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Errores de medicación:
importancia, clasificación y
causas
Felipe González V.
Químico Farmacéutico
Objetivos
Accidentes de medicación
RAM Error de
medicación
¿Por qué es importante estudiar los errores
de medicación?
•
• Seguridad del paciente
• Confianza del paciente
• Calidad en atención en salud
• Costos de atención en salud
• Los errores son multidisciplinarios y multifactoriales
• Difícil establecer su incidencia
• Consecuencias clínicas
•
Misión del Químico
Farmacéutico
Ayudar a asegurar el correcto uso de la
medicación.
Seguridad del paciente y la Joint
Commission
Prescripción Administración
Dispensación
Cumplimiento/Adherencia
Terminología
q
• Error de medicación:
Acontecimiento que puede evitarse y que es causado
por una utilización inadecuada de un medicamento
produciendo lesión a un paciente, mientras la medicación
está bajo control de personal sanitario, paciente o
consumidor. Pueden ser debidos a la práctica profesional,
productos sanitarios, procedimientos y sistemas, incluyendo
la prescripción, la comunicación de la orden, etiquetado,
envase y denominación del producto, composición,
dispensación, distribución, administración, monitorización y
utilización.
ü Right patient
ü Right drug
ü Right time
ü Right dose
ü Right route of administration
•
Tipos de errores de medicación
Clasificación según la ASHP
Prescripción Selección incorrecta:
Omisión dosis,de
Falta ff,dosis
cantidad, ruta,
Tiempo incorrecto concentración,
Administración en un
Medicamento no velocidad
intervalo de de
fuera
Administración deloun
autorizado
Dosis incorrecta administración.
establecido
medicamento
Menor o mayor sinReceta
dosis,
ilegible.
autorización
dosisen del
duplicadas,
Error en forma Oral vez de
farmacéutica prescriptor
triplicadas,
inyectable, etc.
intramuscular en vez de
intravenosa
Hartwig SC, Denger SD, Schneider PJ. A severityindexed, incident-report based medication-error reporting program. Am J
Hosp Pharm. 1991; 48:2611–6.
Niveles de seguridad según la
NCCMERP
•
•
1. Jornada de trabajo
2. Inexperiencia e inadecuado entrenamiento del staff
3. Servicio médico (geriatría, pediatría, oncología, etc.)
4. Aumento del número o cantidad de medicamentos/paciente
5. Factores ambientales (ruido, luz, interrupciones)
6. Carga de trabajo y fatiga
7. Mala comunicación
Técnicas mas utilizadas
ü Observación disimulada
Observación discreta de las enfermeras cuando
administran medicamentos por personas no implicadas en ese
trabajo y debe conseguirse una muestra representativa de
administraciones de medicamentos para obtener la tasa de
error.
ü Comunicación
Comunica, de forma voluntaria, a su superior o a alguno
de los integrantes del grupo de errores de medicación. La
comunicación voluntaria se facilita si no se aplican medidas
punitivas y se conserva la confidencialidad.
ü Crítica de incidentes
Recogen un número significativo de errores, los agrupan
en tablas por tipo y causa y proponen mejoras en el circuito de
utilización de medicamentos.
Bibliografía
• American Society of Hospital Pharmacists. ASHP guidelines on preventing
medication errors in hospitals. Am J Hosp Pharm. 1993; 50:305–14.
• Amy L, Friedman y cols, “Medication errors in the outpatient setting”, 2007,
pag: 279.
• American Pharmacists Association, Medication errors 2nd Edition, 2006 [en
línea] <http://books.google.cl/books?
hl=es&lr=&id=Gpj7ZaptUDcC&oi=fnd&pg=PA445&dq=medication+err
or&ots=i2myDuoK_i&sig=4Dq5my_XbcP2BehMmtaykKis5Zg#v=onepa
ge&q=medication%20error&f=false >
• Lacasa Carmen, Accidentes con medicamentos, conceptos, clasificación y
métodos de detección. [en línea]
<http://www.sefh.es/bibliotecavirtual/erroresmedicacion/002.pdf >
[consulta: 28 de Junio de 2010]
•
Recursos:
http://www.nccmerp.org/
http://www.ashp.org/
http://www.who.int/en/
http://www.ismp.org/