ÁRVORES DE CAUSAS

• Buscam-se causas, não responsáveis.

• Ponderam-se factos provados.

• Investigar o mais cedo possível, falando

com o acidentado, testemunhas, chefia
directa.

• Reconstituir o acidente.

• Recolher informação sobre as condições

materiais, organizativas e
comportamentais.
 ÁRVORES DE CAUSAS

• Numa oficina de reparação de automóveis um

mecânico está a mudar o óleo a um camião.
Quando terminou, arrastou para o lado o
recipiente onde havia recolhido o óleo.
• Na traseira do veículo um outro trabalhador
estava a rebarbar uma soldadura que tinha
acabado de fazer.
• Uma partícula incandescente caiu no óleo
inflamando-o. Antes de ter servido para
recolher o óleo, o recipiente contivera
gasolina.
• Ao ver o fogo, o operário que estava mais
próximo tentou, com o pé, apagá-lo. O único
extintor existente na oficina estava colocado
no outro extremo do edifício e ninguém tinha
informação sobre a forma como usá-lo. As
suas calças ficaram em chamas. Entretanto,
os outros operários não usaram o extintor
com receio de que o produto extintor fosse
tóxico.
• A solução foi o acidentado arrancar as calças
tendo, então, sido extinto o incêndio com
auxílio de outros dois extintores de
estabelecimento anexo.
 ÁRVORES DE CAUSAS

Queimaduras de 2º e 3º grau em ambas as

pernas do sinistrado

Tenta-se extin
Inicia-se um inc guir com os pé
êndio s Não se usa o
extintor

Desconhecem
a eventual
toxidade

Não existe
informação sobre
as condições em
que se deve usar
um extintor
 Inicia-se um
incêndio

Existe uma mistura Existem focos de

inflamável ignição que atingem a
mistura inflamável

Usa-se para depositar

óleo um recipiente com Realizam-se operações
restos de gasolina de rebarbagem na
proximidade

Desconhece-se a
perigosidade da gasolina
(falta de formação) O operário que
rebarba desconhece
existência de líquidos
inflamáveis
Não se informa o operário
sobre riscos e medidas a
tomar em operações com
líquidos inflamáveis. Falta de Na oficina não delimitam
organização zonas para execução de
operações de risco

Descoordenação
organizativa que permite a
coexistência de riscos
 Tenta-se
extinguir com
os pés

Fogo muito
localizado. Acto
instintivo do
O único extintor
operário
está muito
longe

Numero
insuficiente de
extintores.
Localização
deficiente
 ÁRVORES DE CAUSAS
Não existe
informação sobre
as condições em
que se deve usar
Não se informa o operário
um extintor
sobre riscos e medidas a
tomar em operações com
líquidos inflamáveis. Falta de
organização

Descoordenação
organizativa que permite a
coexistência de riscos

Na oficina não delimitam

zonas para execução de
operações de risco Fogo muito
localizado. Acto
instintivo do
operário
Numero insuficiente
de extintores.
Localização
deficiente