Savoir prescrire un antibiotique

Bétalactamines

Guide d’apprentissage à l’usage

des DCEM2

Service des maladies Infectieuses et Tropicales, Clermont-Ferrand

Vue d’ensemble des classes d’antibiotiques
• Les grandes classes d’utilisation très fréquente
– Les bêtalactamines: c’est le plus grand groupe à
connaître!
– Les aminosides
– Macrolides, kétolides, lincosamides, synergistines
– Quinolones

• Antibiotiques n’appartenant pas à une grande classe mais souvent

prescrits
– Acide fusidique
– Fosfomycine
– Mupirocine
– Glycopeptides
– Rifamycines
– Imidazolés
– Anti-tuberculeux

• Autres
– Cyclines
– Polypeptides
– Sulfamides (et associations)
– Nitrofuranes
– Quinoléines
– Oxalidinones
 BETALACTAMINES : DONNEES GENERALES
 Structure  commune : le cycle béta-lactame

 Mécanisme d’action : bloquent la synthèse du

peptidoglycane, (constituant de la paroi bactérienne) en
inhibant ses enzymes de synthèse (les transpeptidases et
les carboxypeptidases, également appelées « protéines de
liaison à la pénicilline » ou « PLP »), qui sont présentes sur
la paroi. Il existe plusieurs PLP pour chaque espèce
bactérienne  différences d’activité d’une molécules à
l’autre.

 Antibiotiques bactéricides (sauf vis à vis de entérocoques:

souvent bactériostatique)
 Temps dépendant (conséquence pratique: répartir les doses,
association à des AB concentration dépendant type
aminosides)
 BETALACTAMINES : DONNEES GENERALES

 3 Mécanismes de résistance :
• Par production de béta-lactamases : surtout les BGN ;
• Par diminution de la perméabilité membranaire aux bétalactamines : BGN.
• Par une diminution de l’affinité des PLP pour les bétalactamines : surtout
chez les CG Positifs.

 Principaux ESI
• Allergies+++ : rash, choc anaphylactique, œdème de Quincke

Plus rarement:
• Troubles neurologiques : convulsions (surtout avec imipenem et
pénicillines et en cas d’insuffisance rénale ou de pathologie
cérébrale)
• Atteinte hématologique : anémie hémolytique,
leuconeutropénie,thrombopénie
• Hépatites (cytolytique ou cholestatiques), surtout avec péniM
• Néphropathies tubulo-interstitielles aiguës (rares)
• Troubles de la coagulation (péniG à forte dose, ticarcilline,
céfopérazone)
• diarrhées, colite pseudo-membraneuse à Clostridium Difficile.
 Les bêtalactamines: 4 sous-groupes
1- Pénicillines
a- Pénicillines G 
b- Pénicillines V 
c- Pénicillines M 
d- Aminopénicillines 
e- Carboxypénicillines 
f- Uréidopénicillines :
g- Inhibiteur de bêtalactamase 

2- Céphalosporines
a- Première génération 
b- Deuxième génération
c- Troisième génération:orales, IV

3- Carbapénèmes : Imipénème (+ cilastatine) TIENAM®

4- Monobactams Aztreonam (AZACTAM®)

 1- Pénicillines
a- Pénicillines G : Pénicilline G*, SPECILLINE*, Benzathine-pénicilline :
EXTENCILLINE*
b- Pénicillines V : ORACILLINE* 
c- Pénicillines M : Oxacilline (BRISTOPEN*), Cloxacilline (ORBENINE*)
d- Aminopénicillines : Amoxicilline : CLAMOXYL*
e- Carboxypénicillines : Ticarcilline TICARPEN® Ticarcilline + acide clavulanique
CLAVENTIN®
f- Uréidopénicillines : Pipéracilline PIPERILLINE® Pipéracilline + tazobactam
TAZOCILLINE®
g- Inhibiteur de bêtalactamase : acide clavulanique, tazobactam , sulbactam
2- Céphalosporines
a- Première génération : Céfadroxil (Oracéfal®), Céfalexine (Céporexine®,
Kéforal®) Céfaclor (Alfatil®), Céfazoline (Céfacidal®, Kefzol®), Céfalotine (Kéflin®)
b- Deuxième génération Céfuroxime (Zinnat®), Céfamandole (Kéfandol®),
Céfuroxime axetil (Zinnat®)
c- Troisième génération
-orales Céfixime (Oroken®), Céfpodoxime proxétil (Orélox®), Céfotiam
hexétil (Taketiam®, Texodil®)
- IV: Céfotaxime (Claforan®), Ceftriaxone (Rocéphine®), Céftazidime
(Fortum®), Céfépime (Axépim®)
3- Carbapénèmes : Imipénème (+ cilastatine) TIENAM®
4- Monobactams Aztreonam (AZACTAM®)
1- Pénicillines
a- Pénicillines G : Pénicilline G®, SPECILLINE®, Benzathine-pénicilline :
EXTENCILLINE®
 Traitement de choix des streptocoques, de la syphilis, Clostridium perfringens
 Autres: Leptospirose, Rouget de Porc, actinomycose, prophylaxie RAA et
érysipèle

b- Pénicillines V : ORACILLINE® 

 Traitement de l’angine, prophylaxie (pneumocoque, érysipèle)

c- Pénicillines M : Oxacilline (BRISTOPEN®), Cloxacilline (ORBENINE®)

 Uniquement pour les staphylocoques MétiS

d- Aminopénicillines : Amoxicilline (CLAMOXYL®), amox+acide clav

(AUGMENTIN®)
 Amox: strepto, entérocoques, pneumocoque, méningocoque, listeria
 amox+acide clav: idem + BGN (H.Influenzae, E.Coli, Branhamella catarralis,
Proteus mirabillis), Staph méti-S , anaérobies
 Pénicillines
(suite)

e- Carboxypénicillines : Ticarcilline (TICARPEN®), Ticarcilline + acide

clavulanique (CLAVENTIN®)
 Anti pyocyanique et Gram nég (sur antibiogramme),

f- Uréidopénicillines : Pipéracilline (PIPERILLINE®), Pipéracilline +

tazobactam (TAZOCILLINE®)
 Anti pyocyanique, Gram neg, streptocoques, entérocoque, la grande majorité
des anaérobies

g- Inhibiteur de bêtalactamase : acide clavulanique, tazobactam , sulbactam

 Les pénicillines V et G

Spectre utile

• Certains cocci à G+ : streptocoque (dont pneumocoque)

• Bacilles G+ : listeria, Corynebacterium diphteriae (bacille
diphtérique), BG+ anaérobies stricts (clostridium, actinomyces)
• Spirochètes : tréponèmes, leptospire

Les résistances du pneumocoque sont de plus en plus fréquente (20% des

souches en France), ainsi que celles du gonocoque.
La majeure partie des staphylocoques est résistante à la péniG par
production de pénicillinases.
 Exercices (corrections à la fin du cours sur les
bétalactamines)

• Prescrivez le traitement d’un érysipèle de jambe chez un

jeune adulte
• Vous devez prendre en charge une fasciite nécrosante de
jambe. Les hémoculture sont positives à streptocoque A
• Traiter une syphylis primaire, secondaire et tertiaire
• Une femme de 25 ans, prostituée originaire d’un pays de
l’Est en France depuis 3 jours consulte pour une angine.
L’examen découvre des fausses membranes et l’examen
bactériologique montre un bacille gram +
Les pénicillines A 

Pharmacocinétique
• Bonne diffusion tissulaire et méningée
• Elimination rénale sous forme active.

Spectre
• C’est celui de la péniG étendu à certains BG-. Les aminopénicillines sont
détruites par les pénicillinases des staphylocoques et de nombreux BG-.

• Germes sensibles : strepto, entérocoques, pneumocoque, méningocoque,

listeria. Il existe de plus en plus de résistances parmi les E.Coli et les
H.Influenzae

• Germes résistants : « KES »: klebsielle, enterobacter, serratia,

pseudomonas aeruginosa, acinetobacter, bactéroïdes, staphylocoques.
Exercices (corrections en fin de cours)
• Un homme de 57 ans est admis pour céphalées fébrile. L’examen
clinique montre un syndrome méningé avec paralysie du III droit.
GLasgow: 8
La PL montre de nombreux bacilles Gram+ à l’examen direct. Liquide
clair; Leucocytes: 250/mm3; Glycorrachie: 0,1 mMol avec glycémie à 5
mMol/l; proteinorrachie: 1g/l
Indiquez votre traitement

• Une femme enceinte (2ème trimestre) consulte pour un syndrome

fébrile. L’examen clinique est sans particularité. Comme il se doit, vous
réalisez des hémocultures systématiques. Que faîtes vous ensuite?

• Prescrivez le traitement d’une pneumonie droite chez une femme de 30

ans, avec antigénurie pneumocoque +
 Exercices (corrections en fin de cours)
Un homme de 43 ans est adressé pour syndrome fébrile avec frissons
évoluant depuis une semaine et pour lequel son médecin traitant a prescrit
du paracétamol. Il n’a pas d’antécédents particuliers en dehors d’épisodes
de lumbago depuis une dizaine d’année et une hypertension artérielle
traitée depuis 10 ans par Coversyl® (TA habituelle : 14/8).
A l’examen, l’état général est altéré. La température est à 39°C. La tension
artérielle est à 10/6. Poids : 60 kg. Il n’y a pas de dyspnée et l’auscultation
pulmonaire est normale. L’état bucco dentaire est très mauvais. Les fosses
lombaires sont libres, l’abdomen est souple et indolore. Les bruits du cœur
sont réguliers (120/mn), perçus sans souffle. Il existe une raideur lombaire
avec une douleur à la palpation des épineuses (la douleur lombaire existait
avant l’épisode fébrile). On note des marbrures des genoux.
Biologie : leucocytes 24 000/mm3, plaquettes : 150 000/mm3, fibrinogène :
6g/L CRP=350 mg/L, créatininémie : 198µmol/L, Na : 138 mmol/L, K : 4
mmol/L.
Les hémocultures sont positives à occi gram+ en chaînette.
L’échocardiographie montre une végétation mitrale.
• A partir des éléments du texte, précisez en les étayant les éléments de
votre diagnostic 
• On découvre une endocardite aortique et une spondylodiscite L5-S1.
Donnez les grandes lignes de votre prise en charge
• Prescrivez votre prise en charge thérapeutique initiale
Pénicillines M
Pharmacocinétique
• Diffusion très faible dans l’œil, le tissu cérébral, le
LCR et la prostate.
• Elimination urinaire sous forme active.

Spectre
• Identique à celui des péniG , avec en plus une
activité sur les staphylocoques producteurs de
pénicillinases mais sensibles aux péniM : Staph Méti
S
 Pénicillines M
Principales indications
• Infections systémiques à staph méti-s en association à un aminoside en début
de traitement
• Infections cutanées et des parties molles  à staph méti-s

Principaux effets indésirables 

• Hépatotoxicité à forte dose
Exercices (corrections en fin de cours)
En cours d’hospitalisation, un patient
développe une infection sur cathéter
central. Les hémocultures reviennent
positives à S. aureus métiS sur KT et en
périphérie. Prescrivez votre prise en charge
thérapeutique.
 Inhibiteurs des bétalactamases
Associés à certaines bétalactamines, elles en restaurent l’activité
antibactérienne qu’elles avaient perdue du fait de leur hydrolyse par des
bétalactamases.

Spectre
– Activité antibactérienne propre faible.
– Toujours employées en association avec une bétalactamine dont elles
étendent le spectre à des germes qui étaient devenus résistants par
production de pénicillinases ( H.Influenzae, E.Coli, Branhamella
catarralis, Proteus mirabillis, Staph méti-S, Gonocoque…)
– Pas d’efficacité contre les céphalosporinases.

Présentations
• Acide clavulanique : ac clav + amox : AUGMENTIN* per os ou IV 1,5 à
4g/j
Ac clav + ticarcilline CLAVENTIN* IV 12g/j
• Tazobactam : en association avec la pipéracilline: TAZOCILLINE* IV 12g/j
Inhibiteurs des bétalactamases
Principales indications
• Amox+ac clav-:
- infections respiratoires hautes ou basses : otites, sinusites, pneumopathies
communautaires avec facteurs de risque, surinfection bronchique chronique
- salpingites et endométrites à chlamydia (+cyclines)
- abcès, phlegmon, cellulites , parodontites -infections de la peau ou des parties molles
-infection du tube digestif

• Ticarcilline+ac clav :
– Infections sévères à BGN résistants aux autres bétalactamines

• Pipéracilline+tazobactam :
– Infections sévères en milieu hospitalier BGP et BGN producteurs de bétalactamases
sensible à cet inhibiteur ( sauf méningite)

Pricipaux ESI
• Troubles digestifs benins.
 CARBOXYPENICILLINES,UREIDOPENICILLINES
Ticarcilline TICARPEN® Ticarcilline + acide clavulanique CLAVENTIN®
Pipéracilline PIPERILLINE® Pipéracilline + tazobactam TAZOCILLINE®

Spectre
Très large, il reprend celui des aminopénicillines (cocci gram positif et négatif,
bacilles gram positif et négatif) élargi à certains BGN dont Pseudomonas
aeruginosa.
Le spectre d’action des uréidopénicillines est plus large que celui des
carboxypénicillines, englobant Klebsiella, l’entérocoque et les anaérobies.
Résistance des SAMR.
Emergence de résistances par production de pénicillinases.
Phamacocinétique
Administration parentérale exclusive.
Bonne diffusion dans les tissus et liquides biologiques. Meilleure diffusion des
uréidopénicillines dans le LCR.
Demi-vie courte : 1 heure.
Elimination urinaire sous forme active.
Passage transplacentaire et dans le lait maternel.
 CARBOXYPENICILLINES,UREIDOPENICILLINES
Indications (usage strictement hospitalier)
• Infections sévères localisées ou généralisées à germes résistants aux
aminopénicillines (surtout BGN)
• Traitement probabiliste des épisodes fébriles chez le neutropénique (en
particulier la pipéracilline)
NB : presque systématiquement associées à un aminoside (synergie).
• Uréidopénicillines beaucoup plus prescrites du fait de leur spectre plus
large et de leur CMI plus basse.
• Autres indications possibles : fasciite nécrosante ; pied diabétique
(avant antibiogramme).

Effets indésirables 
• réactions allergiques
• troubles digestifs
• neutropénies et thrombopénies parfois sévères
• hypokaliémie avec alcalose métabolique
• ticarcilline : risque de surcharge sodée chez l’insuffisant cardiaque, car
apport de 5 mmol de sodium pour 1 gramme.
CARBOXYPENICILLINES,
UREIDOPENICILLINES
Effets indésirables
• réactions allergiques
• troubles digestifs
• neutropénies et thrombopénies parfois sévères
• hypokaliémie avec alcalose métabolique
• ticarcilline : risque de surcharge sodée chez l’insuffisant cardiaque, car
apport de 5 mmol de sodium pour 1 gramme.
 CARBAPENEMES
Imipénème (+ cilastatine) TIENAM®

Spectre
Le plus large spectre de toutes les bêtalactamines : cocci gram positif (y
compris l’entérocoque), cocci gram négatif, BGP (y compris Listeria) et
BGN (y compris Pseudomonas aeruginosa et autres germes sécréteurs
de bêtalactamases).
Résistance des SAMR.
Emergence de résistance par production de carbapénémases et surtout
modification de la perméabilité membranaire.
Pharmacocinétique
Administration parentérale exclusive.
Bonne diffusion dans les tissus et liquides biologiques, moyenne dans le LCR.
Demi-vie courte : 1 heure.
Contrairement à toutes les autres bêtalactamines, l’effet n’est pas temps-
dépendant.
Elimination urinaire : l’imipénème est inactivé par une enzyme du tubule
rénal, la déhydropeptidase ; c’est pourquoi on lui associe la cilastatine,
un inhibiteur de la déhydropeptidase, pour permettre son élimination
sous forme active.
Passage transplacentaire.
CARBAPENEMES
Indications (usage hospitalier uniquement)
Infections sévères, notamment nosocomiales à BMR, en particulier entérocoque et
BGN hyperproducteurs de bêtalactamases résistants aux C3G et à l’Aztreonam.
Forme IM réservée au traitement des infections urinaires à BMR non compliquées
de l’adulte.

Contre-indications : allergie à la pénicilline (allergies croisées) ou à la

cilastatine.

Effets indésirables 
Réactions allergiques, troubles digestifs
Anémie hémolytique auto-immune
Convulsions, encéphalopathie
 MONOBACTAMS

Spectre
Spectre étroit limité; à utiliser dans les infections à Pseudomonas
aeruginosa documentées (antibiogramme).
Grande stabilité aux bêtalactamases, efficacité sur certaines souches
de pyocyanique résistantes à la ceftazidime et à l’imipénème.
Pharmacocinétique
• Administration parentérale exclusive.
• Bonne diffusion dans les tissus et liquides biologiques sauf dans le
LCR.
• Demi-vie : 2 heures.
• Elimination urinaire sous forme active.
• Passage transplacentaire.
• Passage faible dans le lait maternel.
Indications (usage strictement hospitalier)
• Infections à Pseudomonas aeruginosa sensible.
MONOBACTAMS
Contre-indications: allergie à l’aztréonam ; allergies
croisées très rares avec les autres bêtalactamines.

Effets indésirables
• Réactions allergiques
• Troubles digestifs
• Augmentation fréquente des transaminases.

Précautions d’emploi
Adaptation de posologie en cas d’insuffisance rénale
.
 2- Céphalosporines

a- Première génération : Céfadroxil (Oracéfal®), Céfalexine

Cocci gram
positif +++ (Céporexine®, Kéforal®) Céfaclor (Alfatil®), Céfazoline (Céfacidal®,
BGN+
Kefzol®), Céfalotine (Kéflin®)
 Staphylocoque méti S, Streptocoques (sauf Entérocoque), M.
Catarrhalis
 angine, exacerbation de bronchite chronique, antibioprophylaxie en
chir

b- Deuxième génération Céfuroxime (Zinnat®), Céfamandole

(Kéfandol®), Céfuroxime axetil (Zinnat®)
 angine, exacerbation de bronchite chronique, antibioprophylaxie en
chir

c- Troisième génération
-orales Céfixime (Oroken®), Céfpodoxime proxétil (Orélox®),
Céfotiam hexétil (Taketiam®, Texodil®)
- IV: Céfotaxime (Claforan®), Ceftriaxone (Rocéphine®),
BGN+++ Céftazidime (Fortum®), Céfépime (Axépim®)
Cocci gram BGN, strepto mais aussi staph métiS + pyo pour ceftazidime, cefepime
positif +
Résistance: Listeria, entérocoque, staph méti R, intracellulaires,
Bacteroides fragilis
Céphalosporines de première génération 
Spectre d’action
-Staphylocoque méti S
-Streptocoques (sauf Entérocoque)
-M. Catarrhalis
-Sensibilité inconstante de :
-H. influenzae
-Entérobactéries (E.coli, Klebsielles, Salmonelles, Shigelles, P. mirabilis)
Cinétique :
mauvaise diffusion dans le LCR.
élimination urinaire.

Indications :
-Infections ORL, sauf PSDP
-Infections bronchiques,
-Antibioprophylaxie en chirurgie, en particulier anti-staphylococcique (formes
injectables : Céfazoline),
-traitement de certaines infections staphylococciques non compliquées chez
le dialysé rénal : 1 injection de Céfazoline après chaque séance de
dialyse
 Céphalosporines de 2è génération 
Spectre
Elargi aux Entérobactéries
Cinétique :
Mauvaise diffusion dans le LCR
Passage transplacentaire et dans le lait maternel.
Effets Indésirables :
Allergie cutanée, maladie sérique, fièvre, rares leucopénies et neutropénies .
Contre Indications :
-Allergie aux céphalosporines,
-Méningites.
Indications :
-Angines récidivantes
-Otites aiguës sauf PSDP
-Sinusites aiguës de l’adulte
-Surinfection de BPCO
-Antibioprophylaxie en chirurgie (formes injectables)
-Si suspicion d’Haemophilus ,préférer une C3G orale
 Céphalosporines de 3è génération injectables
Spectre
BGN+++; activité variable sur Pseudomonas aeruginosa et Acinetobacter
La listeria, les entérocoques et les Staph métiR sont résistants aux C3G
Cinétique :
Elles présentent une bonne diffusion tissulaire et méningée.
Elles sont éliminées par voie biliaire (Ceftriaxone, Céfopérazone) ou
urinaire sous forme active.
Elles sont à usage hospitalier exclusif sauf la Ceftriaxone.
Indications :
-Formes sévères :
-des infections à BGN-,
-des infections à PSDP surtout de localisation méningée 
-des fièvres chez le neutropénique : Fortum®, Cefepim® (actifs sur le
pyo)
-Infections nosocomiales (en association avec Amikacine ou Isépamicine)
-Formes secondaire et tertiaire de Lyme : Rocéphine®
-Typhoïde : Rocéphine®
-Infection à Staph. Méti S, ou Staph Méti R, en association avec
Fosfomycine
-Pneumonies
Céphalosporines de 3è génération orales

Spectre
BGN
La listeria, les entérocoques et les Staph métiR sont résistants aux
C3G

Cinétique 
Mauvaise absorption digestive: à ne pas utiliser pour les infections sévères!
Elimination urinaire sous forme active

Indications :
-Formes non sévères :
- d’infection ORL, angines, sinusites, OMA
- d’infection respiratoire : surinfection de BPCO
- d’infection urinaire : pyélonéphrite aiguë, en relais de la forme injectable.
 Quelques messages

• Les C3G orales sont de mauvais antibiotiques

(mauvaise absorption orale). Ne les utiliser
que pour les infections ORL ou éventuellement
en relais dans une infection urinaire
• La ceftriaxone peut s’utiliser IV, SC ou IM
• Céftazidime (Fortum®), Céfépime (Axépim®)
sont actifs sur Pseudomonas aeruginosa
• Les C3G sont inefficaces sur la listeria, les
entérocoques et les Staph métiR
Exercices (corrections en fin de cours)
Vous êtes amenés à prendre en charge ce patient: quelle antibiothérapie
débutez-vous (à domicile puis à l’hôpital)
 Exercices (corrections en fin de cours)
Un homme de 24 ans avec un diagnostic récent de LAM se présente
aux urgences avec unefièvre à 38°C 5. Il a reçu 7 jours auparavant
de l’idarubicine et de la cytarabine haute dose et il est sorti avec
une « prophylaxie » par ciprofloxacine. Il a un cathéter veineux
central récemment implanté. A l’examen, le patient apparaît
asthénique avec une mucite modérée. La NFS montre des
neutrophiles à 300/mm3.

Quel traitement antibiotique débutez-vous? justifiez

Exercices (corrections en fin de cours)
• Citer les bêtalactamines actives sur le Pseudomonas aeruginosa.
• Parmi les céphalosporines de troisième génération, quelles sont
celles utilisables par voie intra-musculaire ?
• Donner 3 schémas possibles de traitement d’une angine à
streptocoque utilisant une bêtalactamine.
• Citer (nomenclature internationale, nom commercial) les
spécialités comprenant un inhibiteur de bêtalactamase.
• Quelle est l’effet secondaire le plus fréquent d’un traitement par
bêtalactamine ?
• Quels antibiotiques peuvent être utilisés pour traiter une
infection à entérocoque?
Exercices portant sur les
bétalactamines
 Prescrivez le traitement d’un érysipèle de
jambe chez un jeune adulte Contrôle des connaissances

- Traitement de la porte d’entrée (candidose, ulcère…);

en cas de plaie, vérifier la VAT.
- Repos au lit avec décharge et protection du membre
atteint; prévention de la phlébite par HBPM ex:
Lovenox®, 0,3 mL SC
- Traitement symptomatique: paracétamol po, 2gel x 3/j
- Antibiothérapie en l’absence d’allergie: pénicilline G IV
5MU x4 (ou 3)/j puis relais par amoxicilline po 1gx3/j
dès la régression de l’érythème et en l’absence de
complications.
-Durée: 10 jours
-Surveillance de l’efficacité: clinique (fièvre, régression
de l’érythème –entourer l’érythème au feutre- douleur),
biologique (CRP, leuco)
- Surveillance de la tolérance: allergie, fonction rénale,
NFS
Remarque: (*) l’érysipèle par définition est dû au streptocoque. La péniG
constitue le traitement de choix. (**) il n’y a pas de lien entre phlébite et
érysipèle: l’écho-doppler des MI est donc inutile.
 Vous devez prendre en charge une fasciite nécrosante de
jambe. Les hémoculture sont positives à
streptocoque A Contrôle des connaissances

1- Traitement chirurgical +++

En urgence
Mise à plat, ablation des tissus dévitalisé
2- Traitement médical
- Vérifier la VAT.
- Repos au lit avec décharge et protection du membre
atteint; prévention de la phlébite par HBPM ex:
Lovenox®, 0,3 mL SC
- Traitement symptomatique: paracétamol po, 2gel x 3/j
- Antibiothérapie en l’absence d’allergie: pénicilline G IV
5MU x4 (ou 3)/j
-Surveillance de l’efficacité: clinique (fièvre, régression
de l’érythème –entourer l’érythème au feutre- douleur),
biologique (CRP, leuco)
- Surveillance de la tolérance: allergie, fonction rénale,
NFS
Remarque: en traitement présomptif, bétalactamine à large spectre type Tiénam ou tazocilline + gentamycine
 Contrôle des connaissances
Traiter une syphylis primaire, secondaire et tertiaire
-Syphilis primaire: Extencilline® 2,4 M UI en IM (1 injection unique)
Si allergie: doxycycline: 200 mg/j pendant 14 jours ou macrolide
(erythromycine (500 mg x 4/j)

Syphilis secondaire: idem

Chancre Syphilis tertiaire: Extencilline® 2,4 M UI en

IM, 3 injections à 1 semaine d’intervalle
Neurosyphilis: pénicilline G: 4MU x 5 IV
pendant 14 jours

Syphilides palmo-plantaires
Gommes syphilitiques
Penser à:
-Dépistage et traitement des sujets contacts
-Dépistés les autres MST evt associées
-Déclaration
-Relations sexuelles protégées
-Surveillance sérologique par le VDRL (3, 6 mois, 1
an et 2 ans). Réascension = échec ou réinfection
 Contrôle des
connaissances

Une femme de 25 ans, prostituée originaire d’un pays de l’Est en France depuis
3 jours consulte pour une angine. L’examen découvre des fausses membranes
et l’examen bactériologique montre un bacille gram +

Il s’agit d’une angine diphtérique.

1- sérothérapie antidiphtérique (20 000U) selon la méthode de Besredka ( 0,1 mL
SC puis 0,25 mL 15 mn plus tard, puis si pas d’ESI, injecter la totalité, moitié en
SC et moitié en IM)
2- antibiothérapie (active sur fausses membranes, inutiles sur intoxination): en
l’absence d’allergie: péniG 100 000 U/kg/j; alternative: erythromycine 50 mg/kg/j
3- isolement, corticothérapie si laryngite
Un homme de 57 ans est admis pour céphalées Contrôle des
connaissances
fébrile. L’examen clinique montre un
syndrome méningé avec paralysie du III droit.
GLasgow: 8
La PL montre de nombreux bacilles Gram+ à
l’examen direct. Liquide clair; Leucocytes:
250/mm3; Glycorrachie: 0,1 mMol avec
glycémie à 5 mMol/l; proteinorrachie: 1g/l
bacille à Gram positif
Indiquez votre traitement
Il s’agit d’une méningite à Listéria (rhombencéphalite, méningite à LCR clair avec
hypoglycorrachie) :
-Prise en charge en réanimation (troubles de conscience)
-En l’absence d’allergie: amoxicilline 200mg/kg/j IV+ gentamicine 3mg/kg/j IV,
En 2ème intention ou parfois en association: cotrimoxazol (Bactrim®)
-Surveillance de l’efficacité: clinique (fièvre, conscience, examen neurologique);
biologique (CRP, leuco) (pas de surveillance de la PL)
-Surveillance de la tolérance: allergie, fonction rénale, NFS
Remarque: (*) pas de transmission inter-humaine donc pas d’isolement; (**) la gentamycine ne passe
pas la barrière hémato-méningée; elle est utile pour traiter une bactériémie associée (amox
seulement bactériostatique sur la Listéria)
 Contrôle des
Une femme enceinte (2ème trimestre) consulte connaissances
pour un syndrome fébrile. L’examen clinique
est sans particularité. Comme il se doit, vous
réalisez des hémocultures systématiques. Que
faîtes vous ensuite?

bacille à Gram positif

Il existe un risque d’infection à Listéria avec risque d’avortement (23%)

On débute après les hémocultures mais sans attendre les résultats: Clamoxyl
1g x 4 po
Si Listéria confirmée (en l’absence d’allergie): Clamoxyl® 2g x 3 IV +
gentamicine: 2mg/kg IV pendant 10 jours puis Clamoxyl® seul jusqu’au
terme
 Contrôle des connaissances
Prescrivez le traitement d’une pneumonie droite chez une femme
de 30 ans, avec antigénurie pneumocoque +
- Existe-t-il des signes de gravité? Tbles de conscience, PAS<90 mm Hg, FC> 120/mn,
FR>30 cycles/mn; température <35 ou >40°C, néoplasie associée, pneumonie d’inhalation
ou sur obstacle trachéobronchique
- Autres éléments défavorables: pleurésie, abcès, bas niveau socio-économique, mauvaise
observance prévisible, personne âgée isolée
Si oui: hospitalisation sinon, traitement ambulatoire possible
-Existe-t-il des facteurs de risque de sensibilité diminuée à la péni (PSP)? Jeune âge, vie en
collectivté, prise d’une bêtalactamine dans les mois précédents, pneumonie ou otite dans
l’année précédente, hospitalisation récente, VIH+ ou autre immunodépression
Si oui on peut augmenter la dose d’amoxicilline (1gx4 au lieu de 1g x 3) ou ceftriaxone ou
nouvelle quinolone (moxifloxacine, lévofloxacine)
-A l’hôpital, en l’absence d’allergie: amoxicilline IV 1g x 3/j IV puis po dès l’apyrexie et
diminution de la CRP
- Surveillance de l’efficacité: clinique (fièvre, état hémodynamique et respiratoire, douleur,
toux), biologique (CRP, leuco) et Rx (pleurésie)
- Surveillance de la tolérance: allergie, fonction rénale, NFS
Remarque: il n’est pas prouvé que la ceftriaxone ou les nouvelles quinolones fassent mieux que l’amox sur un PSP en
pratique clinique (il s’agit de données bactériologiques). En cas d’antigénurie positive, utiliser donc l’amox seule!
 Contrôle des
connaissances
Un homme de 43 ans est adressé pour syndrome fébrile avec frissons évoluant
depuis une semaine et pour lequel son médecin traitant a prescrit du
paracétamol. Il n’a pas d’antécédents particuliers en dehors d’épisodes de
lumbago depuis une dizaine d’année et une hypertension artérielle traitée depuis
10 ans par Coversyl® (TA habituelle : 14/8).
A l’examen, l’état général est altéré. La température est à 39°C. La tension
artérielle est à 10/6. Poids : 60 kg. Il n’y a pas de dyspnée et l’auscultation
pulmonaire est normale. L’état bucco dentaire est très mauvais. Les fosses
lombaires sont libres, l’abdomen est souple et indolore. Les bruits du cœur sont
réguliers (120/mn), perçus sans souffle. Il existe une raideur lombaire avec une
douleur à la palpation des épineuses (la douleur lombaire existait avant
l’épisode fébrile). On note des marbrures des genoux.
Biologie : leucocytes 24 000/mm3, plaquettes : 150 000/mm3, fibrinogène :
6g/L CRP=350 mg/L, créatininémie : 198µmol/L, Na : 138 mmol/L, K : 4
mmol/L.
Les hémocultures sont positives à occi gram+ en chaînette.
L’échocardiographie montre une végétation mitrale.

Végétation mitrale
 Contrôle des
A partir des éléments du texte, précisez en les étayant les connaissances
éléments de votre diagnostic :

- Bactériémie à streptocoque ou entérocoque (cocci gram+ en chaînette). Le

mauvais état bucco-dentaire évoque plutôt un streptocoque.
-Sepsis sévère (insuffisance rénale, tension basse chez un hypertendu) ; autres
signes évoquant la possibilité d’un état de choc : marbrure, tachycardie.
-Forte suspicion de spondylodiscite (douleurs lombaires, bactériémie avec un
germe compatible)
- endocardite mitrale (bactériémie avec un germe compatible, végétation mitrale).

Spondylodiscite: l’examen de choix

est l’IRM
 Contrôle des
On découvre une endocardite aortique et une spondylodiscite connaissances
L5-S1. Donnez les grandes lignes de votre prise en charge

A- Prise en charge médicale

- Endocardite : traitement IV de 4 semaines dont 2 de bithérapie ; traitement de la porte

d’entrée (dentaire) ; surveillance : signes d’insuffisance cardiaque, ECG, échographie
cardiaque
- spondylodiscite : Traitement de 6 à 9 semaines ; possibilité d’une traitement oral si
bonne pénétration osseuse et bonne biodisponibilité (ici, on peut rajouter de la
rifampicine) ; immobilisation au lit puis lever avec corset sur mesure ;
- surveillance : examen neurologique, douleur, IRM (épidurite, compression, solidité
du mur post)

B- Prise en charge chirurgicale

- Endocardite : avis chir à demander dans tous les cas ; indications : échec du
traitement médical, insuffisance cardiaque ne répondant pas au traitement médical,
insuffisance valvulaire importante, abcès, valve prothétique
- Spondylodiscite : indication chirurgicale si épidurite avec signe de compression
(laminectomie) ; éventuelement : ablation de matériel d’ostéo-synthèse.
Prescrivez votre prise en charge thérapeutique initiale Contrôle des
connaissances

1- Traitement du sepsis sévère

- Remplissage par sérum physiologique : 1L en 1heure puis 1L en 3 heures ; si les marbrures
ne disparaissent pas la première ½ heure ou oligoanurie ou chute tensionnelle malgré
remplissage : transfert en réanimation
- Sonde urinaire
- Stop coversyl®
- O2 3L/mn
2- Antibiothérapie
- En l’absence d’allergie, bi-antibiothérapie synergique et bactéricide :
Amoxicilline IV, 200mg/kg, soit 3g x 4 IV/j
Gentamicine IV, 3 à 4 mg/kg/j soit 200 mg IV/j (la dose sera ultérieurement adaptée à la
gentamicinémie et à la fonction rénale si celle-ci ne se corrige pas après le traitement du
sepsis sévère)
3- Surveillance
- De l’efficacité : (a) clinique : disparition des marbrures, conscience, diurèse horaire, TA,
FR et FC par heure, température par 6 heures ; (b) biologique : négativation des
hémocultures, leucocytose, CRP, créatininémie, GDS (acidose), lactates
- De la tolérance du traitement : fonction rénale, gentamycinémie
4- Autres éléments
- Prévention des complications de décubitus
- Immobilisation au lit (sepsis sévère, suspicion de spondylodiscite)
- Antipyrétiques, antalgiques
 Contrôle des
connaissances
En cours d’hospitalisation, un patient développe une infection
sur cathéter central. Les hémocultures reviennent
positives à S. aureus métiS sur KT et en périphérie.
Prescrivez votre prise en charge thérapeutique.

- Ablation du cathéter (avec mise en culture)

- Nouvelle VVP puis nouveau KTC
- Traitement d’un éventuel trouble hémodynamique (remplissage, surveillance pouls, TA,
diurèse, marbrures)
- Bi-antibiothérapie synergique bactéricide, en l’absence d’allergie: pénicilline M IV +
aminoside
Ex: Cloxacilline (ORBENINE®) IV, 2g x4/jour (100 à 150 mg/kg/j) + Gentamycine IV, 3 à 5
mg/kg/j (pendant 24 à 48 heures); durée totale du traitement: 14 jours.
- Echocardiographie en fin de traitement ou en cas de réponse défavorable ou lente pouvant
faire suggérer une endocardite
- Surveillance de l’efficacité: clinique (fièvre, état hémodynamique, souffle valvulaire),
biologique (CRP, leuco, hémoculture de contrôle à 24heures d’antibiothérapie efficace)
Surveillance de la tolérance: allergie, fonction rénale, NFS et gentamicinémie

Commentaires: (*) les péni M sont plus actives sur un staph métiS que les glycopeptides (vancomycine, téicoplanine).
En traitement présomptif, étant donné la fréquence des staph métiR, on peut débuter par vanco + genta puis adapter
selon l’antibiogramme, ie remplacer la vanco par péni M si le staph est métiS. (**) il n’y a pas lieu de poursuivre la
genta plus de 48h si l’évolution est favorable. (***) en cas d’évolution très rapidement favorable ou de staph coag nég,
la durée de traitement peut être réduite à 7 jours.
Vous êtes amenés à prendre en charge ce patient:
quelle antibiothérapie débutez-vous (à domicile
puis à l’hôpital)
Il s’agit d’un purpura fulminans.
Germe: méningocoque
Au domicile: Ceftriaxone,
Rocéphine® 2g ou IM (chez
l’enfant: 50 mg/kg sans dépasser
1 g)
A l’hôpital: cefotaxime,
Claforan®: 200 mg/kg IV; ex 3g x
4 IV/j
Petit rappel sur les méningites (sensibilité
des germes)

IV, forte dose, bonne pénétration ménigée

Amoxicilline C3G vanco genta
pneumo

méningo

listeria
 Neutropénie fébrile
Un homme de 24 ans avec un diagnostic récent de LAM se présente
aux urgences avec unefièvre à 38°C 5. Il a reçu 7 jours auparavant
de l’idarubicine et de la cytarabine haute dose et il est sorti avec
une « prophylaxie » par ciprofloxacine. Il a un cathéter veineux
central récemment implanté. A l’examen, le patient apparaît
asthénique avec une mucite modérée. La NFS montre des
neutrophiles à 300/mm3.

Quel traitement antibiotique débutez-vous? justifiez

• Il s’agit d’une neutropénie fébrile (neutro <500/mm 3) chez un patient à
haut risque
(« Haut risque » =Neutropénie prévisible > 7 jours, LA, lymphomes graves,
greffe)
• La neutropénie est profonde mais récente
• Les germes possibles:
– de principe les bacilles gram négatifs +++ (origine digestive par
translocation : entérobactéries ( E coli, Proteus sp, etc.) et pyocyanique
(surtout si patient hospitalisé) et les streptocoques
– Autres germes possibles: anaérobies (y penser devant mucite grave,
cellulites péri-orificielles, douleurs abdominales (hémocultures rarement
positives), antécédents de diverticules coliques), staphylocoques (KTC)
– Plus rarement: levure, herpès (mucite)
• Antibiothérapie:
– Associe un bétalactamine et un aminoside (amikacine)
– La bétalactamine doit être efficace sur les BGN dont le pyo et sur les
streptocoques
– Le Céfépime (Axépim®), la Pipéracilline + tazobactam
(TAZOCILLINE®), l’Imipénème (+ cilastatine) TIENAM® et dans une
moindre mesure la ceftazidime (Fortum®) respectent le mieux ce
cahier des charges
– Exemple: Tazocilline® IV 4g x3 + amiklin 15 mg/kg IV
 Contrôle des connaissances
Quels antibiotiques peuvent être utilisés pour traiter une
infection à entérocoque?

- Letraitement de référence est l’amoxicilline (même si certains

entérocoques peuvent être résistants)
- Pour les infections urinaires basses, l’amox seule suffit; dans les autres
cas d’infections sévères, associer un aminoside (gentamycine)
- Les céphalosporines sont inefficaces (dans une infection digestive, une
association C3G+métronidazol ne couvre pas l’entérocoque)
- Autres bétâlactamines utilisables: imipénème, uréidopénicilline
- Autre traitement de deuxième ligne: glycopeptides,
-En dernier choix (spécialiste): Synercid®, zyvoxid®, cyclines
 Contrôle des connaissances
Citer les bêtalactamines actives sur le Pseudomonas aeruginosa.

Les médicaments utilisables sur P. aeruginosa sont:

C3G: ceftazidime et axepim

Carboxypénicillines : Ticarcilline TICARPEN® Ticarcilline + acide clavulanique

CLAVENTIN®

Uréidopénicillines : Pipéracilline PIPERILLINE® Pipéracilline + tazobactam

TAZOCILLINE®

Carbapénèmes : Imipénème (+ cilastatine) TIENAM®

Monobactams Aztreonam (AZACTAM®)

Remarques: (*) la molécule de référence est la ceftazidime mais il faut tenir compte de l’écologie du service; (**)
L’aztreonam et les carboxypénicillines ne doivent pas être utilisées en traitement présomptif (efficacité inconstante) mais
sur antibiogramme. Ces AB ayant un spectre plus étroit sur P aeruginosa et étant moins coûteux, un relais est
souhaitable si le pyo se révèle sensible; (***) en raison du risque d’émergence de germes résistants, il faut utiliser une
association: surtout bétalactamine+aminoside ou + ciprofloxacine (si S)