HISTOLOGI KULIT

• Organ terbesar dari tubuh, 15-20% BB total

• Tdd : epidermis  lap epitel, asal ektoderm
dermis  jar ikat, asal mesoderm
hipodermis/subkutis  jar ikat longgar
• Berdasarkan tebal tipis : kulit tipis & kulit tebal (volamanus,
plantapedis)
• Perbedaan kulit tipis & kulit tebal :
– Epidermis sangat tipis, stratum spinosum sangat tipis
– Stratum granulosum tidak merupakan lapisan yang kontinu
– Stratum lusidum tidak ada
– Stratum korneum sangat tipis
– Papila corri susunanya tidak teratur
– Glandula sudorifera lebih sedikit, glandula sebacea banyak yg
bermuara di folikel rambut
Epidermis
• 2 sistem :
1. Malpighi (keratinosit)  bag epidermis, sel-sel akan
mengalami keratinisasi  mitosis, pada : stratum basalkis &
stratum spinosum
2. Pigmentasi (melanosit)  sintesa melanin, pada : stratum
basale, folikel rambut
Terdapat sel langerhans & sel merkel
• Struktur histologis
1. Stratum basale/silindricum/pigmentosum/germinativum
bentuk sel  kuboid/silindris selapis, sitomorfosis setiap 15-
30 hari, mengandung sitokeratin  protein filament
intermedial
2. Stratum spinosum/prickle cell layer
bentuk sel  polihedral berlapis, tampak tonofibril 
filamen keratin
3. Stratum granulosum/granular layer
bentuk sel  belah ketupat berlapis (2-4), mengandung butir
keratohyalin basofilik, protein histidin berfosfor, protein dg
sistin, lamella yg melepas glikolipid interseluler  fungsi :
barier thd penetrasi benda asing
4. Stratum lusidum/clear layer
hanya pada kulit tebal, mengandung filamen keratin padat &
eleidin  hasil keratohyalin
5. Stratum korneum
eleidin berubah  keratin, tdd sel menanduk berlapis,
gepeng, panjang. Bagian terluar  desquamasi  stratum
disjunctum
• Sel Langerhans
pada stratum spinosum  makrofag derivate sumsum tulang,
fungsi : reaksi immunologi kulit yg presentasi antigen pada sel
limfosit T
• Sel Merkel
pada stratum basalis, fungsi : mekanoreseptor sensoris
Dermis
• Mengandung : PD, P limf, saraf (x parasimpatis), turunan
epidermis : folikel rambut, gl sudorifera, gl sebasea
• 2 lapisan :
1. Stratum papilare
lapisan tipis di sebelah luar, terdapat papilla corii  tdd jar
ikat longgar dg serabut kolagen tipe III, fibroblas, mast cell,
makrofag, corpusculum Meissner berkapsul  fungsi :
mekanoreseptor taktil
2. Stratum retikulare
tdd serat kolagen kasar (tipe I) tidak beraturan, sel otot polos
(pd areola mamae, penis, perineum , skrotum, dekat fol
rambut), corpuculum Pacini  fungsi : mekanoreseptor
tekanan & vibrasi
Subkutis/hipodermis
• Tdd jar ikat longgar, lanjutan dermis, jar lemak, banyak PD,
saraf
Appendix kulit
• Kelenjar kulit (sudoriferaa & sebacea), kuku, rambut
Kelenjar Kulit
1. Glandula Sebasea
pada dermis, kecuali kulit tebal/tidak punya rambut
kel aciner, punya banyak muara asinus dalam duktus yg
pendek, berakhir pd bagian atas fol rambut
pada glans penis, glans klitoridis, bibir, palpebra, papilla
mammae, labium minus bermuara langsung pd epidermis
Fungsi : meminyaki rambut & kulit, bakterisid dari jamur
Sifat : holokrin  produksi sekret dilepaskan dg sisa sel mati
Bentuk : seperti botol, besar  pars sekretoris di skll ada
membrana basalis di kll jar ikat, leher  duktus ekskretorius
Sel plg luar (basal)  gepeng, stratum germinativum, dalam
 bulat dg tetes lemak, makin tengah makin besar makin
banyak tetes lemak
Butir keratohyalin, sel yg hancur, asam lemak, keratin, sisan
kelenjar  sebum, bersifat seperti minyak
2. Glandula sudorifera/kelenjar keringat
Kecuali pada permukaan bibir, glans penis, nail bed/kuku
Kelenjar simplex, bergelung, dikll sel mioepitel  bantu
keluarkan keringat ke duktus ekskretorius
• Epitel : selapis kuboid/silindris/piramidal
2 jenis sel pada bagian sekretorius kelenjar
1. Sel gelap (dark cell), sel mukoid, bentuk sel piramidal,
terdapat glikoprotein di sitoplasma bag apex
2. Sel jernih (clear cell), bentuk piramidal, x ada granula
sekresi
Pars ekskretorius dialapisi epitel kuboid berlapis, dindingnya
sel epidermid, sifat merokrin
Kelenjar yg merupakan modifikasi kelenjar keringat adl
kelenjar apokrin, misal gl axillaris, gl circuanale, gl areolaris
Montgommery
Kel apokrin > kel merokrin, terletak dalam subkutis, bermuara
pd fol rambut
 Fisiologi Kulit
• Fungsi Proteksi
– Proteksi bag dalam tubuh thd cedera mekanis/fisis, ex.
tekanan, gesekan, tarikan, kimiawi, radiasi, sinar UV,
infeksi, dll
– Bantalan lemak  pelindung tdh gang fisis
– Melanosit hasilkan pigmen melanin  pelindung thd sinar
UV
– Stratum korneum  impermeabel thd zat kimia & air
– Ekskresi keringat & sebum (pH 5-6,5)  pelindung kimiawi
thd infeksi bakteri, jamur
– Keratinisasi  barrier mekanis thd organisme penyakit
• Fungsi Absorbsi
– Kulit sehat x mudah serap air, larutan, benda padat; cairan
mudah menguap, larut lemak lebih mudah diserap
– Penyerapan melalui celah antar sel, tembus sel epidermis,
muara sel kelenjar
– Kemampuan dipengaruhi tebal tipis kulit, hidrasi,
kelembaban, metabolisme, jenis vehikulum
• Fungsi Ekskresi
– Keluarkan zat x berguna/sisa metabolisme tubuh, ex.
NaCl, urea, asam urat, amonia
• Fungsi Persepsi
– Mengandung ujung-ujung saraf sensoris di dermis &
subkutis
• Fungsi Termoregulasi (Pengaturan Suhu Tubuh)
– Dg cara : keluarkan keringat, vasokonstriksi PD
• Fungsi Pembentukan Pigmen
– Yg berperan melanosit mengandung butiran pigmen
melanosit di lap basal epidermis
– Sintesis melanin  terjadi hidroksilasi tirosin o/ enzim
tirosinasi jadi DOPA  dikonversi jadi pigmen melanin
• Fungsi Keratinisasi
– 14-21 hari, beri perlindungan thd infeksi secara mekanis
fisiologik
– Mitosis sel bag dalam  terdesak ke permukaan kulit,
makin lama inti, organela menghilang  sel akan mati jadi
sel tanduk yg amorf
• Fungsi Pembentukan Vitamin D
– 7 dihidrokolesterol jadi aktif dg bantuan sinar matahari
MORFOLOGI KELAINAN KULIT

Fransisca Nathalia
 Status Dermatologikus
A. Distribusi
B. Lokasi
C. Lesi :
1) Jumlah
2) Penyebaran lesi
3) Batas
4) Bentuk dan susunan
5) Ukuran
6) Permukaan
7) Kering dan basah

D. Efloresensi
 Distribusi (thd luas kelainan kulit)
• Lokalisata: terbatas pd satu regio/bagian
tubuh atau lokasi tertentu
• Regioner: mengenai regio tertentu atau bbrp
regio tubuh
• Generalisata : menyebar pada sebagian besar
tubuh atau mengenai banyak regio tubuh
• Universalis : mengenai seluruh tubuh atau
hampir slrh tubuh (>90%)
 Distribusi (Pola karakteristik khusus)
• Simetris : mengenai kedua sisi tubuh pada
regio yang sama
• Asimetris : tidak mengenai sisi yang sama
• Unilateral : mengenai satu sisi tubuh saja
• Dermatomal : mengenai satu area kulit
tertentu yang dipersarafi oleh serabut saraf
eferen yang berasal dari ganglion posterior
 Lokasi
• Lokasi lesi kulit mis: pada kulit kepala, leher ,
dll
 Lesi

1. Jumlah Lesi : soliter atau multipel

2. Penyebaran Lesi : diskret atau konfluens
3. Batas Lesi: sirkumskrip atau difus
4. Bentuk Lesi : teratur mis: bulat, lonjong,
atau tidak teratur
5. Susunan Lesi : linier, anular, arsinar,
herpetiformis, serpiginosa, irisformis
6. Ukuran lesi : miliar, lentikular, numular,
plakat
7. Permukaan Lesi : halus atau kasar
8. Kering atau basah
 Efloresensi
1. Efloresensi Primer
Kelainan kulit yang pertama tampak yang
biasanya khas untuk penyakit tsb
2. Efloresensi Sekunder
Kelainan kulit yang berubah pada waktu
berlangsungnya penyakit. Dapat mrpk
perjalanan proses patologik atau dipengaruhi
oleh keadaan dari luar spt garukan, trauma,
pengobatan yg diberikan
 Efloresensi Primer
• Makula, papula, urtika, nodus, nodulus,
vesikel, bula, pustula, kista
 Efloresensi Sekunder
• Krusta, skuama, ulkus, erosi, sikatriks
Makula

 Flat, circumscribed alteration in skin color

 Less than 10 mm
Papula

 A small solid elevation

 Less than 10 mm in diameter
Nodul

 Small, circumscribed solid elevation

 10-20 mm in diameter
 Extends in deeper tissue
Pustula

 Elevation that contains a purulent exudate

Vesikel

 A circumscribed lesion that contains a clear liquid

Bula

 A vesicle larger than 10 mm

Krusta

 A dried exudate on the surface

 Color depends on exudate
Erosi

 Loss of part of the epidermis

 Depressed, moist
 Follows rupture of a vesicle or bulla
Ulkus

 A deep loss of skin surface

 Varies in size
Fisura

 Linear crack or break from the epidermis to the

dermis
 Moist or dry
Atropi

 Thinning and loss of elasticity

 Shiny appearance
 Loss of hair
Skar

 Fibrous tissue that replaces damaged skin

 Thick or thin
kista

 Elevated, circumscribed, encapsulated lesion

 Filled with liquid or semisolid material
Likenifikasi

 A thickened and roughening of the skin

 Appears as exaggeration of skin markings
 Usually cased by rubbing
Telangiektasi

 Fine, irregular red lines

 Permanent enlargement in capillaries (dilatation
Eksoriasi

 Superficial removal of epidermis

 Usually caused by scratching and rubbing
Keloid

 A fibrous hyperplasia usually at the site of a scar

 Grows beyond the boundaries of the wound
 Excessive collagen formation during healing
Patch

 A macule larger than 10 mm

Tumor

 A mass larger than 20 mm in diameter

 Terminologi
• Makula : kelainan kulit berbatas tegas berupa
perubahan warna.
• Papul : penonjoan di atas permukaan kulit,
diameter < 0,5 cm dan berisikan zat padat
• Eritem : kemerahan pada kulit yang
disebabkan pelebaran pembuluh darah kapiler
yang reversible.
• Dennie morgan fold / dennie morgan line :
lipatan / garis pada kulit dibawah mata akibat
oedem pada dermatitis atopik. Dennie
morgan fold yang positif digunakan sebagai
marker adanya alergi.
• Dark circle : noda hitam pada lingkaran mata,
dengan berbagai penyebab termasuk
herediter dan luka memar
• Eksim : berbagai macam variasi pruritis, tipe
papulovesikular dari dermatitis muncul
sebagai reaksi terhadap endogen maupun
eksogen agent.
• Pitiriasis alba : penyakit kulit yang umum pada
anak-anak atau dewasa muda, terlihat ada
lingkaran depigmentasi.
• Numular : lesi sebesar uang logam 100 rupiah
• Serosis kutis : degenerasi sel, inflamasi, dan
penebalan jaringan fibrosa pada kulit
 DEFINISI
• Dermatitis atopik adalah peradangan kronis
berulang pada kulit yang sering terjadi pada
masa bayi dan kanak-kanak, sering berkaitan
dengan peningkatan serum IgE dan riwayat
keluarga dengan dermatitis atopik, rinitis
alergika, dan asma.
• Penyakit ini memiliki karakteristik berupa
pruritus, lesi, kulit kering, dan likenifikasi.
 EPIDEMIOLOGI
• Prevalensi 10-20% pada anak-anak, 1-3% pada
dewasa
• 45% dari seluruh kasus DA dimulai saat 6
bulan pertama kehidupan, 60% saat tahun
pertama, dan 85% saat sebelum usia 5 tahun.
• 75-80% individu dengan riwayat keluarga (DA,
rinitis alergika, asma)
 ETIOLOGI FAKTOR PENCETUS
• Imunitas menurun
• Ada riwayat • Bahan iritan (wol)
dermatitis • Alergen debu, bulu
atopik, rinitis binatang, makanan
alergika, atau (susu sapi, telur)
asma dalam • Infeksi kulit oleh
mikroba
keluarga
• Perubahan iklim
• Imunologi (peningkatan suhu dan
kelembaban)
• Hygiene lingkungan
 KLASIFIKASI
Gejala DA dibedakan 3 kelompok usia :
• Masa bayi (0-2 tahun)
– Gejala mulai sekitar usia 6-12 minggu. Pertama kali
timbul di pipi dan dagu sebagai bercak kemerahan,
bersisik dan basah. Kulit pun mudah terinfeksi.
– Saat bayi mulai merangkak, daerah yang terkena
meluas ke lengan dan tungkai. Lesi kulit muncul
sebagai vesikel dan papula.
– Bayi sering tampak gelisah dan rewel karena rasa gatal
dan tak nyaman.
• Masa anak (2-12 tahun)
– Merupakan kelanjutan fase bayi.
– Tempat predileksi di daerah lipat lutut, lipat siku,
sisi leher (bagian anterior dan lateral), sekitar
mulut, pergelangan tangan, pergelangan kaki, dan
kedua tangan.
– Distribusi lesinya simetris. Pada kondisi kronis
tampak lesi hiperpigmentasi, hiperkeratosis dan
likenifikasi.
• Masa remaja dan dewasa (>12 tahun)
– Ditemukan adanya penebalan kulit daerah
belakang lutut dan fleksural siku serta tengkuk
leher.
– Akibat adanya garukan secara berulang dan
perjalanan penyakit yang kronis, lesi ditandai
dengan adanya hiperpigmentasi, hiperkeratosis
dan likenifikasi.
– Distribusi lesinya simetris. Lokasi lesi menjadi lebih
luas.
 Patogenesis
• Faktor resiko (genetik, cuaca, zat iritan, dll) 
2 hipotesis dermatitis atopik
• Faktor imunologis: sensitasi IgE
• Gangguan barier epitel
Mekanisme pruritus
• Rangsangan imunologik dan nonimunologik
• Faktor intrinsik kulit: nilai ambang rangsan
gatal yang rendah
 Patofisiologi
• Papul eritem dan makula, kulit kering 
pelepasan mediator inflamasi
• Garukan dan ekskoriasi  gatal dan kulit
menjadi kering
• Pembengkakan kelopak mata atas disertai
lipatan ganda dibawah kelopak mata bawah
 infeksi, muncul kondisi sekunder
 Dasdig
● Anak perempuan FR lk:pr = 1:1,4
● Usia 5 tahun masa anak2 (usia 3-11 tahun)
● KU:
tampak makula dan papul eritem
efloresensi primer
(erosi kedua lipat siku + makula dan
papul eritem pada lipat lutut) predileksi
lanjutan gk bentuk infantil
terus menggaruk, nampak gelisah krn pruritus
kriteria mayor
• muncul pada pergantian cuaca kemarau dan 3
bulan yll muncul setelah berenang di ciater
• keluhan pertama kali muncul saat AP umur 2
tahun kriteria minor & mayor saat suka bermain di
karpet FR dermatitis kontak irits
• RPK: ibu eksim; ayah asma atopik kriteria mayor
• riwayat mengoleskan krim dan sabun/body lotion
disangkal DD dermatitis kontak alergik
• pada PF kepala: pitiriasis alba kriteria minor
• xerosis kutis GK DA usia yg lbh dewasa
 Kriteria menurut William
Kriteria mayor:
• dermatitis pada wajah dan ekstensor
• pruritus
• riwayat atopi keluarga

Kriteria minor:
• xerosis/iktiosis/hiperlinilaris palmaris
• skuama di skalpkronis
• aksentuasi perifolikuler
• fisura di belakang telinga
 Dermatitis atopik Dermatitis alergik Dermatitis iritan
Penyebab Belum diketahui. Iritan primer Alergen kontak
Hasil interaksi
kompleks faktor
genetik,imunologik,fa
rmakologik,lingkunga
n
Permulaan Pada kontak pertama Pada kontak ulang
Penderita Orang yg alergi Semua orang Orang yg alergik
Lesi Kemerahan Eritema sangat jelas, Eritema kurang jelas,
bereksudat, xerosis batas jelas batas kurang jelas
seluruh tubuh
Patch test Hasil reaksi lbh Sesudah ditempel Sesudah ditempel
positif dengan skin seharian, bila seharian, diangkat,
prick test diangkat, reaksi reaksi menetap dan
berhenti meluas
DK : Dermatitis Atopik
 PP
• Laboratory testing : jarang, apusan kulit yang terinfeksi bisa
membantu dengan isolasi dari organisme spesifik dan
sensitivitas antibiotik.
• Hitung trombosit : untuk membantu diagnosis
trombositopenia dan menyingkirkan imunodefisiensi
lainnya
• Biopsi histopatologi :
– Untuk menunjukkan dermatitis akut dan kronis tapi tidak
spesifik.
– Akut = spongiosis, eksositosis limfosit T, jumlah sel langerhans
meningkat. Pada dermis ada oedem, bersebukan sel radang
terutama limfosit T, makrofag, sel mast dbn tapi dalam keadaan
degranulasi. Sebagian besar sel T-CD4.
– Kronis = hyperkeratosis dan akantosis. Pada dermis bersebukan
sel radang terutama makrofag dan eosinofil.
• IgE serum biasa meninggi
• Pemeriksaan skin prick
– Untuk menentukan alergen inhalan
– Dilakukan dengan meneteskan ekstrak alergen pada permukaan kulit volar
lengan bawah sisi dalam atau punggung yang sudah ditandai dan digores
dengan jarum yang sebelumnya didesinfeksi kapas alkohol 70%.
– Hasil reaktif ditunjukkan dengan munculnya benjolan merah dengan diameter
tertentu, disertai rasa gatal di area kulit temoat tusukan tadi dalam waktu 15-
20 menit.
• Patch test
– Dilakukan apabila diduga alergi terhadap kontak dengan bahan kimia.
– Dilakukan dengan meletakkan bahan-bahan kimia pada plester, lalu
ditempelka pada kulit punggung.
– Hasil tes baru dapat dibaca setelah 48-72m jam, dan selama tes dianjurkan
agar tiudak melakukan aktivitas berat dan mengeliuarkan keringat, tidak boleh
mandi, posisi tidur telungkup, dan usahakan agar punggung tidak bergesekan
dengan apa pun.
– Hasil reaktif ditunjukkan dengan munculnya bercak kemerahan pada kulit tsb.
 Penatalaksanaan

- Mengendalikan penyakit
- Mengurangi gejala
- Mencegah kekambuhan
 Pengobatan Sistemik
• Kortikosteroid
 Mengendalikan eksaserbasi akut, penggunaan dalam jangka pendek,
dosis rendah, dan tapering off  kortikosteroid topikal.
• Antihistamin
 Mengurangi rasa gatal yang hebat t.u malam hari yang menggangu
tidur.
Obat sedatif : hidroksisin, difenhidramin
• Antibiotik
 Pada D.A, ditemukan koloni S. aureus.
Tidak resisten : eritromisin, asitromisin, klaritromisin.
Resisten : dikloksasilin, oksasilin, sefalosporin gen. I
• Antimetabolik
– Mycophenolate mofetil  purin biosintesis inhibitor 
imunodepresan pada transplantasi organ, inflamasi pada kulit.
dosis : 2 gram/hari, D.A yang resisten terhadap terapi lain
– Methotrexate  inhibitor poten pada sintesis sitokin inflamasi dan
kemotaksis sel
– Azathioprien  analog purin  D.A
• Probiotik
 Probiotik Lactobacillus rhamnosus strain GG pada masa
perinatal  Pe insidensi dan FR D.A pada anak-anak
selama 2 tahun kehidupan
• Interferon
IFN-ϒ  menekan respon Ig-E, me fs. Dan proliferasi sel
Th2.
• Siklosporin
 siklosporin jangka pendek, 5 mg/kgBB P.O.
Siklosporin  imunosupresif kuat pada sel T.
E.S : Pe kreatinin dalam serum, pe fs. Ginjal,
hipertensi
 Non-farmakologi
Menghilangkan faktor yang memperberat dan memicu “gatal-garuk”, mis.
Pakaian kasar, kontak dengan bahan kimia, sabun , deterjen, pajanan
terhadap panas dan dingin yang ekstrim.
Sabun  berdaya larut minimal terhadap lemak, pH netral.
Hindari stres  eksaserbasi D.A

Bayi dan anak :

• hindari iritan  Pake pakaian dari katun, menjaga kebersihan pada daerah
popok
• lindungi bagian yang terkena terhadap garukan  tidak memperparah
penyakitnya
• kulit tetap tertutup pakaian  menghidari pajanan iritan/trauma garukan
• mandi dgn pembersih (pelembab), hidari pembersih antibakteri 
resistensi dan menyebabkan kulit kerinng.
 Terapi sinar

Terapi PUVA (photochemotheraphy) D.A yang

berat dan luas.
Terapi UVB atau Goeckerman dgn UVB.
Kombinasi UVB dan UVA  lebih baik dan
efektif.
UVA : bekerja pd sel Langerhans dan eosinofil,
UVB : imunosupresif dgn memblok fs. Sel
Langerhans, dan mengubah produksi sitokin
keratinosit.
 Farmakologi
• Pengobatan topikal
– Hidrasi kulit
Pelembab kulit : krim hidrofilik urea 10% , dapat ditambah hidrokortison
1% didalamnya.
Pelembab yg mengandung as. Laktat, konsentrasinya jangan > 5% 
mrngiritasi dermatitis yang msih aktif.
– Kortikosteroid topikal
 antiinflamasi lesi kulit.
Bayi  steroid yg berpotensi rendah : hidrocorison 1-2,5%.
Anak – dewasa  steroid berpotensi menengah :
triamsinolon, mometason, pada
wajah, genital : steroid berpotensi rendah.
Penyakit telah terkontrol  pemakaian intermitten (2X/
minggu) dan potensi paling rendah  tidak kambuh.
 Kortikosteroid topikal, berdasarkan
potensial :
• Sangat kuat :
– Der. Fluoronid
– Betametason dipropionat
– Halsinonid
– Desoximetason
• Kuat :
– Hidrocortison valerat
– Betametason valerat
– Triamnicolon asetonid
– Fluocinolon asetonid
• Sedang :
– Hidrocortison butirat
– flumetason
• Lemah :
– Hidrocortison
– Deksametason
– Metil prednisolon
 Imunomodulator topikal
• Takrolimus
– Anak : Salap 0,03%.
– Dewasa : Salap 0,03% dan 0,1%.
Penghambat aktivasi sel D.A (sel langerhans, sel T, sel mast, dan
keratinosit).
Penggunaan jangka panjang  koloni S. aureus me
• Pimekrolimus
Senayawa askomisin  menghambat sel mast,
menghasilkan efek imunomodulator.
Krim SDZ ASM 981 konsentrasi 1%  aman untuk anak
(>2 th), dpt digunakan pada daerah sensitif (wajah dan
lipatan kulit)  dioleskan 2X/hari.

Takrolimus dan Pimekrolimus, pemakaiannya + pelindung

matahari  berpotensi menimbulkan kangker kulit.
• Preparat Ter
 anti-pruritus dan anti-inflamasi pd kulit.
Indikasi : Lesi kronis, jangan pada lesi akut.
Salap hidrofilik, mis. Liquor karbon
detergen 5-10% atau crude coal tar 1-5%.
 Pencegahan
• Hindari faktor pencetus
(makanan,lingkungan,pakaian,dll)
• Jaga kelembaban kulit
• Hindari berkeringat terlalu banyak atau
kepanasan
• Bila sedang gejala : hindari menggaruk dan
kompres dengan air dingin atau konsumsi
antihistamin
 Prognosis
• Quo ad vitam : ad bonam
• Quo ad functionam : ad bonam
• Quo ad sanationam : dubia ad bonam