HISTORIA CLINICA Y EXAMEN

MENTAL

.
 Historia Clínica y Examen Mental
La historia clínica y el examen del estado mental
constituyen las bases del proceso de elaboración
del diagnóstico (desde el modelo médico).
Proporcionan un marco de referencia para
aproximarnos a los diversos fenómenos
psicopatológicos, ordenarlos, clasificarlos y
describirlos, con el fin de hacer un estudio
completo de la anamnesis del sujeto y evaluar su
condición actual.
 Historia Clínica
Es principalmente una anamnesis , es decir, una serie
de datos biográficos acerca de la historia de desarrollo
biológico , psicológico y social de un sujeto particular.
En pocas palabras, la historia clínica intenta responder
a la pregunta ¿Cómo se convirtió este paciente en la
persona que veo ante mí ahora?
 Historia Clínica
El orden en el cual serán cubiertas las variadas
áreas depende de las molestias actuales, la
forma como el paciente las relata al clínico y
las propias preferencias del clínico

No existe una pauta universal para realizar el

examen mental y registrar la Historia Clínica. El
modelo que se propone a continuación intenta
cubrir las principales áreas de desarrollo.
 1. Identificación

o Nombre
o Edad
o Ocupación
o Estado civil
o Dirección
o Procedencia
o Escolaridad
o Vive Con
 2. Anamnesis

 Fuente de información
 Molestia Principal
 Enfermedad actual: Antecedentes y
desarrollo de los síntomas
 Enfermedades anteriores
 Historia Personal
 Historia personal

 Primera Infancia (hasta los 10 años)

 Segunda Infancia (desde los 10 años hasta el final de la

adolescencia)

 Edad Adulta (desde adultez temprana en adelante)

 Examen Mental
Es una recolección de datos que evalúan el
estado mental del paciente, desde el modelo
médico. Está orientado a detectar signos y
síntomas en un determinado sujeto en un
momento dado.
 Características del Examen Mental
Es directivo: El examen es guiado
netamente por el entrevistador
(psiquiatra – psicólogo).
Está constituido por un formato de
preguntas estándar.
Los fenómenos que se observan y
registran están siempre contenidos en
un compendio de psicopatología (no
como en la entrevista psicológica).
El examen mental es un proceso
descriptivo y no explicativo .
 Pauta de Examen Mental
1- Descripción General:
o Apariencia y conducta iniciales
o Actitud ante el examinador
o Reacción del entrevistador al paciente
(contratransferencia)
 Descripción especifica. Semiología.

La semiología es una ciencia que se encarga del

estudio de los signos en la vida social. El término
suele utilizarse como sinónimo de semiótica,
aunque los especialistas realizan algunas
distinciones entre ambos.
 Conciencia
o Se debe indagar si estamos frente a un paciente lúcido o
si se observan alteraciones psicopatológicas de la
conciencia.
o Alteraciones Cuantitativas
o Alteraciones Cualitativas
 Psicomotricidad
Resulta muy importante en la
descripción semiológica del paciente, ya
que es la expresión final de una serie de
instancias psicológicas que nos hablan
del sujeto en profundidad. Nos da la
información por ejemplo, de los
instintos, la voluntad, estado de ánimo
actual; además expresa rasgos de la
personalidad y el modo de percibir el
mundo y relacionarse con él. (En
términos de una visión general, por
supuesto).
 Psicomotricidad
o Algunas alteraciones: hipocinesia-
hipercinesia, rigidez, estereotipias,
flexibilidad cérea, estupor catatónico,
negativismo, entre otros.
o Hipocinesia: Pérdida de la velocidad de los
movimientos voluntarios y limitación de su
extensión.
o La hipercinesia es todo movimiento
involuntario del cuerpo o partes de él.
o Disminución o ausencia de la expresión
mímica, tanto en gestos como en
movimientos, que acompaña a ciertos
trastornos psicopatológicos, especialmente
a los que cursan con estados depresivos.
 Lenguaje
o Detectar sus anormalidades. Identificar
si hay lenguaje notificativo,
comunicativo o indicativo.
o Algunas alteraciones
o Cabe destacar que el lenguaje puede
ser un indicador del nivel intelectual del
paciente.
 Pensamiento
Las alteraciones del pensamiento se estudian a partir del
discurso del paciente, es decir , a partir de su lenguaje. Puede
estar alterado en 4 dimensiones fundamentales.
Curso o Estructura: Continuidad del pensamiento en cuanto
a los principios lógicos que subyacen al discurso y a su
orientación finalística (“hilo conductor”) . Ej: pensamiento
laxo, incoherente, disgregado, jergafasia.
 Afectividad
 Se puede utilizar la percepción subjetiva del examinador
(describiendo y no interpretando) o bien preguntando
directamente al paciente.
 Algunas alteraciones de la afectividad: euforia,
ambivalencia afectiva, irritabilidad, labilidad afectiva,
miedo, etc.
 Sensopercepción
a) Trastornos cuantitativos:
- Aceleración de la percepción (ej: Manías).
- Retardo de la percepción (ej: Depresión).
- Intensificación de la percepción o hiperestesia
(ej: Efecto de la marihuana).
- Debilitamiento de la percepción.(ej: Depresión).
b) Trastornos cualitativos:
Ilusiones,alucinaciones
 Alteraciones de los ritmos vitales

 Ciclo sueño-vigilia: Disomnias y Parasomnias

 Ciclo Menstrual: Indagar sobre la regularidad de éste
 Deseo Sexual: Normal, aumentado o disminuído.
Disfunciones Sexuales (en cualquier fase)
 Apetito y Conducta Alimentaria
 Juicio
 Para evaluar las alteraciones presentes en el sentido de
realidad del paciente
 a) Juicio Social
 b) Conciencia de Enfermedad
- Sin conciencia de enfermedad
- Noción de enfermedad
 Funciones Corticales Superiores
Es un apartado distinto al resto del examen mental.
Son preguntas más formales y estructuradas,
generalmente provenientes de test psicológicos de
inteligencia. Sirve principalmente para:
1. Distinguir entre cuadros orgánicos cerebrales y
enfermedades psicógenas.
2. Estimar la inteligencia en pacientes que se
sospecha de deficiencia mental.
 Evaluación Estructural

 No se incluye siempre en el examen mental, pero resulta

útil para evaluar la personalidad desde una perspectiva
estructural-psicodinámica. Incluye:
 Estilos defensivos predominantes.
 Integración de identidad.
 Juicio de realidad.
 Vínculo y relaciones objetales.
 Estudios diagnósticos diferidos
Si la información recopilada es insuficiente como
para formular un diagnóstico, se deben
complementar los datos con fuentes adicionales.
Realizar interconsultas: principalmente con
médicos y otros profesionales de la salud, para
realizar exámenes físicos, exámenes
especializados y de laboratorio.
 Estudios diagnósticos diferidos
o Test psicológicos (realizados por psicólogos).
o Entrevistas adicionales con el paciente.
o Entrevistas con miembros de la familia,
amigos, compañeros de trabajo, asistente
social, para obtener un diagnostico socio-
familiar.