Avances en el tratamiento de las

complicaciones de la hipertensión portal

Ramon Planas
Unidad Hepatología, CIBERehd. Servicio Aparato Digestivo
Hospital Germans Trias i Pujol. Badalona

XXXI Jornadas de la Sociedad Canaria de

Patología Digestiva. Gran Canaria, 20-21 de
mayo de 2011
 Caso clínico
● Varón de 62 años, sin hábitos tóxicos ni alergias,
diagnosticado de cirrosis por el VHC hace 10 años sin
respuesta al tratamiento antiviral y antecedentes de
ascitis controlada con dieta hiposódica y espironolactona
(100 mg/día)
● Motivo ingreso: Hematemesis franca, melenas e
hipotensión
● Exploración: TA 80/60, FC 115 pxm, consciente y
orientado, ictericia cutánea, fusión masas musculares,
ascitis grado 2 sin edemas, hepatomegalia 2 tdd, sonda
nasogástrica: sangre roja
● Analítica: Leucocitos 4.500/mm3, Hb 6,5 g/dl, Hto 16%,
plaquetas 54.000/mm3, protrombina 60%, albúmina 29 g/L,
creatinina 1,6 mg/dl, Na p 129 mmol/L, K p 3.6 mmol/l,
bilirrubina 4 mg/dl, AST/ALT 76/65 U/L, GGTP/FA 64/110
U/L, glucèmia 120 mg/dL, sedimento orina normal
● Ascitis: Trasudado no infectado con 10 g/L de proteínas
● Radio tórax: Normal, salvo elevación leve diafragmas

Cirrosis VHC descompensada: HDA y ascitis

Child-Pugh B (9 puntos: ascitis 2, bilirubina 3,
albúmina 2, protrombina 1, encefalopatia 1) MELD 19
 Cinco estadios de cirrosis. Los números son las
tasas (%) de desarrollo al año para cada estadio

Estadio Estadi Estadio Estadio Estadi

1 o2 3 4 o5

5 21 Ascitis 30
Sin
8 Varic 22 HDAx 0 Ascit 9 + Muert
varic
es HP is HDAxV e
es1 3,5 15 26 E

● Se han identificado 5 estadios de cirrosis con pronóstico

significativamente diferente.
● Child y MELD: Capacidad predictiva insatisfactoria y
variable según estadios
● Debe evaluarse factores pronósticos precisos para cada
AASLD Boston 2010: presentación oral
estadio
 Hemorragia aguda por varices

● Complicación frecuente

● Mortalidad hospitalaria alta (15-20%)

• Grado de insuficiencia hepática
• Magnitud de la pérdida hemática
• Aparición de complicaciones
- Infecciones
- Fracaso multiorgánico
- RECIDIVA HEMORRAGICA PRECOZ
 Tratamiento general HDA
Atención simultánea y coordinada para…

● corregir la hipovolemia
● prevenir y tratar las complicaciones de la
hemorragia
● control de la hemorragia activa y prevención de
la recidiva hemorrágica precoz
 Corrección de la hipovolemia

● Restituir el volumen sanguíneo con cautela (evitar

sobretransfusión): expansores plasmáticos para
mantener estabilidad hemodinámica y U. hematíes
para mantener Hb ~ 8 g/dL, dependiendo de
factores como comorbilidades, edad, estado
hemodinámico y hemorragia activa clínicamente
(Grado A)

Baveno V. J Hepatol 2010;53:762-8

La estrategia de transfusión restringida se asocia a
menor fracaso del tratamiento y de la mortalidad de
la hemorragia digestiva en la cirrosis

P<0.05 P<0.01
31% Estrategia liberal de
28% transfusión (Hb 9-10 g/dl)
N=105
Estrategia restringida de
18% transfusión (Hb 7-8 g/dl)
16%
N=109

Fracaso del Mortalidad a

tratamiento 6 semanas
A Colomo et al. AASLD 2008. Abstract 232
La antibioterapia profiláctica mejora la evolución de los
pacientes cirróticos con hemorragia digestiva

60
No antibióticos P<0,05
Antibióticos
40
P<0,05
%
20

0
Infección Muerte Recidiva hemorrágica

Bernard et al. Hepatology 1999;29:1655 Hou M-C, et al.

(Meta-análisis de 5 estudios) Hepatology 2004;39:746
 Profilaxis antibiótica en cirrosis con
hemorragia digestiva alta

● Pacientes cirróticos hospitalizados con

hemorragia digestiva alta (norfloxacino, 400 mg
oral/12 h x 7 días
● No siempre es fácil y eficaz en pacientes con
hemorragia activa
● ¿Puede ser útil la antibioterapia parenteral?
Al menos 2 de: ascitis, encefalopatía, ictericia y malnutrición

Norfloxacino 400 mg/12 h x 7 días

Ceftriaxona 1 g ev/24 h x 7 días

Gastroenterology 2006;131:1049-56
Probabilidad de infección Probabilidad de PBE

Ceftriaxona endovenosa es más eficaz que norfloxacino oral en prevenir las

infecciones bacterianas en los pacientes cirróticos con HDA e insuficiencia
hepática grave.

Gastroenterology 2006;131:1049-56
 Profilaxis antibiótica

● La profilaxis antibiótica es parte integral del

tratamiento de los pacientes cirróticos con
hemorragia por varices y debe iniciarse desde el
inicio de la hemorragia (Grado A)
● Se recomienda quinolonas orales para la mayoría
de pacientes (Grado A)
● Debe considerarse ceftriaxona iv en pacientes
con cirrosis avanzada (Grado A)

Baveno V. J Hepatol 2010;53:762-8

 Caso clínico

● Transfusión de 3 U Hematíes

● Aspirado nasogástrico: sangre roja

● Somatostatina (250 µg/h x 5 días)

● Ceftriaxona (1g ev/24 h x 7 días)

● TA 90/60, FC 105 pxm, Hb 8 mg/dL

● Se solicita endoscopia
Endoscopia diagnóstica y terapéutica

Hemorragia activa por varices esofágicas de gran

tamaño y colocación de 4 bandas elásticas
 Actuación ante la sospecha
de hemorragia por varices

• Transfusión hasta Hb ~ 8 g/dL

Manejo inicial • Farmacoterapia precoz
• Profilaxis antibiótica
¿Control hemorragia aguda?
NO SI

Taponamiento esofágico ¿Recidiva precoz?

SI NO
DPPI/Shunt rescate 2ª endoscopia
Otra recidiva

Profilaxis contra la recidiva hemorrágica

 Factores predictores de recidiva
hemorrágica precoz

● Hemorragia activa en la endoscopia

● Infección bacteriana
● varices de gran tamaño
● insuficiencia renal
● GPVH > 20 mmHg determinada precozmente
 La DPPI precoz en pacientes con hemorragia aguda
variceal y GPVH > 20 mmHg puede mejorar la
supervivencia (grupo “alto riesgo”)

100
GPVH <20
Supervivencia (%)

80
GPVH >20 - DPPI
60 DPPI no cubierta

P<0,05 Grupo control: no

40 tratamiento estándar

GPVH >20 – No DPPI

20

0 3 6 9 12
Meses
Monescillo et al. Hepatology 2004; 40: 793
 DPPI cubierta vs tratamiento convencional en
pacientes con alto riesgo de fracaso terapéutico.
Estudio Europeo multicéntrico

63 pacientes alto riesgo con hemorragia variceal

(Child B + hemorragia activa o Child C <14)
Tratamiento inicial estándar

Aleatorización 24h del ingreso

Continuar terapia estándar 5 PTFE-TIPS (10mm)

días seguido de profilaxis (n=32)
secundaria con LEB + BB + (en 24h:19; 48h:10; 72h:3)

IsMn (n=31)treatment
Tratamiento Estándar
PTFE-TIPS as rescue Grupo PTFE-TIPS
precoz
García-Pagán JC, et al. N Engl J Med 2010;362:2370
 DPPI cubierta vs tratamiento convencional en
pacientes con alto riesgo de fracaso terapéutico.
Estudio Europeo multicéntrico

Objetivo primario
Libre de fallo control HDA

100
o prevención recidiva

97% PTFE-TIPS precoz

80
p<0.0001
60

40 50% Estándar

20

0
0 6 12 18 24 meses
García-Pagán JC, et al. N Engl J Med 2010;362:2370
 DPPI cubierta vs tratamiento convencional en
pacientes con alto riesgo de fracaso terapéutico.
Estudio Europeo multicéntrico

96%
100 86%
Supervivencia

PTFE-TIPS precoz
80
p<0.001(log Rank)
60 67%
60% Estándar *
40 6 semanas
1 año
20 *7pacientes recivieron PTFE-TIPS
como terapia de rescate: 4 (57%)
0
exitus precoz (todos Child C)
0 6 12 18 24 meses

García-Pagán JC, et al. N Engl J Med 2010;362:2370

 DPPI precoz
● Debe considerarse la colocación de una DPPI
cubierta precoz dentro de las primeras 72 h
(idealmente ≤ 24 horas) en los pacientes con alto
riesgo de fracaso terapéutico (Child-Pugh C <14
puntos o Child B con hemorragia activa) después
del tratamiento inicial farmacológico y
endoscópico (Grado A)

Baveno V. J Hepatol 2010;53:762-8

● El paciente no presenta recidiva
hemorrágica precoz

● “Doctor, estoy muy asustado, no

quiero que esto me pase otra vez”
Las menores tasas de recidiva hemorrágica se obtienen
en los respondedores GPVH y en ligadura + β-blockers

80
Recidiva hemorrágica (%)

60

40

20

0
No β-bloq. Esclor. β-bloq. Ligadura Respon ligadura
tratados 5-MNIS GPVH* β-bloq.
(19 est.) (26 est.) (54 est.) (6 est.) (18 est.) (6 est.) (2 est.)

* ↓GPVH <12 mmHg o

>20% del basal Bosch J. Lancet 2003;361:952
 La supervivencia aumenta en los pacientes en los que
disminuye el GPVH (respondedores GPVH)
100
95%
Respondedores
GPVH
Supervivencia (%)

75
P=0,003
No respondedores
50 GPVH 52%

25

0 24 48 72 meses

Abraldes J, et al. Hepatology 2003;37:902

 Caso clínico
Situación en el momento del alta

● Ascitis con 8 g/L proteínas  dieta hiposódica +

espironolactona (200 mg/día)

● Propranolol + 5-MNIS + ligadura endoscópica

● Child-Pugh: 9; MELD: 18 (bilirubina 3,6 mg/dL,

creatinina 1,4 mg/dL, Sodio 128 mEq/L, INR 1,4)

● Evaluación trasplante hepático

¿Alguna otra medida terapéutica?

 Caso clínico
Situación en el momento del alta

● Ascitis con 8 g/L proteínas  dieta hiposódica +

espironolactona (200 mg/día)

● Propranolol + 5-MNIS + ligadura endoscópica

● Child-Pugh: 9; MELD: 18 (bilirubina 3,6 mg/dL,

creatinina 1,4 mg/dL, Sodio 128 mEq/L, INR 1,4)

● Evaluación trasplante hepático

¿Alguna otra medida terapéutica?

Proteínas ascitis <15 g/L con cirrosis avanzada (Child-Pugh ≥ 9 con bilirrubina ≥ 3 mg/dL) o
insuficiencia renal (creatinina ≥ 1,2 mg/dL, BUN ≥ 25 mg/dL o Na s ≤ 130 mEq/L)

74 pacientes aleatorizados

Norfloxacino n= 38 Placebo n=36

1 Violación del protocolo 0

0 Pérdida de seguimiento 1ª visita 3

Norfloxacino n=37 Placebo n=33

Fernández J, et al. Gastroenterology 2007;133:818-24
Peritonitis bacteriana Síndrome
espontánea hepatorrenal

Fernández J, et al. Gastroenterology 2007;133:818-24

 Probabilidad de supervivencia

La profilaxis primaria con norfloxacino reduce significativamente el desarrollo

de PBE y de SHR y mejora la supervivencia en pacientes cirróticos con
insuficiencia renal, hiponatremia o insuficiencia hepática avanzada

Fernández J, et al. Gastroenterology 2007;133:818-24

 Caso clínico
Situación a los 3 meses del alta

● Erradicación de las varices  propranolol + 5-MNIS

● Empeoramiento clínico (más astenia), ascitis sin

respuesta (se añaden 40 mg/d de furosemida) y analítico

● Bilirrubina 4 mg/dL, albúmina 29 g/L, creatinina 1,5

mg/dL, Sodio 129 mEq/L, INR 1,72)

● Child-Pugh: 10; MELD: 22

● Lista espera trasplante hepático

 Caso clínico
Nuevo reingreso a los 4,5 meses del alta

● Encefalopatía hepática grado II, ascitis, sin signos de

infección, no HDA, no estreñimiento

● Analítica: bilirrubina 3,8 mg/dL, albúmina 28 g/L,

creatinina 1,6 mg/dL, sodio 120 mEq/L)

● Encefalopatía resuelta a las 48 h tras tratamiento con

lactitol

● A pesar de restricción líquida 48 h, sodio 121 mEq/L

 Pronóstico de la hiponatremia dilucional

La presencia de hiponatremia se asocia a:

● Peor supervivencia

● Morbilidad
La hiponatremia
aumentada es un marcador
● pronóstico
Aumenta el riesgo importante
de desarrollaren la
encefalopatía
hepática cirrosis
● Disminución de supervivencia después del trasplante
 Cirrosis
Hipertensión portal
Vasodilatación arterial esplácnica

Disminución volumen arterial efetivo

Activación sistemas vasoconstrictores

Aumento secreción ADH
Receptores V2 en células túbulo colector

Aumento reabsorción agua libre de solutos

Hiponatremia dilucional
Reabsorción de agua libre de solutos: Acción ADH

Sangre Orina

Gα s cAMP
H2O
PKA + AQP2 AQP2
AQP2
ADH
V2 Receptor
H2O H2O
H2O
H2O H2O H2O
H2O H2O
Membrana Membrana
basolateral apical
Célula principal del túbulo colector
 Hiponatremia dilucional
Tratamiento no farmacológico

● Restricción de líquidos a 1.000 mL/día

● Suspender diuréticos si Na < 120 mEq/L

● Evitar administración de suero fisiológico

(aumenta la ascitis y los edemas)

● Evaluar trasplante hepático

Vaptanos
 Mecanismo de acción de los vaptanos
Sangre Orina

Gα s cAMP

ADH PKA - AQP2

ADH
ADH V2 Receptor
H2O
H2O

H2O
Membrana MembranaH O
2
Basolateral
basolateral Aumento diuresis y natremia (red osm) Apical
apical
Membrane Membrane
Estudio clínico SALT

N Engl J Med 2006;355:2099-112

 SALT-1 y SALT-2: Diseño del Estudio
● Objetivo primario: Evaluar la eficacia y seguridad de Tolvaptán en
pacientes con hipovolemia euvolémica o hipervolémica
● Multicéntrico, aleatorio, doble ciego y controlado con placebo (tto.
habitual) en USA, Canadá y Europa
● n = 448 (Insuficiencia cardíaca crónica, cirrosis o SIADH)
SALT-1 y SALT-2: Resultados

Schrier RW et al. N Engl J Med 2006; 355(20): 2099-2112

Concentración media sodio sérico según el
día de la visita

A las 8 horas del inicio del tratamiento ya existieron diferencias significativas

entre tolvaptan y placebo

Schrier RW et al. N Engl J Med 2006; 355(20): 2099-2112

 Vaptanos en cirrosis
Efectos adversos
- Sed
- Deshidratación/hipernatremia
- Insuficiencia renal
- Hipercalemia
- Riesgo potencial de complicaciones neurológicas
(mielinolisis central pontina) con corrección rápida de la
hiponatremia

Precauciones
- Empezar con dosis bajas y aumentar progresivamente si es
necesario
- Reducción/supresión si alteración estado mental
(encefalopatía hepática)
 Mielinolisis central pontina
● Es una complicación de la corrección rápida de la
hiponatremia, generalmente en las formas crónicas

● La velocidad de corrección en la HN es:

evitar aumento rápido

> 8-10 mmol/día
 Tratamiento
● El tratamiento con TOLVAPTÁN se debe iniciar en el hospital a una
dosis de 15 mg/día. La dosis puede aumentarse a un máximo de 60
mg/día.

● Se administra vía oral, 1 vez al día, por la mañana

● Durante el escalado de dosis controlar:
[Na+]sérico : evitar aumento rápido (>8-10 mmol/día)
Estado del volumen corporal
 Respuesta al tratamiento
El aumento en la concentración sérica de sodio
se produce en los primeros días de tratamiento
consiguiendo:
● normalización del sodio sérico en 27-54%
de los pacientes, y
● mejora de > 5 mmol/l en 45-82% de los
pacientes tratados
 Recomendaciones
● Es importante distinguir entre hiponatremia hipervolémica e
hipovolémica (en ausencia de ascitis y edema: resultado de
un balance de sodio negativo por pérdidas de líquido
extracelular. Se trata con suero fisiológico y tratamiento de la
causa) (Nivel A1).
● Restricción hídrica (1.000 ml/día) eficaz sólo en minoría de
pacientes con hiponatremia hipervolémica, pero puede ser
útil en evitar una mayor reducción sodio sérico (Nivel A1)
● No usar suero fisiológico en estos pacientes (Nivel A1)
● La administración de albúmina podría ser útil, pero existen
pocos datos para recomendar su uso rutinario (Nivel B2)
EASL Clinical Practice Guidelines. J Hepatol 2010;53:397-417
 Recomendaciones Tolvaptan
Nivel B1
● Usar en hiponatremia hipervolémica grave (<125 mmol/L)
● Iniciar tratº en hospital con dosis bajas (15 mg/d) que se
ajustará para conseguir un aumento lento del sodio sérico
● Monitorizar sodio los primeros días y si se aumenta la dosis
● Evitar aumento rápido del sodio sérico (>8-10 mmol/día)
para evitar sde. desmielinización osmótica
● No restringir líquidos ni dar fisiológico en combinación con
vaptanos para evitar un aumento rápido del sodio
● Evitar inductores o inhibidores potentes del CYP3A
● Seguridad solo establecida en tratº a corto plazo (1 mes)

EASL Clinical Practice Guidelines. J Hepatol 2010;53:397-417

 Caso clínico

● Por hiponatremia dilucional (sodio 121 mEq/L) sin

respuesta a restricción hídrica  tolvaptán 15 mg/día vo

● A las 24 h sodio 123 mEq/l por lo que se aumentó la

dosis de tolvaptán a 30 mg/día

● A las 48 horas Na 125 mEq/L; a las 72 h Na 129 mEq/L

● Al cabo de 1,5 meses  trasplante hepáticao

 Sumario
1. Ceftriaxona endovenosa es más eficaz que norfloxacino
oral en prevenir las infecciones bacterianas en la cirrosis
avanzada con hemorragia digestiva alta
2. Considerar DPPI cubierta precoz en pacientes de alto
riesgo (Child C <14 o B con hemorragia activa) después
del tratamiento inicial estándar
3. La profilaxis primaria con norfloxacino reduce el riesgo de
PBE y SHR y mejora la supervivencia en la cirrosis con IR,
hiponatremia o insuficiencia hepática avanzada
4. La hiponatremia hipervolémica grave (<125 mEq/L) puede
corregirse con la administración de tolvaptán
Gracias por su atención