ANESTESIA GENERAL BALANCEAD

A
 DEFINICION
• Anestesia balanceada: Combinación de difere
ntes fármacos para conseguir una anestesia se
gura. Se consigue con la mezcla de agentes inh
alatorios, bloqueantes neuromusculares y age
ntes inyectables (tranquilizantes, analgésicos y
anestésicos inyectables) a dosis menores de la
s que se utilizarían individualmente, disminuy
endo los efectos adversos de estos.
• Es el tipo de técnica anestésica caracterizada p
or la anestesia producida por la combinación d
e fármacos y técnicas, cada una con un propós
ito primario y un efecto específico, pero con s
uperposición de los efectos secundarios.
• Implica lo siguiente:
– Lograr condiciones de anestesia quirúrgica median
te varios agentes administrados, casi siempre por
vías diferentes.
– La cantidad de cualquier agente utilizado es meno
r que la necesaria con un �único fármaco para lo
grar niveles profundos de anestesia general.
– Los fármacos se destoxifican y excretan por viaas d
iferentes sin recargar una sola.
• Un estado transitorio, reversible, de depresión
del sistema nervioso central (SNC) inducido po
r drogas específicas y caracterizada por pérdid
a de la conciencia, de la sensibilidad, de la mot
ilidad y de los reflejos. En este estado existe a
nalgesia, amnesia, inhibición de los reflejos se
nsoriales y autónomos, relajación del músculo
estriado y pérdida de la conciencia.
 HISTORIA
• 1901, cuando George W. Crile, trabajando en Cleveland Clin
ic, introdujo su teoría de la anociasociación (asociación no
nociva). Observó embotamiento de impulsos nocivos auditi
vos, visuales y olfatorios, pero no de los estímulos por trau
matismo precedentes del campo quirúrgico. Estos �último
s, según pudo notar, se pueden bloquear con anestesia loca
l. Por lo tanto, recomendó seleccionar y combinar agentes a
nestésicos para excluir del cerebro todo impulso nocivo, log
rando disociar por completo estos estímulos, sin causar al p
aciente los trastornos metabólicos causados por anestesia
muy profunda con un solo agente. Este concepto de la anoc
iasociación más tarde fue retomado y ampliado por Harvey
Cushing en 1902.
• El término de anestesia balanceada fue introd
ucido en 1928 por John S. Lundy de la Mayo Cl
inic, quien sugirió� que un balance de agente
s y técnicas (p.ej., premedicación, anestesia re
gional, anestesia general con uno o más agent
es) puede ser usado para producir los diferent
es componentes de la anestesia.
• Estos componentes de la anestesia fueron pro
puestos en 1951 por Woodbridge y consisten
en:
– Bloqueo mental (se logra con sedantes, hipnóticos
y pequeñas concentraciones de anestésicos).
– Bloqueo sensorial:
• del dolor (con dosis grandes de sedantes, hipnóticos, o
piáceos en dosis elevadas, concentraciones de potentes
agentes volátiles inhalados o ambas cosas)
– Analgesia (con �óxido nitroso)
• Relajación (con relajantes musculares periféricos y de
modo secundario con agentes anestésicos) .
• Bloqueo de reflejos autonómicos (con algunos anestési
cos y bloqueadores simpáticos).
• Tiempo después se introdujeron el ciclopropa
no, en 1930, tiopental (pentotal) en 1934 y en
1942, Griffith y Johnson emplearon el curare c
omo coadyuvante de la anestesia. La introducc
ión de la d-tubocurarina permitió� a los anes
tesiólogos obtener un control relativamente fá
cil del tono muscular, sin necesidad de profun
dizar excesivamente el nivel de anestesia.
• Además, Laborit desarrolló� técnicas neurolé
pticas en 1950 para proteger al paciente contr
a el shock. Todo esto condujo a la llamada ane
stesia combinada, la cual consiste en la combi
nación de hipnosis por tiopental, analgesia po
r óxido nitroso y relajación por curare.
 FINALIDAD
• La combinación de drogas permite sinergismo en
los efectos anestésicos pero no en la toxicidad. Ta
l sinergismo ha sido demostrado para una varieda
d de combinaciones de drogas, incluyendo opiáce
os con benzodiacepinas, midazolam con tiopental,
tiopental con fentanil, etc. Este sinergismo no es v
erdadero para todas las combinaciones. En un int
eresante estudio, Glass et al observaron que hub
o mínimo sinergismo entre el propofol y fentanil
para la pérdida de la conciencia, pero para la resp
uesta a la incisión de la piel esta interacción parec
e ser sinergística.
• Los anestésicos generales suelen clasificarse s
egún la vía de administración:
– Inhalados
– De administración endovenosa.
 ANESTESICOS INHALADOS
• Varían ampliamente en su propiedades físicas,
y farmacocinéticas. Idealmente: debe producir
rápida inducción de anestesia y una rápida rec
uperación luego de su discontinuación.
 FARMACOCINETICA
• Captación y distribución: Ello depende de la so
lubilidad, concentración en el aire inspirado, fr
ecuencia de ventilación pulmonar, flujo sanguí
neo pulmonar y el gradiente de presión parcial
del anestésico entre la sangre arterial y sangre
venosa mezclada. Solubilidad: Basada en el co
eficiente de partición. Hay una relación invers
a entre la solubilidad sanguínea de un anestési
co y la velocidad con que aumenta su presión
en la sangre arterial.
 EFECTOS SISTEMICOS DE LOS A.I.
• Efectos cardiovasculares: En general todos los anestésicos son depr
esores de la contractilidad cardiaca.
• Aparato respiratorio: Deprimen la respiración. Aumentan el umbral
apneico y disminuyen la respuesta a la hipoxia. Deprimen la función
mucociliar en la vía aérea. Tiende a ser broncodilatadores.
• En el cerebro: Disminuyen el índice metabólico. Aumentan el flujo c
erebral.
• Efectos renales: Disminuyen la velocidad de filtración glomerular y e
l flujo plasmático renal a efectivo y aumentan la fracción de filtració
n. Incrementan la resistencia vascular renal.
• Efectos hepáticos: Disminuyen el flujo sanguíneo hepático.
• Efectos en el músculo liso uterino: Son potentes relajantes del músc
ulo uterino.
DIFERENTES COMBINACIONES DE ANE
STESIA GENERAL BALANCEADA
• Anestesia balanceada intravenosa-inhalatoria
– Al combinar anestésicos por inhalación, parenteral y r
ectal para suministrar anestesia balanceada, Barton e
n 1946, observó� que cuando se administra una mez
cla de 50-50 de óxido nitroso-oxígeno con tiopental, la
cantidad necesaria de tiopental para mantener un pla
no determinado de anestesia sólo equivale a la cuarta
parte de la dosis necesaria cuando se emplea tiopenta
l solo o con oxígeno. Esta observación muestra la impo
rtancia de añadir oxígeno u �óxido nitroso-oxígeno a
la anestesia con tiopental para conservar la concentra
ción de oxgeno en la sangre arterial.
• Anestesia balanceada opioides-barbitúrico-gas
– Al emplear opiáceos combinados con tiopental y óxido nitr
oso, Widdowson en 1955 observó� un tiempo promedio
de recuperación, luego de dosis repetidas de morfina y tio
pental más prolongado que después de dosis repetidas de
meperina (107 min vs 43,5 min). Ese mismo año, Hamilton
y colegas sugirieron suplementar la anestesia de tiopental-
�óxido nitroso con opioides, basándose en que la depresi
ón respiratorio de los opioides puede antagonizarse con le
valorfano o nalilnormorfina. Diversos trabajos posteriores l
legaron a la conclusión de que el empleo de un opioide red
uce la cantidad de un agente anestésico para producir un n
ivel determinado de anestesia.
• Anestesia balanceada con combinación de an
estésicos generales y relajantes musculares
– Las ventajas del uso de relajación muscular con fár
macos de acción periférica en lugar de los efectos
de una narcosis central profunda son evidentes. L
os relajantes musculares se emplean desde enton
ces y hasta la actualidad para reducir la cantidad d
e agente inhalado necesaria para un determinado
procedimiento.
• En esta técnica se inició la administración de u
n opioide, ya que estos ofrecen varias ventajas:
– El curso de la anestesia tiende asociarse con meno
s fluctuaciones en la hemodinamia.
– Los opioides reducen los requerimientos de los an
estésicos inhalados, probablemente por reducción
de sus efectos secundarios y toxicidad y proveen a
nalgesia postoperatoria.
• El uso de opioides es particularmente ventajoso e
n operaciones que incluyen manipulaciones súbit
as dolorosas tales como la retracción de una vísce
ra durante una cirugía abdominal. La anticipación
de estos eventos y el suplemento previo con dosi
s pequeñas de un opioide (p.ej., fentanil 50-100
�g IV) puede ser suficiente para prevenir el incre
mento de la presión arterial y la frecuencia cardía
ca asociado con estas manipulaciones.
Opioides como suplementos en la ind
ucción de la anestesia general
• Menos cambios hemodinámicos.
• Los opioides reducen la dosis de tiopental nec
esaria para producir la inconsciencia. La admin
istración de opioides previa a la inducción de a
nestesia potencializa los efectos cardiodepres
ores de la mayoría de los agentes inductores,
por lo que se debe reducir la dosis de �éstos
en forma prudente.
 CONCLUSIONES

• Anestesia general: ausencia de sensación asociada co

n perdida de conciencia reversible.
• Anestésicos generales: agentes que deprimen los teji
do excitables incluyendo neuronas, músculos cardiac
o, liso y estriado. Pueden administrarse vía EV o por i
nhalación.
• Los A. inhalados son sustancia volátiles o gases. Su p
otencia depende de su CAM, el que es inverso de su
coeficiente de partición. Ej halotano y oxido nitroso.
• Los anestésicos IV, son un amplio de agentes de acció
n rápida usados principalmente en la inducción anest
ésica y como coadyuvantes en la anestesia balancead
a. Ej mizadolam, tiopental, propofol, fentanil.
LA ANESTESIA BALANCEADA SERIA LA COMBINA
CION DE OPIOIDES Y ANESTESICOS GENERALE
S, UTILIZANDO LOS EFECTOS ANTINOCICEPTIV
OS DE LOS ANESTESICOS INHALATORIOS Y LIMI
TANDO LA DOSIS DE LOS FARMACOS OPIACEO
S PARA NO TENER FENOMENOS DE HIPERALGE
SIA, DEPRESION RESPIRATORIA POSTOPERATO
RIA Y PARA REDUCIR LA MAC EN UN 50%