Neuroimagen:
 TC, considerar RM
 EE no convulsivo
—Estado epiléptico no convulsivo (Tay et
al, 2006):
 19 pacientes de 1 a 17 años
 5 posterior a EE convulsivo
 12 posterior a crisis epilépticas breves
 2 estado de coma posterior a evento hipóxico
 Etiología:
 Hipoxia isquemia 26%
 Enfermedad metabólica 21%
 Infección 16%
 Cambios en tratamiento 16%
 Epilepsia refractaria a tratamiento 11%
 Hemorragia intracraneana 11%
 Mortalidad 26%

Pronóstico
Pronóstico
Pronóstico
Pronóstico
 Bibliografía
— Lowenstein, DH, Alldredge, BK. Status epilepticus. N Engl J Med
1998; 338:970.
— Shinnar S, Berg AT, Moshe SL, et al. How long do new-onset
seizures in children last? Ann Neurol 2001 May;49(5):659-64.
— Eriksson K, Metsaranta P, Huhtala H, et al. Treatment delay and
the risk of prolonged status epilepticus. Neurology 2005 Oct
25;65(8):1316-8.
— Chin RF, Neville BG, Peckham C, et al. Treatment of community-
onset, childhood convulsive status epilepticus: a prospective,
population-based study. Lancet Neurol. 2008 Aug;7(8):696-
703.
— DeLorenzo RJ, Garnett LK, Towne AR, et al. Comparison of status
epilepticus with prolonged seizure episodes lasting from 10 to
29 minutes. Epilepsia 1999 Feb;40(2):164-9.
— Raspall-Chaure, M, Chin, RF, Neville, BG, et al. The epidemiology
of convulsive status epilepticus in children: a critical review.
Epilepsia 2007; 48:1652.
— Tay SK, Hirsch LJ, Leary L, et al. Nonconvulsive status epilepticus
in children: clinical and EEG characteristics. Epilepsia. 2006
Sep;47(9):1504-9.
— Appleton R, Choonara I, Martland T, et al. The treatment of
convulsive status epilepticus in children. The Status
Epilepticus Working Party, Members of the Status Epilepticus
Working Party. Arch Dis Child 2000 Nov;83(5):415-9.