Facultad de Medicina

Dr. Jesús Eduardo

López Pérez y Duarte
 Caso clínico 1: Anemia falciforme
• Adolescente 16 años afroamericana
• Ingreso urgencias
• Refiere dolor y malestar generalizado en
miembros superiores e inferiores
• dolor torácico, ictericia, febrícula, tos, disnea
y taquicardia
 Px Laboratorio
• Hb 8.0 g/dl (12-18)
• Hto 9.7 % (36-52)
• Erit 400,000,000/mm3 (4-6 millones)
• Leu 5000/mm3 (5-10mil)
• Formula leu normal
• Hierro sérico 11.8 mcg/dl (60-170)
• Albumina sérica 3.2 gr/dl (3.4-5.4)
 Electroforesis de
Hb
• Una sola banda menos anionica que la normal
(Hb A)
• Coincide con HbS autentica

• CC compatible con Anemia Drepanocitica

hasta demostrar lo contrario
 Relación bioquímica
• Como se hereda AF?
• genéticamente, observado en 1910 por un
medico los erit en media luna de niña afro
• Presiones de O2 bajas y con reoxiganacion
retoman forma normal
• Heredada por gen defectivo de un cromosoma
autosomico
• Enf recesiva a veces presenta sintomas en
condiciones de anoxia en heterocigotos
• Cuando se presenta en homocigotos es grave
• Presentan oclusion vascular con “crisis de
episodios dolorosos”
• Pueden resistir presiones bajas de O2, algunos
caen en crisis con solo aumentar la altura
• La mitad de hijos de un heterocigoto y de una
persona normal poseen el rasgo
• La otra mitad es “””normal”””
• Riesgo de enf del 25% si ambos padres poseen
el rasgo
• Común en raza negra
• 9% población son portadores y de esos 1 de
cada 70-300 presenta la enfermedad
• “””ventaja”””….sobrevivencia a la Malaria o
Paludismo (plasmodium falciparum), enf de
ciclo vital eritrocitico
• Elevada incidencia del gen en poblaciones
expuestas
Diferencias estructurales de HbA y HbS

• Hb de portadores en un 35 % es HbS y en 65%

HbA
• La prueba concluyente consistió en su
estructura primaria por un solo a-a que trato
las cadenas beta anormales con tripsina
 Solubilidad de HbS desoxigenada
• Es 25 veces menos soluble que la normal
• La oxigenación y desoxigenación repetidas son
perjudiciales p/ las mb cel de los erit que
contienen HbS
• Intensos cambios de forma celular
• Las células dañadas se lisan, produciendo anemia
hemolítica
• Ya que las cel falciformes son deformes y rígidas,
provocando anoxia y por lo tanto dolor
• La lisis y eliminación es mas rápida explicando por
que ay mas HbA que S aunque se produzcan igual
 Tx
• Hidroxiurea: mas eficaz asta la fecha
• Reduce las crisis y evita el sx de dolor torácico
• Actúa favoreciendo la síntesis de HbF (fetal)
• Por tanto ocluye la concentración de HbS y suprime
la formación de los polímeros de la misma
• Con 25 % de HbF previene la deformación de
falciforme de homocigóticos
• Depresión de MO
• 75% al RN HbF Y 25% HbA
 Caso clínico 2
+un caso de anemia falciforme desde su aparición por
urgencias y durante su ingreso en el servicio de medicina
interna.
+enfermedad infrecuente en nuestro medio, pero que con
la creciente inmigración conviene incluir en nuestros
diagnósticos diferenciales al atender a pacientes de otras
etnias.
+Se estima que en África nacen cada año 120.000 niños con
esta enfermedad,1 siendo aun mayor el número de
portadores del rasgo ya sea como heterocigoto o asociado
a una talasemia.
• CASO CLÍNICO
• Mujer de 26 años, procedente de Ecuador y de raza mulata.
• antecedentes personales refiere anemia, precisado 3 o 4 ingresos
por cuadros de dolores óseos generalizados y fiebre.
• ingresos ha precisado transfusiones.
• antecedentes familiares menciona a un hermano muerto por
patología sanguínea, no especifica, y otro hermano con clínica
similar a la suya y ambos progenitores están sanos.
• cuadro de 14 horas de evolución
• consistente en dolores musculares y articulares generalizados con
gran limitación funcional, cefalea, astenia, diaforesis, prurito
intenso y coluria.
• Desde hace una semana presenta un cuadro catarral con
odinofagia, fiebre, malestar general y tos con expectoración
amarillenta en escasa cantidad.
 Exploración física Y LABORATORIO
• destaca la ictericia conjuntival, adenopatías laterocervicales,
faringe hiperémica sin placas ni exudados y un abdomen
doloroso a la palpación
• En la urgencia se le realizan una BH y QS.
• • BH: Hb: 9.6; Hto: 28.3% VCM: 88.6(80-100); Plaq: 517.000;
Leuco: 15.800
• • Bioquímica: Urea: 13,2(10-50); Crea: 0.4(O.5-1.20);
GlU: 120 (70-105) ; DHL: 696(100-300); TGO: 59(0-35); TGP:
47(0-45); Bilirrubina total: 2(0.3-1.9)
• Al encontrar una anemia se realiza una extensión de sangre
periférica, que muestra: Anisocitosis, eliptocitosis, hematíes
falciformes y cuerpos de Howell-Jolly.
• compatible con una anemia falciforme
• Finalmente, ingresa en MI para su tx y el correcto dx de su
anemia.
• Durante el mes que permanece hospitalizada, se le realiza un
USG abdominal que muestra hepatomegalia, bazo de pequeño
y derrame pleural bilateral.
• presenta fiebre persistente desde hace 48hrs, y se le realizan
hemocultivos seriados con resultado negativo, cultivo faríngeo
negativo y cultivo de orina con resultado negativo
• con claritromicina y ceftriaxona y la fiebre cede
definitivamente.
• Rx Pa de tórax muestra cardiomegalia y derrame pleural bilateral
con un infiltrado basal derecho.
• Ante la presencia de cardiomegalia se le realiza un ECG que
resulta normal.
• TAC abdominal que muestra una autoesplenectomía por infartos
esplénicos múltiples, necrosis avascular de la cabeza femoral
derecha, hepatomegalia homogénea, derrame pleural bilateral e
infiltrado parenquimatosobibasal.
• La fiebre que presentaba persistió durante 10 días pese al tx con
amoxicilina-clavulánico, volviendo a aparecer tras 48 horas y
acompañándose de dolor en el costado derecho.
• Se realiza un TAC torácico que muestra: Cardiomegalía, derrame
• pleural derecho y condensación en ambas bases.
• Se realiza además una gammagrafía de ventilación/perfusión
• que permite descartar un TEP o un infarto pulmonar.
• servicio de hematología realizó las px dx de esta enfermedad
como el Sickling test o test de falciformación,que resultó
positivo.
• electroforesis de la Hb, que se considera la px de elección
para el dx de esta hemoglobinopatía,
• detectó un 66% de Hb S, un 34% de Hb A y un 2% de Hb A2.
• Esta px permitió dxr a la paciente como portadora de anemia
falciforme en su forma heterocigota y de una beta talasemia
• Finalmente la paciente fue dada de alta iniciando un tx con
Hidroxiurea
• encontrándose asintomática en la actualidad, también se
inició el estudio de sus familiares.
• DISCUSIÓN

• El CC expuesto, presenta aspectos de interés para el médico.

• El primero de ellos reside en que la paciente no estaba
correctamente diagnosticada, ni correctamente tratada.
• …desconocía que presentaba una patología con una morbilidad-
mortalidad importantes y que presentará complicaciones a lo largo
de su vida.
• que obligan al médico a plantear el consejo genético y a conocer
txs y medidas preventivas que han multiplicado la esperanza de vida
los últimos 25 años.
• La duración de su ingreso, 1mes, permitió la realización de diversas
exploraciones que ponían de manifiesto la afectación de múltiples
órganos.
• Pero todas las manifestaciones clínicas pueden explicarse por un
mecanismo descrito como crisis vasooclusiva.
La crisis vasooclusiva

• consiste en la aparición de hematíes falciformes que producirán

microinfartos a nivel capilar.
• La transformación de hematíes normales, bicóncavos, en células
falciformes se debe a la menor solubilidad de la Hb S y a la mayor
adhesividad de estas células al endotelio vascular.
• Una vez adheridas, la hipoxia local y la deshidratación inducen la
polimerización de la Hb S en forma de haces, que precipitan en el
interior del hematíe, que adquiere la forma de hoz.
• también frecuentes las complicaciones cardiacas, cardiomegalia e
hipertrofia del ventrículo
• izquierdo.
• Es posible la aparición de ICC, tanto por la anemia como por el
desarrollo de una miocardiopatía por depósito de hierro.
• El dolor debe ser considerado, como una de las complicaciones de la
enfermedad
• cursa con frecuentes episodios de dolor agudo que afectan al tórax,
abdomen, espalda y articulaciones.
• Un tercio de estos episodios van precedidos de infecciones virales o
bacterianas.
• La alteración de enzimas hepáticas y la aparición de orinas colúricas son
también explicables, debido a las frecuentes complicaciones
hepatobiliares, hasta el 70% presenta cálculos en la vía biliar.
• Las complicaciones pueden variar desde la hiperbilirrubinemia
asintomática hasta la posibilidad de un fallo hepático fulminante, que se
produce en el contexto de un SX CSD.
 CONCLUSIONES
• La AF es una enfermedad secundaria a una mutación en el
cromosoma 11, Del gen responsable de la síntesis de la cadena beta
de la hemoglobina.
• importante que esta enfermedad
• sea diagnosticada antes de que aparezcan complicaciones
• irreversibles, con pxs de screening neonatal.
• El correcto dx de esta enfermedad permite ofrecer al paciente un tx
adecuado para sus complicaciones y txs que sin ser curativos han
demostrado su utilidad en los casos de afectación severa.
• Como la Hidroxiurea, cuyo mecanismo de acción induce la síntesis
de hemoglobina F, disminuyendo el número y la severidad de las
crisis.
• Su mielotoxicidad, es reversible con la retirada del fármaco.
• Hay expectativas de que el transplante de MO y la terapia génica
pudieran utilizarse
• actualmente no tx curativo