NEUMONÍA EXTRAHOSPITALARIA

E INTRAHOSPITALARIA
Séptima Rotación de Medicina I
Docente: Dra. Ana K. La Madrid Barreto
Alumno: José Carlos Herrera Pongo

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MORBILIDAD NEUMONÍA MORTALIDAD

CLASIFICACIÓN ANTIGUA
oNeumonía adquirida en la comunidad. CLASIFICACIÓN
oNeumonía adquirida en un hospital. ACTUAL
oNeumonía vinculada con el uso de un respirador.

ÚLTIMOS
20 AÑOS
2
Obtención y empleo
indiscriminado de
ABO potentes
Transferencia mas temprana Empleo mas amplio de
de individuos desde hospitales ABT IV extrahospitalaria
de cuidados intensivos a su
hogar o diversas instalaciones
con atención menos intensiva

Envejecimiento Terapias
general de la inmunomoduladoras
población mas extensas

CLASIFICACIÓN MODERNA
oNeumonía de origen extrahospitalario (neumonía adquirida en la comunidad o NAC).
oNeumonía vinculada con técnicas asistenciales (neumonía asociada a cuidados de la salud o NACS):
oNeumonía de tipo nosocomial (neumonía adquirida en el hospital o NAH)
oNeumonía vinculada con el uso de respiradores (neumonía adquirida por ventilador o 3
NAV).
 SITUACIONES CLÍNICAS QUE SUELEN OCASIONAR NEUMONÍA DE ORIGEN ASISTENCIAL Y PATÓGENOS POSIBLES

Situación Anormal Patógenos

SARM Pseudomonas Especies de Enterobacteriaceae MDR

aeruginosa Acinetobacter

Hospitalización por 48 x x x x
horas o mas

Hospitalización x x x x
durante 2 días o mas
en los 3 meses
anteriores

Vivir en un asilo de x x x x
ancianos o en una
instalación de
extensión hospitalaria

Antibioticoterapia en x x
los 90 días anteriores

Diálisis por largo x

tiempo

Venoclisis en el hogar x
(terapia de infusión)

Cuidado de heridas en x
el hogar

Miembro de la familia x x
con infección por
gérmenes MDR 4
 CAUSAS MICROBIANAS DE NEUMONÍA DE ORIGEN COMUNITARIO,
SEGÚN EL SITIO DE ATENCIÓN CLÍNICA

Pacientes Ambulatorios Pacientes Hospitalizados

Fuera de UCI UCI
Streptococcus S. pneumoniae S. pneumoniae
pneumoniae

Mycoplasma pneumoniae M. pneumoniae Staphylococcus aureus

Haemophilus influenzae Chlamydia pneumoniae Especies de Legionella

C. pneumoniae H. influenzae Bacilos gramnegativos

Virus respiratorios Especies de Legionella H. influenzae

Virus respiratorios 5
 FACTORES EPIDEMIOLOGICOS QUE SUGIEREN CAUSAS POSIBLES DE LA NEUMONIA DE ORIGEN COMUNITARIO

Factores Patógenos Posibles

Alcoholismo Staphylococcus pneumoniae, anaerobios de la boca, Klebsiella

pneumoniae, especies de Acinetobacter, Mycobacterium
tuberculosis

Neumopatía obstructiva crónica (NPOC), tabaquismo o ambos Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa, especies de
Legionella, S. pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Chlamydophila
pneumoniae

Neumopatía estructural (bronquiectasia) P. aeruginosa, Burkholderia cepacia, Staphylococcus aureus.

Demencia senil, ACV y disminución del nivel de conciencia Anaerobios de la boca, bacterias entéricas gramnegativas.

Absceso pulmonar SARM-AC, aerobios de la boca, hongos endémicos, M. tuberculosis,

bacterias atípicas

Viajes a los valles fluviales de Ohio o San Lorenzo Histoplasma capsulatum

Viajes a los estados de la zona suroccidental de EEUU Hantavirus, especies de Coccidioides

Viaje al sudeste asiático Burkholderia pseudomallei, virus de influenza aviar

Ocupación de un hotel o viaje en un crucero en las 2 semanas Especies de Legionella

anteriores

Presencia de influenza local Virus de influenza, S. pneumoniae, S. aureus

Exposición a murciélagos o pájaros H. capsulatum

Exposición a pájaros Chlamydophila psittaci

Exposición a conejos Francisella tularensis

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Exposición a ovejas, cabras y gatas parturientas Coxiella burnetii
 ANTIBIOTICOTERAPIA EMPIRICA DE LA NEUMONIA DE ORIGEN COMUNITARIO
Pacientes Ambulatorios
oPersonas que habían estado sanas y que no han recibido antibióticos en los últimos 90 días
Un macrólido (claritromicina de 500 mg VO dos veces al día o azitromicina de 500 mg VO inmediatamente para seguir con 250
mg una vez al día) ó
Doxicilina (100 mg VO 2 veces al día)
oOtros trastornos concomitantes o antibioticoterapia en los últimos 90 días: seleccionar otro fármaco de clase diferente
Una fluoroquinolona con acción en vías respiratorias (moxifloxacina de 400 mg VO una vez al día, gemifloxacina de 320 mg VO
una vez al día o levofloxacina de 750 mg VO una vez al día) ó
Un lactámico beta (de preferencia: dosis altas de amoxicilina de 1 gr. dos veces al día o la combinación de amoxicilina/clavulanato
de 2 gr. dos veces al día; otras posibilidades: ceftriaxona de 1 a 2 gr. IV una vez al día, cefpodoxima de 200 mg VO dos veces al día,
cefuroxima de 500 mg VO dos veces al día) y además un macrólido a.
oEn regiones en que es muy frecuente la resistencia de “alto nivel” de neumococos a macrólidos b, pensar en las alternativas
mencionadas en sujetos que además tienen otras enfermedades
Sujetos Hospitalizados pero no en UCI
oUna fluoroquinolona con acción en vías respiratorias (moxifloxacina de 400 mg VO o IV una vez al día; gemifloxacina de 320 mg VO una
vez al día; levofloxacina de 750 mg VO o IV una vez al día).
oUn lactámico beta c (cefotaxima de 1 a 2 gr. IV cada 8 horas; ceftriaxona de 1 a 2 gr. IV una vez al día; ampicilina de 1 a 2 gr. IV cada 4 a 6
horas; ertapenem de 1 gr. IV una vez al día en sujetos escogidos) y además un macrólido d (claritromicina o azitromicina orales en
personas que habían estado sanas o azitromicina IV de 1 gr. una vez para seguir con 500 mg una vez al día).
Sujetos Hospitalizados y en UCI
oUn lactámico beta e (cefotaxima de 1 a 2 gr. IV cada 8 horas; ceftriaxona de 2 gr. IV una vez al día; ampicilina-sulbactama de 2 gr. IV cada
8 horas) y además
oAzitromicina o una fluoroquinolona (para sujetos hospitalizados pero no en UCI)
Aspectos Generales
oSi existe la posibilidad de afección por Pseudomonas
Usar un lactámico beta contra neumococos y Pseudomonas (piperacilina/tazobactam de 4.5 gr. IV cada 6 horas; cefepima de 1 a
2 gr. IV cada 12 horas; imipenem de 500 mg IV cada 6 horas; meropenem de 1 gr. IV cada 8 horas y además ciprofloaxina de 400
mg IV cada 12 horas o levofloxacina de 750 mg IV una vez al día.
Los lactámicos beta anteriores y además un aminoglucosido (amikacina de 15 mg/Kg. una vez al día o tobramicina de 1.7 mg/Kg.
una vez al día y azitromicina)
Los lactámicos beta antes señalados f y además un aminoglucosido y además una fluoroquinolona contra neumococos.
oSi existe la posibilidad de afección por SARM-AC 7
Agregar linezolid de 600 mg IV cada 12 horas o vancomicina de 1 gr. IV cada 12 horas.
 CAUSAS MICROBIOLOGICAS DE LA NEUMONIA POR EMPLEO DE RESPIRADOR MECANICO

Patógenos sin MDR Patógenos con MDR

Streptococcus pneumoniae Pseudomonas aeruginosa

Otras especies de Streptococcus SARM

Haemophilus influenzae Especies de Acinetobacter

Staphylococcus aureus sensible a meticilina Enterobacteriaceae resistentes a antibióticos

(SASM)
Enterobacteriaceae sensibles a antibióticos Especies de Enterobacter

Escherichia coli Cepas de Lactamasa beta de espectro extendido

(LBEE)-positivas

Klebsiella pneumoniae Especies de Klebsiella

Especies de Proteus Legionella pneumophila

Especies de Enterobacter Burkholderia cepacia

Serratia marcescens Especies de Aspergillus 8

 PUNTUACION DE INFECCIONES PULMONARES CLÍNICAS (CPIS)
Criterios Puntuación
Fiebre (°C)
>= 38.5º pero <= 38.9°C 1
> 39° o < 36°C 2
Leucocitosis
< 4000 células o > 11000 células/ml. 1
Bandas > 50% 1 (adicional)
Oxigenación (mmHg)
PaO2/FiO2 < 250 y sin SDRA 2
Radiografía de tórax
Infiltrado localizado 2
Infiltrado irregular o difuso 1
Progresión del infiltrado (no hay SDRA ni 2
ICC)
Material obtenido de aspiración traqueal
Proliferación moderada o abundante 1
Igual morfología en la extensión con tinción 1 (adicional)
de Gram
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Puntuación máxima a
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 ANTIBIOTICOTERAPIA EMPIRICA EN LA NEUMONIA SURGIDA CON MÉTODOS ASISTENCIALES

Pacientes sin factores de riesgo en cuanto a microorganismos MDR

1.Ceftriaxona de 2 gr. IV cada 24 horas ó

2.Moxifloxacina de 400 mg IV cada 24 horas, ciprofloxacina de 400 mg IV cada 8 horas, o levofloxacina

de 750 mg IV cada 24 horas ó

3.Ampicilina/sulbactam de 3 gr. IV cada 6 horas ó

4.Ertapenem de 1 gr. IV cada 24 horas

Pacientes con factores de riesgo de tener microorganismos MDR

1.Un lactámico beta: ceftazidima de 2 gr. IV cada 8 horas o cefepima de 2 gr. IV cada 8 a 12 horas ó
piperacilina/tazobactam de 4.5 gr. IV cada 6 horas, imipenem de 500 mg IV cada 6 horas o 1 gr. IV cada
8 horas, o meropenem de 1 gr. IV cada 8 horas; y además

2.Un segundo fármaco que sea activo contra bacterias gramnegativas: gentamicina o tobramicina de 7
mg/Kg. IV cada 24 horas o amikacina de 20 mg/Kg. IV cada 24 horas ó ciprofloxacina de 400 mg IV cada
8 horas o levofloxacina de 750 mg IV cada 24 horas; y además

3.Un fármaco activo contra bacterias grampositivas: linezolid de 600 mg IV cada 12 horas ó
vancomicina de 15 mg/kg. hasta llegar a 1 gr. IV cada 12 horas 10
 MECANISMOS PATÓGENOS Y ESTRATEGIAS CORRESPONDIENTES DE PREVENCIÓN EN LA NEUMONIA POR EMPLEO DE RESPIRADOR
Mecanismos Patógenos Estrategias Preventivas
Colonización de la orofaringe por bacterias patógenas
Eliminación de la flora normal Evitar los ciclos duraderos de antibioticoterapia
Aspiración orofaríngea en gran volumen, para el momento Ciclos breves de antibióticos con fin profiláctico en los comatosos a

de la intubación
Reflujo gastroesofágico Alimentación enteral pospilorica b, evitar que quede gran volumen
residual en el estomago, uso de fármacos procinéticos
Proliferación bacteriana excesiva en el estomago Evitar hemorragia del aparato gastrointestinal con medicamentos
profilácticos que incrementen el pH del estomago b;
descontaminación selectiva del aparato digestivo con antibióticos
no absorbibles b.
Infección por microorganismos provenientes de otros pacientes Lavado de manos, en particular con sustancias para frotar con
colonizados base de alcohol; enseñanza intensiva para erradicar infecciones a;
aislamiento; limpieza adecuada del equipo no desechable
Aspiración de gran volumen de material Intubación endotraqueal; evitar sedación; descompresión de
obstrucciones de intestino delgado
Microaspiración alrededor de la sonda endotraqueal
Intubación endotraqueal Respiración no penetrante a
Ventilación duradera Disminución diaria del estado de sedación a
; protocolos de
desconexión a
Anormalidades en la función de deglución Traqueotomía percutánea temprana a
Secreciones acumuladas por arriba de la sonda Elevación de la cabecera a; aspiración continua de secreciones
endotraqueal subglóticas por medio de una sonda endotraqueal especial a;
evitar nueva intubación; llevar a nivel mínimo la sedación y el
trasporte del enfermo.
Disminución de las defensas en la porción baja de las vías Control glucémico estricto a; disminuir la cifra limite para realizar
respiratorias del hospedador transfusiones de concentrados hemoglobínicos; formula11para
alimentación enteral especializada
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