Aiom

Palermo, 12-15 ottobre 2007

IX Congresso Nazionale di Oncologia Medica

Proposta di
cartella
infermieristica

Istituto per la Cura e la Ricerca del Cancro

Candiolo – Torino

Reparto di OncoEmatologia–Terapia Antalgica

Relatore: CPSE C.G.Signori

Gruppo di lavoro: Infermieri e OSS
 LA CARTELLA INFERMIERISTICA
Carta problemi
•POR Obiettivi
Documentazione dei risultati
Problem Oriented Record

•NPN
Giudizi, frasi
non strutturati
Narrative Progress Notes

Problemi identificati con

•PIE numeri

Problem Intervention Evaluation

•CBE Registrazioni per

eccezioni
Charting by Exeption

“La cartella infermieristica è lo strumento per

rendere visibile, osservabile, misurabile, evidente,
ecc. il processo di assistenza infermieristica e
l'applicazione del contenuto specifico del profilo
professionale dell’infermiere“

Linee Guida sulla documentazione infermieristica -1999

Regione Emilia Romagna Azienda Ospedaliera di Bologna
Policlinico S.Orsola-Malpighi
ORIENTAMENTO n.n. □ Disorientato  □spazio/tempo □persone

UDITO/VISTA n.n. □ Ipoacusico □Sordità □ Ipovedente

□ Cecità
□ Protesi □ Occhiali
RESPIRO n.n. □ Superficiale □ Affanno □ Dispnea

□ O2 terapia ……………………………

CUTE n.n. □ LDP  □sede …………………………………□stadio …………………….

ALIMENTAZIONE n.n. □ Ridotta □ Nulla □ DIETA  ……………………………

Cibi non graditi o

controindicati……………………………………………………………
□ Stabile □ Calo ponderale di ……… Kg.
PESO
negli ultimi ………………………………
□ Consulenza nutrizionale □ SI □ NO
PROTESI dentaria NO □ Totale □ Superiore □ Inferiore
ALVO n.n. □ Diarrea □ Stipsi  uso □ lassativi

□ clisteri ogni …………………. gg.

MINZIONE n.n. □ Incontinente □ C. vescicale tipo………………..…… Ø………
SONNO n.n. □ Insonnia □ Fa uso di sonniferi
(specificare)…………………………………………………

ANSIA NO □ Lieve □ Moderata □ Grave

MOBILIZZAZIONE n.n. □ Con aiuto □ Carrozzina □ Allettato
DEFICIT MOTORI NO □ Arto sup. □sx □dx □ Arto inf. □sx □dx
□ protesi □ protesi
RELIGIONE …………………………………………………………………………………………….

n.n. = nella norma

PARAMETRI
ALL’ INGRESSO PAO ………………… F.C. ……………… SpO2……………… TC °……………

ALTRI DATI SIGNIFICATIVI PER LA PIANIFICAZIONE ASSISTENZIALE

……………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………..……
..
Firma Infermiere _____________________
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………
 IRCC Candiolo Reparto di Oncologia Ematologia – Terapia Antalgica Foglio

Sig. ……………………………………………………………………………………………………………… Letto ……………

Data Turno INTERVENTI INFERMIERISTICI Firma
 IRCC Candiolo Reparto di Oncologia Ematologia – Terapia Antalgica ALLERGIA/NON SOMM.re
…………………………………………

O2terapia con ……………………………

Sig. ………………………………………………………………………………………………………………………… a …………………………… lt/min

TERAPIA ORALE – I.M.- S.C. Mese di ……………………………………………………

DATA e firma
Sciacqui con: Bicarbonato + ________________ x 3

Ora Via Farmaco Dose

Via TERAPIA ELASTOMERICA: □ANTALGICA □CHT

□ SOTTOCUTE cambio ogni __ gg.  il ______

□ PERIDURALE cambio ogni __ gg. il ______

□ ENDOVENA cambio ogni __ gg.  il ______

TERAPIA AL BISOGNO
 IRCC Candiolo Reparto di Oncologia Ematologia – Terapia Antalgica

ALLERGIA/NON SOMM.re
Sig. ……………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………
…………………………………………

TERAPIA INFUSIONALE Mese di………………………………

(I.C., Trasfusioni, Sacche nutriz., ecc) Data / firma

CVC (□Hohn □Groshong □PAC) medicazioni

Sostituzione RAMPA (ogni 72h) *

Sostituzione DEFLUSSORE (ogni 24h) *

Trasfusione GR (premed.□NO □SI con_____________ )

Trasfusione PLT(premed.□NO □SI con ____________ )

EMOCULTURE (se TC° ≥ _____ °C) □ CVC

□ centr + perif

SACCHE NUTRIZIONALI / INFUSIONI CONTINUE

Data / firma

Ora cc Soluzione ml/h

TERAPIA ANTALGICA

• N.B. In caso di infusione di sacche nutrizionali, emoderivati, amine: sostituzione dopo ogni
somministrazione.
 IRCC Candiolo Reparto di Oncologia Ematologia – Terapia Antalgica

ALLERGIA/NON SOMM.re
…………………………………………
Sig. …………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………..

TERAPIA INFUSIONALE Mese di………………………………………..

Data / firma

Ora ml Soluzione Farmaco Dose

6

12

16

18

20

24

TERAPIA AL BISOGNO

Note: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
 IRCC Candiolo Reparto di Oncologia Ematologia – Terapia Antalgica

Sig. ………………………………………………………………………………………………………………………………………… Letto …………………….

Note……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………..

ESAMI di LABORATORIO ESAMI

Data Esame Data Firma
URINE FECI E COLTURALI
rich eseg Data Esame Data Firma
rich eseg

ESAMI STRUMENTALI ALTRI ESAMI

Data Esame Data Firma Data Esame Data Firma
rich eseg
rich eseg

RACCOLTE URINE (BUC-BCC, Proteinuria, ecc.)

Data Inizio Esame Termine Firma
rich Data e ora Data e ora
 IRCC Candiolo Reprto di Oncologia Ematologia – Terapia Antalgica

Sig. …………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………. Letto …………………….

Addestrato alla medicazione il: ◊ paziente ◊ familiare in data ______________

Consegnato foglio per richiesta materiale medicazione il ___________________
Consegnato foglio procedura medicazione (Allegato 1) il ___________________

Manutenzione di
◊ Groshong applicato il …………………………………………….
◊ Porth a cath applicato il …………………………………………….
◊ Hohn applicato il …………………………………………….
◊ Angyoset applicato il …………………………………………….

MEDICAZIONI / RINNOVO ANGYOSET

Data Annotazioni Data Annotazioni

Firma Firma

Data Annotazioni Data Annotazioni

Firma Firma

Data Annotazioni Data Annotazioni

Firma Firma

Data Annotazioni Data Annotazioni

Firma Firma

Data Annotazioni Data Annotazioni

Firma Firma

Data Annotazioni Data Annotazioni

Firma Firma

Data Annotazioni Data Annotazioni

Firma Firma
 Conclusioni

La ricerca è parte integrante

del ruolo e della
responsabilità dell’infermiere
Migliorare le conoscenze
nell’ambito della ricerca
significa migliorare la qualità
dell’assistenza
• AIAO, a cura di BRIVIO E., MAGRI M.,
Assistenza infermieristica in oncologia, Milano,
Masson, 2002

• ANIN, a cura di LAVALLE T., SPAIRANI C.,

Procedure, Protocolli e Linee Guida di Assistenza
Infermieristica, Milano, Masson 2001

• CASATI M., La documentazione infermieristica,

Milano, Mc Graw Hill, 2005

• GERMINI F., La cartella infermieristica. Teoria

e pratica, Carocci Faber, 2006

• HAMER S., COLLISON G., Evidence based

practice – Assistenza basata su prove di
efficacia, Milano, Mc Graw Hill, 2002

• CARPANELLI I. Gestione infermieristica in onco

ematologia, Milano: Graw-Hill,Publ 2003; 32,33

• CTC common Toxicity Criteria National Cancer

Institute (versione 03).