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Fisiología biliar
Vesícula biliar:
Las funciones principales de la vesícula consisten en
concentrar y almacenar la bilis hepática durante el
ayuno y liberarla al duodeno después de las comidas.
La capacidad habitual de la vesícula biliar humana tan
sólo representa de 40 ml a 50 ml.
La concentración de la bilis puede influir en la
solubilidad de los dos componentes esenciales de los
cálculos biliares:
Calcio.
Colesterol.
Fisiología y Fisiopatología Composición de la bilis hepática y
vesicular
Características Hepática Vesicular
Na 160 270
K 5 10
Cl 90 15
HCO3 45 10
Ca 4 25
Mg 2 --
Bilirrubina 1,5 15
Proteínas 150 --
Ácidos biliares 50 150
Fosfolípidos 8 40
Colesterol 4 18
Sólidos totales -- 125
pH 7,8 7,2
Fisiología y Fisiopatología
Fisiología biliar
Vesícula biliar:
Las células epiteliales de la vesícula biliar secretan, como
mínimo glucoproteínas e hidrogeniones.
El gel de mucina resultante constituye, una parte
importante de la capa no agitada (barrera resistete a la
infusión) que separa la memebrana de la célula vesicular de
la bilis luminal.
Esta barrera de moco probablemente resulta decisiva para
proteger el epitelio vesicular del enorme efecto detergente
de las sales biliares tan concentradas en la vesícula.
La acidificación normal de la vesícula reduce el pH de la
bilias que llega del hígado desde un valor de 7,5 – 7,8 hasta
7,1 – 7,3.
Fisiología y Fisiopatología
Motilidad biliar
Vesícula biliar:
La contracción tónica del esfínter ampollar, que mantiene
una presión constante en el colédoco (de 10 mm Hg a 15
mm Hg), facilita el llenado de la vesícula.
Esfínter de Oddi:
El esfínter humano de Oddi es una estructura compleja
que opera con independencia de la musculatura
duodenal.
Genera una zona de alta presión entre el colédoco y el
duodeno.
Regula el flujo de bilis y jugo pancreático al duodeno,
evita la regurgitación del contenido duodenal al árbol
biliar y deriva también la bilis hacia la vesícula.
Fisiología y Fisiopatología
Bacteriología
La bilis de la vesícula o de los conductos biliares se encuentran
normalmente estéril si no hay cálculos ni otras lesiones del árbol
biliar.
La prevalencia de la bacteribilia aumenta en presencia de
cálculos biliares o de obstrucción biliar.
Colangitis.
Los gérmenes aerobios gramegativos son los que más veces se
aislan en la bilis de los pacientes con litiasis biliar sintomática,
colecistitis aguda o colangitis.
Escherichia coli y las especies de klebsiella.
Microorganismos resistentes Pseudomonas y enterobacter.
Pacientes con obstrucción maligna de la vía biliar, que han
recibido tratamiento antibiótico previo por una infección de la
vía.
Fisiología y Fisiopatología Microorganismos aislados en la bilis de los
pacientes con colangitis benigna o maligna
Microorganismos Causa benigna (%) Causa maligna %
(n = 42) (n = 54)
GRAMNEGATIVOS
Especies de Klebsiella 31 72
Escherichia coli 43 35
Especies de Enterobacter 17 48
Especies de Pseudomonas 12 33
Especies de Citrobacter 17 24
Especies de Proteus 12 13
GRAMPOSITIVOS
Enterococcus 36 33
Especies de Streptococcus 24 48
Anaerobios
Especies de Bacteroides 17 13
Especies de Clostridium 2 7
Hongos
Especies de Candida 5 28
Otros 19 9
Como mínimo un microorganismo
64 96
Fisiología y Fisiopatología
Fisiología biliar
Selección de los antibióticos:
La mayoría de los pacientes, que se someten a cirugía
programada de la vía biliar o a otras manipulaciones del tipo de
la colangiografía endoscópica o percutánea, requiere profilaxis
antibiótica.
El riesgo de complicaciones infecciosas postoperatorias se
corresponde con la presencia de bacteribilia.
Los antibióticos se utilizan con fines terapéuticos para los
pacientes con colescistitis aguda o colangitis aguda.
En ambos casos, los gérmenes aerobios gramnegativos
desempeñan una función esencial y se cubren satisfactoriamente
con cefalosporinas de segunda o tercera generación,
aminoglucósidos, ureidopenicilinas, carbapenems y
fluoroquinolonas.
Fisiología y Fisiopatología
Fisiología biliar
Selección de los antibióticos:
Las ureidopenicilinas, como la piperacina ofrecen la ventaja
de la cobertura de los grampositivos, entre otros los
enterococos, así como de los anaerobios.
Si se combina con un inhibidor de las B-lactamasas, como el
tazobactam, la pipercilina brinda una cobertura ampliada y
mejorada contra los microorganismos que adquieren
resistencia.
La mayoría de las fluoroquinolonas, como el ciprofloxacino,
no cubre los anaerobios y se debe combinar con preparados
que tengan esta propiedad (es decir, metronidazol).
Se han recuperado cada vez más Pseudomonas.
Antibióticos recomendados para su uso en la cirugía
Fisiología y Fisiopatología
del árbol biliar
PROFILAXIS ANTIBIÓTICA
•Colecistectomía abierta
Cefazolina (dosis única de 1-2 g)
•Colecistectomía laparascópica
Bajo riesgo
Ninguno
Alto riesgo
Cefazolina (dosis única de 1-2 g)
•Otras operaciones abiertas sobre la vía biliar
Piperacilina/tazobactam, ampicilian/sulbactam, ticarcilina/ácido clavulánico
Ciprofloxacino + metronidazol
Cefoperazona, cefotetan, cefotaxima, ceftriaxona
•CPRE: bajo riesgo
Ninguno
•CPRE: alto riesgo / drenaje biliar percutáneo
Piperacilina/tazobactam, ampicilina/sulbactatm, ticarcilina/ácido clavulánico
Ciprofloxacino + metronidazol
Cefoperazona, cefotetan, cefotaxima, ceftriaxona
ANTIBIÓTICOS DE USO TERAPÉUTICO
•Colecistitis aguda
Cefotetan, cefoxitina, ceftizoxima
Ciprofloxacino + metronidazol
•Colangitis aguda
Piperacilina/tazobactam, ampicilina/sulbactatm, ticarcilina/ácido clavulánico
Ciprofloxacino + metronidazol
Imipenem/cilastatina, meropenem
Cefepima
Fisiología y Fisiopatología
Fisiología biliar
Ictericia obstructiva:
Es una manifestación habitual de los trastornos
del árbol biliar.
Las cifras séricas normales de la bilirrubina
oscilan entre 0,5 mg/ml y 1,3 mg/dl.
Cuando superan 2 mg/ml, la tinción bilirrubínica
de los tejidos se manifiesta clínicamente como
ictericia.
Uno de los primeros cambios que notan los
pacientes es la presencia de bilirrubina conjugada
en la orina.
Fisiología y Fisiopatología
Fisiología biliar
Estudio diagnóstico:
El diagnóstico diferencial de la ictericia corre paralelo al
metabolismo de la bilirrubina.
Cuando un médico diagnostique una ictericia, deberá
diferenciar entre los defectos de captación, conjugación o
excreción de la bilirrubina.
La colelitiasis suele asociarse con dolor en hipocondrio
derecho o indigestión.
La ictericia por coledocolitiasis suele ser pasajera y se
acompaña de dolor y, a menudo fiebre (colangitis).
El inicio gradual de ictericia indolora, acompañada de
adelgazamiento hace pensar en una neoplasia maligna.
Fisiología y Fisiopatología
Fisiología biliar
Estudio diagnóstico:
Si la ictericia sucede después de la colecistectomía, se
sospechará la presencia de cálculos retenidos en el colédoco
o lesines de la vía biliar.
Las pruebas de laboratorio: Bilirrubina directa e indirecta en
el suero, fosfatasa alcalina, transaminasas, amilasa y un
hemograma completo.
Los objetivos de estudio de imagen de un paciente con
ictericia comprenden:
Confirmación de la sospecha clínica de obstrucción biliar
mediante la visualización de una dilatación de los conductos
biliaes intrahepátivos, de los extrahepáticos o de ambos.
Identificación del lugar y causa de la obstrucción.
Selección de la modalidad más idónea para tratar la ictericia.
Fisiología y Fisiopatología
Fisiología biliar
Estudio diagnóstico:
Ecografía.
La TC.
CRM.
CRE.
CTP.
Fisiología biliar
Tratamiento endoscópico:
Algunos trastornos causantes de ictericia se pueden
tratar también en el momento de la colangiografía
endoscópica.
El colédoco se puede limpiar de cálculos introduciendo,
después de la esfinterotomía, catéteres con globo o
cestillos a través del endoscopio.
Las estenosis biliares malignas que afectan a la porción
central o distal del colédoco también se pueden paliar
colocando prótesis, por vía endoscópica, para
descomprimir la vía biliar por dentro y aliviar la ictericia.
Fisiología y Fisiopatología
Fisiología biliar
Tratamiento percutáneo:
La vía percutánea también permite el acceso al árbol
biliar y el tratamiento de la ictericia obstructiva.
Este abordaje se prefiere en las obstrucciones más
proximales de la vía biliar.
Es posible introducir, a través de la lesión biliar
obstructiva, una prótesis de poliuretano o metálica
hasta el duodeno para el drenaje interno de la bilis.
Fisiología y Fisiopatología Factores de riesgo
quirúrgico
La endotoxinemia, frecuente en la ictericia obstructiva,
puede contribuir a la insuficiencia renal, cardíaca y
pulmonar de los pacientes con ictericia obstructiva.
Las alteraciones de la inmunidad celular aumentan el
riesgo de infección, mientras que los trastornos de la
coagulación fomentan los problemas hemorrágicos.
La desnutrición (hipoalbuminemia), la presencia de
sepsis (colangitis) y la insuficiencia renal se asocian con
una mayor morbimortalidad operatoria en la cirugía de
la vía biliar.
Fisiología y Fisiopatología Factores de riesgo
quirúrgico
Drenaje biliar preoperatorio:
Cálculos pigmentarios:
Sales de calcio los aniones, la bilirrubina, el carbonato,
el fosfato o el palmitato.
La precipitación de estos aniones en forma de sales
insolubles de calcio sirve de nido para la génesis del
calculo de colesterol.
El bilirrubinato de calcio y el palmitato.de calcio también
son componentes fundamentales de los cálculos
pigmentarios.
Los cálculos biliares pigmentarios se clasifican como
negros o pardos.
Patogenia de los cálculos
biliares
Colelitiasis
Cálculos pigmentarios:
Los cálculos negros suelen tener un color
alquitranado y se acompañan a menudo, de
estados hemolíticos o de cirrosis.
Los cálculos pigmentarios pardos tienen una
textura férrea y suelen encontrarse en los
conductos biliares, sobre todo de las poblaciones
asiáticas.
Estos cálculos pardos contienen, casi siempre,
más colesterol y palmitato de calcio.
Evolución natural de la
colelitiasis
Colelitiasis
Radiografía de abdomen.
Ecografía.
Sombra acústica.
Gammagrafía biliar:
Ecografía de la vesícula de
un paciente con un cólico
biliar, en la que se aprecian
varios focos ecogénicos en
declive, con un sombrero
acústico posterior,
compatibles con cálculos
biliares.
Diagnóstico de la enfermedad
vesicular
Colelitiasis
Colecistitis litiásica crónica
Colelitiasis
Patogenia:
Implica un proceso inflamatorio continuo o recidivante
de la vesícula.
En la mayoría de los casos, el factor causal son los
cálculos biliares que originan episodios recurrentes de
obstrucción del conducto cístico, manifestadas por dolor
o cólico biliares.
Cicatrización y disfunción vesicular.
Manifestaciones clínicas:
Dolor, casi siempre denominado cólico biliar.
Manifestaciones clínicas:
Los episodios de cólico biliar generalmente suceden con una
frecuencia mayor que semanal.
Los demás episodios, como náuseas y vómitos, acompañan, a
menudo, cada episodio (del 60% al 70%).
Sensación de plenitud posprandial y eructos.
Diagnóstico:
El diagnóstico de la colelitiasis sintomática o de la
colecistitis litiásica crónica exige estos dos elementos:
Dolor abdominal compatible con cólico biliar.
Presencia de cálculos biliares.
Tratamiento:
El tratamiento preferido para los pacientes con cálculos
biliares sintomáticos es la colecistectomía laparoscópica
programada.
Colecistitis litiásica aguda
Colelitiasis
Fisiopatología:
Del 90% al 95% de las colecistitis agudas se relacionan
con cálculos biliares.
La obstrucción del conducto cístico por un cálculo biliar
y constituye la primera etapa de la colecistitis aguda.
Si el conducto cístico permanece obstruido, la vesícula
se distiende y la pared se inflama y edematiza.
En los casos más graves (del 5% al 18%), este proceso
se sigue de isquemia y necrosis de la pared.
En general, el cálculo se desplaza y la inflamación va
remitiendo poco a poco.
Colecistitis litiásica aguda
Colelitiasis
Manifestaciones clínicas:
El dolor en el hipocondrio derecho representa la complicación más frecuente
de los pacientes con colecistitis aguda.
El dolor puede parecerse al de los episodios previos de cólico biliar, pero en
la colecistitis aguda persiste durante más tiempo (días frente a horas).
Náuseas, los vómitos y la fiebre.
Diagnóstico:
Ecografía.
Gammagrafía.
Ecografía de la vesícula de un
paciente con colecistitis aguda en la
que se observa un engrosamiento de
la pared (4,2 mm, como se señala) y
líquido colecístico. B, TC de abdomen
del mismo paciente, con una vesícula
distendida, de paredes gruesas, y
líquido pericolecístico.
Colecistitis litiásica aguda
Colelitiasis
Tratamiento:
Hay que restringir la ingesta del paciente por vía oral y
empezar con antibióticos por vía intravenosa.
Se debe escoger un antibiótico adecuado para los patógenos
habituales de la vía biliar.
Se administrará analgesia por vía parenteral.
Complicaciones:
La colecistitis aguda puede evolucionar hacia un empiema
vesicular, colecistitis enfisematosa o perforación de la
vesícula, a pesar de la antibioticoterapia.
Colecistitis alitiásica aguda
Colelitiasis
Manifestaciones clínicas:
Del 7% al 15% de los pacientes sometidos a colecistectomía
presentan cálculos en el colédoco.
Sufren síntomas o anomalías de laboratorio compatibles con
la obstrucción biliar.
Las manifestaciones clínicas de posible obstrucción biliar por
cálculos en el colédoco comprenden cólico biliar, ictericia,
coloración más clara de las heces y oscurecimiento de la
orina.
Además, los pacientes con coledocolitiasis y colangitis
pueden manifestar fiebre y escalofríos.
La bilirrubina sérica (> 3 mg/dl), las aminotransferasas
séricas y la fosfatasa alcalina se elevan casi siempre entre los
pacientes con obstrucción biliar.
Coledocolitiasis
Colelitiasis
Tratamiento endoscópico:
La esfinterotomía endoscópica y la extracción de los
cálculos se introdujeron hace más de 20 años y
permiten extirpar los cálculos del colédoco sin
necesidad de la cirugía convencional.