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Fisiopatología de la Enfermedad
Hemodinamia fetal
Interrupción del Embarazo
Hemodinamia Materna
Cambios Hormonales y Bioquímicos
Cambios en la Función de órganos
Función Cardiovascular
Función Renal
Función Respiratoria
Involución Uterina
Retracción Uterina
Eliminación de Loquios
Alto Riesgo de Hemorragia y Foco Infeccioso
Lactancia
Modificaciones del Manejo y sus Limitaciones
Patología médica y embarazo
Cardiopatía
Anemia
Infección Urinaria
Cardiopatía y embarazo
Asociación cardiopatía materna y embarazo : 1%
En Chile
2/3 cardiopatía reumática
10% cardiopatía congénita
Morbilidad depende:
Tipo de cardiopatía
Capacidad funcional (CF) en el momento de la concepción
ANEMIA “FISIOLOGICA”
DEL EMBARAZO
POSICIÓN Gasto
DECÚBITO-SUPINA Fracción de Eyección
Cardiaco
PARAMETRO CAMBIO
“En estados patologicos caracterizados por un gasto cardíaco relativamente fijo (como la Estenosis
Estenosis Mitral),
las pacientes pueden ser incapaces de tolerar éstos cambios de volumen y de aumento de las presiones de
llenado, pudiendose producir un Edema Pulmonar Agudo”.
Rizk:Chest,Volume110(3).September 1996,791-809.
CAMBIOS HEMODINÁMICOS
EN EL POST -PARTO
Post-Parto Inmediato
Aumento adicional del Gasto Cardiaco 20-60%
Volumen Sistólico
de la Precarga por sobrecarga de volumen
• Auto-Transfusión (útero contraído)
• Liberación compresión V Cava inf.
• Paso Líquido Extracelular al Intravascular
• Uso de Líquidos IV en T de P y Post-parto
Morbilidad depende:
Tipo de cardiopatía
Capacidad funcional (CF) en el momento de la concepción
Riesgos Maternos
MOMENTOS CON RIESGO DE DESCOMPENSACIÓN
3. Puerperio precoz
Sobrecarga de volumen
Aumento retorno venoso
Liberación obstrucción mecánica de vena cava
Aumento RVS
Disminución lecho vascular (ausencia lecho placentario)
Cardiopatía y embarazo
RIESGOS MATERNOS
Cambios fisiológicos del embarazo representan desafío a la
reserva funcional cardiovascular
Paciente grave – falla reserva funcional
Grados variables de ICC
EAP
Muerte
Morbilidad depende:
Tipo de cardiopatía
Capacidad funcional (CF) en el momento de la concepción
Riesgos Maternos
TIPO DE CARDIOPATÍA
CF I o II
98% de cardiópatas que se embarazan
Para la mayoría embarazo cursará sin inconvenientes
Mortalidad 0,4%
CF III o IV
La mayoría sufrirá descompensación o agravamiento de su
cuadro durante le embarazo
Mortalidad 6 – 10%
Cardiopatía y embarazo
RIESGOS FETALES
Explicación
Insuficiencia cardiaca
Deficiencia irrigación útero-placentaria
Disminución de aporte de O2 y nutrientes al feto
Morbilidad asociada
Parto de Pretérmino (20 - 30%)
RCIU (10%)
Aborto (30%)
Cardiopatía y embarazo
CLINICA
Síntomas distractores
Disnea
Edema
Soplos cardiacos
Síntomas indicadores
Disnea progresiva, ortopnea, disnea paroxística nocturna
Hemoptisis
Síncope de esfuerzo
Angor de esfuerzo
Signos
Cianosis
Ingurgitación yugular persistente
Soplo diastólico
Soplo sistólico >III/IV
Cardiomegalia
Arritmia
Cardiopatía y embarazo
MANEJO
Vigilancia UFP
Control del crecimiento fetal
Control clínico y ECO más frecuente
Cardiopatía y embarazo
MANEJO
Medicamentos
Diuréticos
Utilización sigue normas habituales de paciente no embarazada
Preferir Hidroclorotiazida
Digitálicos
Uso según indicación médica habitual
Anticoagulantes
Usar en pacientes que estén indicados
Evitar uso de AC orales (ACO) durante primer trimestre
Durante resto del embarazo puede usarse con seguridad ACO
Monitorización
Oximetría de pulso
Medir duiresis
En CF II o IV catéter venoso central o Swan Ganz
Analgesia
Peridural
Indicarla al dolor (factor de descompensación)
Anticoagulantes
Cambiar TAC oral por Heparina
Heparina suspender 6 horas antes del parto
Puerperio
Evitar sangrado post-parto
No utilizar ergotamina (Methergin®)
Corregir anemia
Hematocrito 48 horas
Lactancia
No existe contraindicación
Incluso en paciente con TAC oral
Anemia y embarazo
Anemia y embarazo
Disminución de masa de hemoglobina durante el
período grávido puerperal.
< 11 g% en I° y III° trimestre
<10,5 g% en II° trimestre
HEMODILUCION
ANEMIA “FISIOLOGICA”
DEL EMBARAZO
Anemia y embarazo
ETIOLOGÍA
Nutricionales
Deficiencia de Hierro
Megaloblástica
Requerimiento diario
6 mg/día a partir del 4° mes
Fe dietético no supera los 2 mg/día
Anemia por deficiencia de Fe
ABSORCIÓN DE HIERRO
Dieta balanceada
Aporta aprox. 20 mg de sales de Fe
Se absorbe 10%
Ojo con:
Constipación
Cambio color de deposición
Intolerancia gastrointestinal
Náuseas
Diarrea
Malestar abdominal
Anemia y embarazo
ESTUDIO
Masa de Hemoglobina
Hematocrito
Hemoglobina
Volumen corpuscular medio (VCM = 90 + 7)
Concentración media de Hb corpuscular (CHCM = 34 + 2)
Transporte de Hierro
Fe sérico = 80 – 180 ug%
Transferrina (TIBC) = 250 – 460 ug%
Saturación de transferrina = 20 – 45%
Depósitos de Fe
Ferritina sérica = 150 – 200 ug/L
Anemia por deficiencia de Fe
ESTUDIO
Masa Hemoglobina
VCM < 80
CMHC < 30 Microcítica
Hipocrómica
Transporte Fe
Transferrina (TIBC) > 400 ug%
Fe sérico < 60 ug%
Saturación transferrina < 10%
Depósitos Fe
Ferritina sérica < 12 ug/L
Anemia por deficiencia de Fe
TRATAMIENTO
Dieta
Alimentos que permiten mayor absorción de Fe
Carne Vacuno
Carne Pescado
Carne Pollo
Interiores (hígado, riñones, embutidos de sangre)
Disminuye absorción
Té
Café
Cereales
Calcio y fósforo de la leche (no tomar Fe con leche)
Anemia por deficiencia de Fe
TRATAMIENTO
Ferroterapia
Duplicar dosis profiláctica por 6 semanas (120 mg/día)
1200 mg/día de gluconato ferroso
600 mg/día de sulfato ferroso
400 mg/día de fumarato ferroso
Profilaxis
Dieta
Frutas cítricas
Vegetales hoja verde
Cereales
Ácido Fólico 0,4 mg/día preconcepcional y I° trimestre
Tratamiento
Ácido Fólico 1 mg/día
Fe oral en dosis terapéuticas
Infección Urinaria (ITU)
Infección Urinaria y embarazo
Complicación infecciosa más frecuente del embarazo
Incidencia 3 a 12%
Formas de presentación
Bacteriuria asintomática
ITU baja o Cistitis aguda
ITU alta o Pielonefritis aguda
Infección Urinaria y embarazo
CAMBIOS FISIOLÓGICOS
Modificaciones anatómicas y fisiológicas que predisponen a la ITU
Inhibición del tono ureteral por acción Progesterona y Prostaglandinas
Obstrucción parcial del uréter por útero grávido
E. Coli 75,6%
Klebsiella Pneunoniae 11,6%
Proteus Mirabillis 5,8%
Enterobacter 5,8%
Staphilococcus coagulasa (-)
Streptococcus agalactie
Infección Urinaria y embarazo
BACTERIURIA ASINTOMATICA (BA)
Definición
Urocultivo (+) con recuento de colonias > 100.000/mL, en
AUSENCIA de sintomatología
Incidencia
3 a 10%
Riesgos
30 a 40% de las pacientes con BA no tratadas desarrollan
Pielonefritis aguda (si se tratan disminuye de 0 a 5%)
Se relaciona con riesgo significativamente elevado de prematurez
y bajo peso de nacimiento
Infección Urinaria y embarazo
ITU BAJA o CISTITIS AGUDA
Definición
Urocultivo (+) con recuento de colonias > 100.000/mL, en PRESENCIA
de sintomatología urinaria
Polaquiuria
Disuria
Disconfort pélvico
Ausencia de fiebre y/o dolor costolumbar
Incidencia
2 a 6%
Riesgos
Puede originar Pielonefritis aguda si no se trata
Episodios repetidos y mal tratados pueden producir daño renal
Se relaciona con prematurez y bajo peso de nacimiento
Infección Urinaria y embarazo
ITU ALTA o PIELONEFRITIS AGUDA
Definición
Urocultivo (+) con recuento de colonias > 100.000/mL, en PRESENCIA de
sintomatología caracterizada por:
Fiebre >39° C
Calofríos
Dolor costolumbar (85%)
Incidencia
2 a 3%
5% hospitalizaciones en unidad de ARO
Riesgos
Causa de muerte materna por infección más frecuente
7 a 10% se produce bacteremia, de estas 2 a 3% desarrollan schock séptico
La PNefAg se ha asociado a SDRA
Muchas pacientes presentan CU intensas y frecuentes
Gérmenes contienen fosfolipasa A2 - Síntesis de PGs - Dinámica uterina
Se asocia con prematurez en 7%
28% desarrolla bacteriuria recurrente
10% presenta nueva PNef durante el mismo embarazo
Infección Urinaria y embarazo
TRATAMIENTO
Objetivo
Dejar vía urinaria libre de gérmenes con antibiótico que sea efectivo y que
además sea inocuo para el embrión o feto
Antibioticoterapia
Se debe iniciar con cuadro clínico compatible y sedimento orina concordante
Cefalosporina de 1° generación de administración endovenosa
Cefazolina 1 gramo c/8 horas ev.
Cefradina 1 g c/6 horas ev.
Duración:
Endovenoso hasta 24 – 48 hrs afebril luego oral
Oral hasta completar 10 a 14 días
Curación o erradicación
URA (-) a las 48 horas y 28 días de terminado tratamiento AB
Fracaso
URA (+) a las 48 horas de terminado tratamiento AB
Reinfección
URA (-) a las 48 horas y (+) a los 28 días (misma bacteria u otra)
Recurrencia
Aparición de nuevo episodio de ITU después de URA (-) a las 48 horas
y a los 28 días
Infección Urinaria y embarazo
ANTIMICROBIANOS ESPECIALES
Quinolonas
Producen alteración del cartílago del crecimiento
Contraindicadas durante el embarazo y lactancia
Aminoglicósidos
Nefrotóxicos en dosis > 4 mg/kg peso/día por > 15 días
Utilización habitual, dosis menores y < 10 días
Administración c/creatinina < 1,4 mg/dl no contraindicadas
Ampicilina
No debe utilizarse debido a que uso masivo ha generado tasas
inaceptables de resistencia
Trimetropin-Sulfa
No debe usarse en primer trimestre