contendo informações geradas por fatos, acontecimentos e situções sobre a saúde do cliente, além da assistência prestada em caráter legal, sigiloso e cintífico, possibilitando a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e continuidade da assistência. 4 ã 4dentificação do cliente ( Nome completo, data de nascimento, sexo, nome da mãe, naturalidade, endereço completo) ã Anamnese, exame físico, exames complementares e seus respctivos resultados, hipótese diagnóstica, diaggnóstic definitivo e tratamento efetuado. ã Evolução diária do cliente, com data e hora
descrição de todos os procedimentos,
identficação dos profissionais que realizaram a assistência. ã Nos prontuários em papel é obrigatório a legibilidade da letra do prafissional que atendeu o cliente com a identificação dos profissionais e o respectivo número do COREN.
ã Nos casos de emêrgencia, na imoossibilidade da
coleta da história clínica do cliente, deve constar relato completo sobre todos os procedimentos realizados e que tenham possibilitado o diagnóstico e ou remoção para outra unidade por parte dos proofissionais que o atenderam. -
ã Auxilia no diagnóstico e tratamento.
ã Constitui valioso material para ensino.
ã Oferece dados e informações para pesquisas
e estatíticas.
ã Serve como documentos para fins legais.
[
É um documento de grande valor: ã ara o paciente (é útil sempre que houver a
necessidade de reinternação ou transferência
para outros setores de especialidades diferentes), ã ara o médico,
ã ara o hospital,
ã ara o ensino e a pesquisa,
ã ara a equipe de saúde,
ã Servindo de defesa e proteção a todos os
envolvidos no tratamento e cuidados do
cliente. !
ã Escrever a lápis;
ã Usar líquido corretor;
ã Rasurar;
ã Deixar folha em branco;
ã Fazer anotações que não se referem ao
cliente ou não sejam verdadeiras. |
Definição:
Registro feito pela equipe de enfermagem no
prontuário do cliente referente as condições bio-psico-sócio-espituais, todos os fatos ocorridos, procedimentos executados e das avaliaçoes da assistência de enfermagem, permitindo a continuidade dos cuidados.
ã Estabelecer comunicação entre equipes base
para a Sistematização da Assistência em enfermagem ( SAE). ã Fonte de avliação da assistência.
ã Acompanhamento da evolução do paciente.
ã Documento legal.
ã Testemunhar ações de enfermagem em
prcessos legais. ã Contribuir para auditoria.
ã Colaborar para ensino e pesquisa.
Î
ã 4mpresso específico.
ã Caneta de acordo com o turno.
|
ã -erificar tipo de impresso a ser utilizado e normas
de preenchimento ( onde anotar, cor da tinta e onde assinar). ã -erificar se o cabeçalho esta preenchido com identificação e dados do cliente, caso não esteja preencher ou completar ã 4niciar com data, horário e terminar com nome e
COREN ã Escrever de modo exato completo, conciso e legível.
. ã Utilizar termos científicos.
ã Utiliizar abreviaturas conhecidas tipo 4 ,ECG e RX.
ã Utilizar frases curtas e relatar cada observação em uma frase.
ã Anotar horário com clareza, ex: 13h ou 15h30.
ã Não deixar espaço em branco.
ã Não rasurar, se errar usar ( digo entre vírgulas)
ã Fazer anotação logo após o fato ocorrido
ã Não deixar espaço entre anotação e assinatura
| "
Obs.: caso ocorra erro na aotação, o
profissional deve colcar uma vírgula e acrescentar a palavra ³digo´ e dar continuidade na anotação corretamente. | ! ã Condições gerais do paciente no início do plantão
ã Dados referentes a necessidades básica:
nutrição, hidratação, sono, locomoção, motilidade, eliminação, higiene, regulação térmica, vascular e axigenação, comunicação, espiritualidade, estado psicológico, integridade cutânea-mucosa e reação a drogas, tratamentos realizados ( curativo e etc.) ã Acidentes e intercorrênciais
ã -isitas saídas e retornos, alta, registro de
estado grave, óbito
ã Condições gerais do cliente no término do
plantão
ã Não repetir anotações checadas na prescrição
de enfermagem ou médica
ã Evitar expressões como: hábitos fisiológicos
normais, sem anormalidades, sem intercorrênciais, sem queixas Exemplo de Anotação de Enfermagem!