PEMBIMBING:

dr. Amanukarti Resi Oetomo, Sp.PD

OLEH:
dr. Arzia Pramadi Rahman
 Nama : Tn. S
 Jenis Kelamin : Laki-Laki
 Umur : 58 tahun
 Alamat : Pondok Prasi, Ampenan
 Status : Menikah
 Pendidikan terakhir : SMA
 Pekerjaan : Swasta
 Tgl & Waktu MRS : 15 September 2015
Pukul 04.40 WITA
 Keluhan utama : Tiba-tiba Lemas
Pasien datang diantar keluarga, dikeluhkan tiba-tiba lemas,
kebingungan, bicara tidak nyambung, sejak 2,5 jam SMRS.
Pasien juga dikeluhkan tiba-tiba mengorok sejak terjadinya
lemas.
Batuk disertai dahak sejak 1 minggu terakhir. Dahak sulit
keluar, berwarna putih bening. Pasien tidak pernah merasa
sesak ataupun nyeri dada .
Demam hilang timbul dalam 1 minggu terakhir.
Makan-minum teratur. Menyangkal adanya mual-muntah,
nyeri ulu hati. BAB BAK seperti biasa.
.

 Tekanan darah tinggi diketahui sejak 1 bulan yang lalu,

tidak rutin minum obat utk darah tinggi.
 Kencing manis diketahui sejak 3 hari terakhir saat
berobat di RS Gerung, diberikan obat Glibenclamid 1 kali
sehari, sebelum sarapan. Terakhir kali minum
Glibenclamide kemarin pagi.
 Bengkak pada tangan dan kaki sejak 8 bulan yang lalu
tetapi tidak pernah berobat untuk bengkak yang
dialaminya. Bengkak dirasakan semakin bertambah.
 Menyangka l adanya riwayat alergi ataupun asthma.
 Hanya 1 kali memeriksakan diri ke tenaga medis
sebelumnya.
 Tekanan darah tinggi: Orang tua pasien.
 Kencing manis: Orang tua pasien.

Riwayat Pribadi & Sosial

 Pasien merupakam pekerja di toko/usaha milik orang lain.
Sering mengkonsumsi ikan asin.
 Belum memiliki BPJS, masih mengurus.
 Status Present (04.40 wita)
 Keadaan Umum : Sedang
 Kesadaran : Somnolen (E2V4M5)
 Tensi : 140/100 mmHg
 Nadi : 100 x/menit
 RR : 28 x/menit , SpO2 99%, snoring +
 Suhu : 36,7°C
 BB : ±70 Kg
 GDS Stick  70 mg/dl
 IVFD D40, 2 Fl  D10 20 tpm.
Pukul 04.50 WITA  GCS E4V5M6
 Kepala: bentuk kepala normal, deformitas (-).
 Mata : konjugtiva anemis +/+, skelra ikterik -/-
, pupil isokor, refleks pupil +/+.
 Hidung : dbn
 Telinga : dbn
 Tenggorok : dbn
 Leher : pembesaran KGB (-), trakea di tengah,
JVP tidak meningkat, pulsasi a.carotis externa
(+), penggunaan otot SCM (-), hypertrophy (-).
 Inspeksi : jejas (-), iktus kordis tidak tampak.
 Palpasi : iktus kordis ICS 6, linea axilaris anterior sx
 Perkusi :
 batas kanan : linea parasternal dx
 batas kiri : linea axilaris anterior sx ICS 6
 batas atas : linea parasternal sx ICS 3-4
 batas bawah : linea axilaris anterior sx ICS 6-7
 Auskultasi : S1S2 tggl reg, murmur (-), gallop(-).
 Inspeksi : Bentuk & gerakan simetris, spidernevi (-),
vena kolateral (-), ginekomasti (-), penggunaan otot
sternocleidomastoideus (-), Retraksi fosa
supraklavikula, infraclavicula, jugularis(-), KGB tidak
teraba, sela iga dalam batas normal, penyempitan (-),
pelebaran (-).
 Palpasi : pergerakan simetris, nyeri tekan (-).
 Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru. Batas paru
dan hepar di ICS 5-6
 Auskultasi : vesikuler (+/+), Ronkhi halus (+/+),
wheezing (-/-), fremitus auditori simetris.
 Inspeksi : jejas (-), distensi (-), dilatasi vena superfisial
(-), massa (-), sikatrik (-), venna kolateral (-).
 Auskultasi : BU (+) N
 Perkusi : timpani seluruh lapang abdomen, redup
beralih (-), nyeri ketok CVA (-/-).
 Palpasi : Nyeri tekan (-), massa (-), undulasi (-),
hepar/lien/ren tidak teraba.
 Ekstremitas atas : akral hangat, edema pitting (+/+),
sianosis (-), clubbing finger (-).
 Ekstremitas bawah : akral hangat, edema pitting
(+/+), sianosis (-), clubbing finger (-), disuse atrofi (-).

Genitourunaria : tidak dievaluasi.

05.10 WITA
05.30 WITA
WBC 14.7 ↑ 5-10
Hb 6.2 ↓ 12-17.4
HCT 18.1 ↓ 36-52
MCV 73 ↓ 76-96
MCH 24.8 ↓ 27-32
MCHC 34.2 ↓ 30-35
PLT 738 ↑ 150-400
HBA1C Too little blood 4.5-6.3
SGOT 18 <35
SGPT 10 <41
Ureum 98.6 ↑ 17-43
Creatinin 3.5 ↑ 0.9-1.3
Asam Urat 10.1 ↑ 3.5-7.2
GDS 24 ↓ 80-120 06.00 WITA
 Obs. Penurunan Kesadaran ec Hipoglikemia
 DMT2
 HT stage I
 Anemia sedang hipokromik mikrositer ec CKD
 Sindrom uremik
 Hiperurisemia
 Planning Terapi
 04.40 WITA
 IVFD D40 2 Fl loading
 IVFD D10 20 tpm
 Nebulize Farbivent 1amp
 Inj. Ranitidin 1amp, IV
 07.00 WITA
Konsul dr. Nunuk, Sp.PD
Advice: D10 20 tpm
Visite IGD pagi ini
 Visite IGD Pagi
 Asam Folat 3 x I tab
 Lenal Ace 3 x I tab
 Alopurinol 1 x 100 mg
 CaCO3 3x 500 mg
 Valsartan 1 x 80 mg
 Transfusi darah 4 kolf
 Diet Uremia
 KIE pasien
 Planning Diagnosis
 USG Abdomen
 Lab: HBA1C, HDT, Fe,
TIBC, UL.