MORNIG REPORT

COMBUSTIO

L. M. Editia Subihardi
UGD RSUD KOTA MATARAM
A. Identitas Pasien

 Nama : Ny. R.
 Jenis Kelamin : Wanita.
 Umur : 48 tahun.
 Pekerjaan : IRT.
 Alamat : Rembiga.
 No. RM : 194377
 Tanggal MRS : 29 Mei 2016.
Keluhan
Nyeri pada wajah, badan, kedua lengan dan kaki post
terkena semburan api
PRIMARY SURVEY
 Airway : Clear (Pasien dapat berbicara, respon positif,
tidak ada suara sumbatan)  terdapat tanda bulu
hidung terbakar, bibir edema
 Breathing : Clear ( Pergerakan dinding dada simetris,
auskultasi dbn wheezing -, rhonki -, RR 32x/m, SpO2
98)
 Circulation : N 88 x/m, kuat angkat, TD 100/70, CRT
< 2 detik
 Disability : Kesadaran Compos Mentis, GCS E4V5M6,
lateralisasi negatif
 Exposure/Environtment : T 36,8, Luka bakar (+) pada
wajah, dada atas, lengan dan kaki
B. Anamnesa
 Keluhan Utama: : Nyeripada wajah, badan,
kedua lengan dan kaki.
 Riwayat Penyakit Sekarang :
 Pasien datang dengan keluhan nyeri pada luka
bakar di wajah, dada atas dan kedua lengan, serta
kedua kaki bagian bawah. Pasien mengalami
musibah ± 2 jam SMRS (sekitar pukul 05.30)
dimana secara tidak sengaja saat memperbaiki
regulator tabung LPG, api tiba-tiba menyambar
dan mengenai wajah, dada, lengan dan kaki. Pasien
mengaku setelah terpapar langsung lari keluar.
 Saat kejadian pasien dalam keadaan sendiri, tidak
ada orang lain di dekatnya. Pasien tidak ada
riwayat pingsan atau tidak sadarkan diri setelah
kejadian. Sesak juga tidak dirasakan.
 Nyeri dan panas dirasakan terus-menerus seperti
ditusuk-tusuk, dan memberat saat lokasi dengan
luka bakar tersebut digerakkan atau disentuh.
Pasien masih bisa menggerakkan sendi-sendi pada
kedua tangan dan kakinya .
 Riwayat Pengobatan
 Setelah terpapar  pasien menyiramkan air dan
mengoleskan bagian tubuh yang terpapar dengan
pasta gigi.
 Riwayat Penyakit dahulu:
Pasien tidak pernah mengalami luka bakar sebelumnya..
Pasien tidak memiliki riwayat asma, tekanan darah
tinggi, kencing manis, atau riwayat penyakit berat lain.
 Riwayat Penyakit Keluarga:
Tidak ada keluarga pasien yang mengalami hal serupa
dengan pasien.
 Riwayat Alergi:
Pasien tidak memiliki riwayat alergi terhadap obat-
obatan atau makanan tertentu.
 Riwayat Penyakit Keluarga:
Tidak ada keluarga pasien yang mengalami hal serupa
dengan pasien.
 Riwayat Pengobatan:
Pasien belum mendapat pengobatan apapun sejak
mengalami luka bakar.
 Riwayat Alergi:
Pasien tidak memiliki riwayat alergi terhadap obat-
obatan atau makanan tertentu.
C. Pemeriksaan Fisik
 Status Generalis
 Keadaan umum : Sedang.
 Kesadaran : Compos mentis.
 GCS : E4V5M6
 Tekanan darah : 100/70 mmHg.
 Nadi : 88 x/menit, irama teratur, kuat angkat.
 Respirasi : 32 x/menit
 Suhu : 36,8°C
 PAIN SCORE : 8
Kepala-Leher
 Kepala : Normochepali, bentuk simetris, luka
bakar (+).
 Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-,
refleks pupil +/+ isokor, 3 mm / 3 mm. alis
bekas hangus terbakar
 Hidung : Deformitas (-), rhinorrhea (-) bulu hidung
bekas terbakar (+) mukosa edema (-).
 Telinga : Fistula (-), otorrhea (-).
 Bibir : Sianosis (-), edema (+).
 Leher : Pembesaran KGB (-), JVP tidak meningkat ,
luka bakar (+)
Thorax
 Inspeksi : Bentuk dan gerakan dinding dada tampak
simetris, retraksi dinding dada (-), iktus kordis tidak
tampak, luka bakar (+) dada bagian atas.
 Palpasi : Bentuk dan gerakan dinding dada teraba
simetris, iktus kordis teraba pada ICS V midclavicula
sinistra.
 Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru kiri dan
kanan. Redup pada jantung.
 Auskultasi :
Cor : S1S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : Vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
Abdomen
 Inspeksi: Terlihat distensi (-), massa (-), luka
bakar (+).
 Auskultasi: Bising usus (+) normal, suara
tambahan (-)
 Perkusi: Timpani (+) pada semua kuadran
abdomen
 Palpasi: Perut tegang (-), massa (-), defans
muskuler (-), nyeri tekan (-), Hepar dan
Ren tidak teraba, Lien sulit dievaluasi.
 Extremitas
 Akral hangat (+) pada kedua telapak tangan dan
kaki.
 Edema (+) pada kedua tangan.
 Luka bakar (+) pada kedua lengan dan kaki.
 Uro-Genital
 Dalam batas normal.
 Anal-Perianal
 Dalam batas normal.
Luas luka bakar
Kepala dan leher : 5%
Trunkus anterior : 9%
Trunkus posterior : 0%
Esktremitas atas kanan : 5%
Ekstremitas atas kiri : 5%
Ekstremitas bawah kanan : 9%
Ekstremitas bawah kiri : 9%
Genitalia : 0% +
TOTAL : 42 %
D. Resume
 Pasien wanita, 48 tahun, dengan keluhan nyeri+ panas pada luka bakar
di wajah, dada atas dan kedua lengan, serta kedua kaki bagian bawah.
Kejadian 2 jam SMRS (sekitar pukul 05.30) saat memperbaiki regulator
tabung LPG, api mengenai wajah, dada, lengan dan kaki. Pasien
mengaku setelah terpapar langsung lari keluar. Sesak (-), penurunan
kesadaran (-)
 Pemeriksaan Fisik :
 CM, TD 100/70 mmHg, N: 88 x/menit, RR: 32 x/menit, T: 36,8°C.
 Luka-luka bakar pada bagian wajah dan leher, trunkus anterior
serta kedua tungkai atas dan bawah; tampak hiperemis (+), dengan
bullae (+) baik yang masih utuh ataupun yang sudah pecah, edema
(+) minimal, serta nyeri tekan (+). Alis, bulu hidung hangus
terbakar, bibir edema (+).
 Luas luka bakar secara keseluruhan mencapai 42% berdasarkan
rules of nine dari Evans.
Diagnosis Kerja
Combustio 42% grade IIB e.c. burn injury
(LPG) dengan curiga Trauma Inhalasi.
Usulan Pemeriksaan
 Pemeriksaan laboratorium
 DL, GDS, Fungsi Ginjal, Fungsi Liver
 Hasil pemeriksaan Lab, 29 mei 2016

WBC : 11.3 x 103/µL GDS : 108 mg/dL

RBC : 4.40 x 106/µL SC : 0.7 mg/dL
HGB : 12.0 g/dL Ureum : 21,8 mg/dL
HCT : 36.7 % SGOT : 17 mg/dL
PLT : 251 x 103/µL SGOT : 9 mg/dL
 Rencana Terapi
 Resusitasi Formula Parkland (BB 60 kg)
4x Luas luka bakar x BB = 10.080 ml
5040 ml diberikan dalam 8 jam I ( mulai diberikan jam 08.00
wita  habiskan dalam 5,5 jam)
 Oksigenasi : O2 nasal kanul 4 lpm
 Analgesik : Antrain 3 x 1
 Antibiotik.
 Cefoperazone 2 x 1 gr
 Metronidazole 3 x 500 mg
 Pro Debridement CITO
 Diet cair tinggi kalori tinggi protein.
 Pasang Cateter -> Balance Cairan
 Konsul Anastesi untuk OK dan ICU
 Acc dan Metilprednisolon 125 mg i.v.
 Prognosis
Dubia ad Bonam
Follow Up
 Pasien dilakukan Debridement hari Minggu, 29 Mei
2016 pukul 11.00 WITA
 Rawat Ruang ICU
30 Mei 2016
 Keluhan : Nyeri (+), kadang demam dan menggigil
 Tanda Vital
 TD : 130/70
 N : 64
 T : 37,6
 RR : 26
 SpO2 : 99 dengan O2 nasal kanul 4 Lpm
 Balance cairan + 303 cc
 Instruksi tambahan :
 Dexketoprofen / 8 jam
 Paracetamol infus 1 gr / 8 jam
 Hasil pemeriksaan Lab, 30 mei 2016

WBC : 14.53 x 103/µL SC : 0.5 mg/dL

RBC : 4.10 x 106/µL Ureum : 22,2 mg/dL
HGB : 11.5 g/dL SGOT : 13 mg/dL
HCT : 34.4 % SGOT : 9 mg/dL
PLT : 252 x 103/µL Albumin : 3,31
Na : 139
K : 3,7
 Pasien Pindah Rawat Ruang Biasa  tanggal 31 Mei
2016
 Pulang  tanggal 2 Juni 2016
TERIMA KASIH