Morning Report

25 Agustus 2016

Mentor : dr. Sugianto, Sp.BA

Presentan : dr. Mega Selvia

PEDIATRIC SURGERY CASE

 Identitas Pasien

Nama : An. E

Jenis kelamin : Laki - laki

Umur : 6 bulan

Agama : Islam

Alamat : Batu layar

Masuk IGD : 10 Agustus 2016 pukul 18.50
 ANAMNESIS

Keluhan Utama

BAB lendir berdarah

 ANAMNESIS
alloanamnesis  orangtua pasien
Present history:
Pasien datang dengan keluhan BAB berlendir bercampur darah sejak 12 jam
SMRS. Awalnya pasien sering rewel dan menangis tiba-tiba, lalu pasien muntah
dengan frekuensi ± 5 kali, muntah berwarna hijau kekuningan dan menyemprot
dengan volume 1/2 Aqua gelas tiap kali muntah. Kemudian pasien mengalami
BAB lendir bercampur darah berwarna kemerahan dengan frekuensi 5 kali perhari,
dengan konsistensi seperti lendir dan volume sedikit-sedikit ± 10 cc tiap kali BAB.
Selain itu ibu pasien juga mengatakan anaknya demam dan kurang nafsu makan.
Pasien masih mau minum, tidak tampak kehausan saat minum, BAK
tidak ada keluhan.
 ANAMNESIS

Past History :
 Riwayat batuk pilek 1 bulan lalu

DRUGS HISTORY:
-

Family history:
-
 ANAMNESIS

•Riwayat imunisasi lengkap

•Riwayat ASI ekslusif (6 bln), MPASI sesuai usia
•Riwayat kehamilan dan persalinan ibu normal,
tidak ada komplikasi, G1P0A0, anak langsung
menangis, BB cukup, kemerahan, 2 hari dapat
langsung pulang
•Pertumbuhan dan Perkembangan sesuai usia
 Physical Examination

Keadaan umum : tampak sakit sedang

RR : 30x/min
HR : 120x/min, reguler,cepat,isi cukup
S : 38,8
BB : 6,7 kg
PB : 62 cm
 Physical Examination
Mata : konjungtiva pucat (-/-); ikterus (-/-); pupil +/+
isokor; mata cekung (-/-)
THT : Tonsil T1/T1;uvula di tengah, faring : hiperemis (-)
Neck : KGB (-)
Thorax : simetris
Jantung
◦ Inspeksi : ictus cordis tak tampak
◦ Palpasi : ictus cordis tak teraba
◦ Perkusi :Baka: ics V linea sternalis (d). Baki: ICS V, 1cm medial
linea midklavikula (s). BA: sela iga II linea parasternal (s).
◦ Auskultasi : S1S2 single regular murmur (-)
Paru
◦ Inspeksi : simetris
◦ Palpasi : fokal fremitus simetris
◦ Perkusi : sonor / sonor
◦ Auskultasi : vesicular +/+; ronchi -/-; wheezing -/-
 Physical Examination
Abdomen
– Inspeksi : cembung (+), darm contour (-), bekas operasi (-)
– Palpasi : nyeri tekan (+) seluruh lapang; Teraba massa di
daerah umbilical
– Perkusi : hipertimpani
– Auskultasi : bising usus (+) menurun

Ekstremitas:
Akral dingin keempat ektremitas (-), CRT<3s, sianosis (-)
Rectal Touche :
Sfingter ani ketat (+)
Mukosa licin
Sarung tangan: Feses (-), lendir bercampur
darah (+)
 Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium (10/8/16)
Parameter Result Unit Reference
range
HB 9,4 g/dL 9,6 – 16,0
RBC 3,73 10^6/uL 4,00 – 5,50
HCT 25,9 % 34,0– 51,0
MCV 69,4 fL 76,0 – 107,0
MCH 25,2 Pg 23,0 – 35,0
MCHC 36,3 g/dL 30,0 – 35,0
WBC 15,52 10^3/uL 6,00 – 18,00
PLT 745 10^3/uL 150 – 450

Parameter Result Unit Reference

range
GDS 135 % 80,0– 120,0
Pemeriksaan Penunjang
Ro/ BOF

Kesan :
Ileus obstruktif
 Diagnosis Kerja

 Ileus obstruktif susp ec invaginasi

 Sepsis
 Anemia ringan
 Planning
Therapy (IGD)

- D51/4 NS 20tpm mikro

- Inj Ondansentron 3x0,75 mg IV
- Inj Ranitidin 2x10mg IV
- Diit lanjut, ASI/PASi lanjut
- Pamol infus 3x67 mg
 11/8/2016 12/8/2016 13/8/2016 14/8/2016

Konsul dr Sugi, Sp.BA NGT  hijau, BAB lendir NGT hijau

dengan hasil foto BNO darah (+) Hb :9,4
ileus obstruktif

Advis dr. Advis dr Reza, Sp.A Advis dr Reza, Sp.A Advis dr Reza, Sp.A

-th/ lanjut - th/ lanjut

Sugi,Sp.BA -IVFD KAEN 3B 33cc/jam
- Trf PRC 70cc (premed
- Colon in loop - Inj Cefotaxim 3x200mg
Advis dr. Sugianto. Sp.BA furosemid 1mg/kgBB)
- Cek Na/K - Pamol inf 3x75mg
- NGT no.8  alirkan - Puasa -Trf PRC 70cc (premed

- Puasa - Inj Ondan 3x0,75mg furosemid 1mg/kgBB)

- Inj Ranitidin 2x10mg -Cek PT/APTT

-Cek Dl post transfusi

Advis dr. Sugianto,

Sp.BA
-th/ lanjut
- diet ASI/PASI
-2,5cc5cc7,5cc10cc

12,5cc/2jam
 15/8/2016 16/8/2016 17/8/2016 18/8/2016

NGT  hijau Na : 131 K: 2.5 (↓) Cl: 98 NGT hijau NGT  Jernih
Na : 136 K: 2.3 (↓) Na:129 K: 2,8(↓) Cl: 96 Wbc : 39,5 hb: 13
Cl: 100 (Rencana OK tetapi keluarga (Op Laparatomi, keluarga setuju Op)
PT : 13,7 APTT: 13.3 menunda Op)
Wbc: 24,8 Hb: 12,9

Advis dr. Sugi,Sp.BA Advis dr Reza, Sp.A Advis dr Reza, Sp.A Advis dr Reza, Sp.A

-Inbalance cairan 800cc/hr -IVFD KAEN 3B 38cc/jam slm 7

- Cek DL post trf/ -Sebelum masuk OK
-IVFD KAEN 3B 40cc/jam jam
PT/APTT/Na/K koreksi K D10% 100cc
selama 7 jam - th/ lain lanjut
-Rencana OK laparatomi + KCL 7,46% kec 5meq
16/3/2016 bila K+ post (habis dlm 4 jam) -Aminofusin 20cc/jam selama 7
koreksi  target 3,5 jam

Advis dr. Reza,Sp.A (post Advis dr Sugianto, Sp.B

Advis dr Reza, Sp.A Advis dr. Sugianto,
op) - th/ lanjut
-Inbalance cairan Sp.BA
800cc/hr -Puasa 4 jam pre op -IVFD Rl 670cc/24 jam

-IVFD KAEN 3B -KIE keluarga resiko -Inj Meropenem 3x40mg

40cc/jam slm 7 jam tinggi kematian -Inf metronidazol 3x100mg

-‘Aminofusin 20cc/jam -D51/4 NS sesuai BB -Inj Ranitidin 3x6mg

selama 7 jam -Konsul PICU post Op -Inj metoclopramid 3x0,6mg

-Puasa
-Monitor NGT & UO min
30cc/3 jam
 19/8/2016 20/8/2016 21/8/2016 22/8/2016

NGT  hijau muda Distensi (-) BU(+) N BU(+) N K/U baik

BU (+) N Luka kering post op Luka kering post op
UO min 30cc/3jam UO min 30cc/3jam UO min 30cc/3jam
Na: 130 K: 2.6 Cl: 98

Advis dr. Advis dr Sugianto, Advis dr Sugianto, Sp.BA Advis dr Sugianto, Sp.BA

-Th/ lanjut - Meropenem ganti cefixim

Sugianto,Sp.BA Sp.BA
2x2cc
- Th/ lanjut -Inj Meropenem 3x40mg
Advis dr. Reza,Sp.A -PCT 3x2cc (K/P)
- Rawat luka -Inf metronidazol
-Th/ lanjut -Rawat colostomy
-Aff DC. Aff NGT 3x100mg
-BPL

Advis dr Reza, Sp.A Advis dr. Reza, Sp.A

Advis dr Reza, Sp.A
- IVFD KAEN 3B - IVFD KAEN 3B
-th/ lanjut
20cc/jam selama 7 jam 10cc/jam selama 7 jam
-ACC BPL
-Th/ lanjut
-ACC pindah ruangan