CASO CLÍNICO

DATOS GENERALES
MFPR
Masculino
52 años
Originario y Residente: Guatemala, Guatemala
Operario

Motivo de consulta: paciente evaluado por oncología por antecedente de CA nasofaríngeo, ya

tratado con quimioterapia (granicetron pon 6 ciclos y radioterapia 36 en noviembre del 2017
con respuesta completa.
Historia de la enfermedad actual: paciente refiere que hace
aproximadamente 6 meses inicia con molestias nasales, con secreción
dolor, perdida de la audición, posteriormente inicia con desviación ocular
derecha y adenopatías bilaterales en cuello.

Paciente quien fue visto por consulta externa de oncología, con resultados
de estudios de imagen TAC y RMN cerebrales reportados por notas en
normalidad. Hasta la fecha; , sin embargo en el mes de enero del 2018
paciente acude presentando cefalea la, cual va en aumento, además inicia
con convulsiones por lo que repiten RMN cerebral (12/12/2018) la cual
evidencia lesión temporalmdercha con edema importante, la cual podría
corresponder a metástasis cerebrales.
EXAMEN FÍSICO

O
 PATOLOGÍA:
Fecha: 31/3/2017

Espécimen: A01.1.00.012

Descripción Macroscópica: referido como masa en cuello derecho; se

recibe un fragmento de tejido nodular grisaceo de 2.4 x 3.1 x 1 cms. Al corte
grisáceo, secciones a estudio.

Descripción Microscópica:

Diagnóstico: Cuello, biopsia de masa: carcinoma epidermoide no

queratinizante metastásico.

Nota: correlacionar con estudios de imágenes y clínica

ONCOLOGIA
17/4/2017
Biopsia de adenopatía: carcino epidermoide no queratinizante metastásico
TAC adenopatías cervicales bilaterales de hasta 8 cm, lesión tumoral a nivel
de nasofaringe que pierde totalmente la anatomía de la misma.
Comentario: cuadro puede tratarse de un foco primario nasofaríngeo ya con
afeccion a cuello. Por lo tanto iniciaremos con tratamiento quimioterapia de
inducción y si hay respuesta consolidar con radioterapia.

Se inicia con
Granisetron solución inyectable 1 Mg/ml dia (QT altamente emetizante)
Esomeprazol 40 mg 1 comprimido con recubiereta gastro resistente una al
dia.

Realizar laboratorios: bioquímica general.

8/5/2017 excelente respuesta clínica a primer ciclo de QT

Continua con: Granisetron solución inyectable 1 Mg/ml dia (QT altamente emetizante)
Esomeprazol 40 mg 1 comprimido con recubierta gastro resistente una al día.

01/06/2017: d/ refiere que ha aminorado el tamaño de la lesión y los ganglios, mejor

sensibilidad gustativa DO: Laboratorios con anemia leve
Comentario: paciente quien acude el día de hoy a su tercer ciclo de QT con adecuada
tolerancia, cita 3 semanas.

22/6/2017: hoy 4 to ciclo de inducción, avaluaremos con imagen si hay respuesta evaluar
radioterapia definitiva
20/07/2017: respuesta casi completa clínica de lesión tumoral nasofaríngea y cuello enviamos a
radioterapia definitiva a nasofaringe y cuello concomitancia con Cetuximab
Exámenes especiales: resonancia magnética convencional de cráneo con carcinoma nasofaríngeo
en fosa derecha de 5 cm (carcinoma escamoso) con metástasis a cuello bilaterales hasta 8 cm con
respuesta completa a QT e inducción. Radioterapia definitiva a nasofaringe y cuello. Se dará
concomitancia

07/09/2017: estuvo internado por síndrome convulsivo, no se documento metástasis o causa

metabólica de convulsión se manejara como síndrome convulsivo.
Iniciara rt la próxima semana
Indico concomitancia con cetuximab
Fenitoina sódica 100 mg una tableta cada 8 horas.

5/10/2017: ya con 14 fracciones de radioterapia. Continua concomitancia con cetoximab

30/11/2017: finalizó radioterapia el 8 de noviembre. Ya menos mucositis y radio
epitelitis. Evaluarse en enero para solicitar estudios de imagen.

01/02/2018: TAC: sin evidencia de enfermedad (buscar y colocar imagen de TAC)

Cito con MRI y pfts
Solicito pfts ya que paciente refiere mucha astenia y adinamia al momento no hay
evidencia o causa organica que la explique

Colocar pruebas tiroideas

01/03/2018: actualmente en vigilancia, no datos de recurrencia, pendiente de

resultado de RMN cerebral. Cita en 2 meses
30/04/2018: Otorrinolaringología
Paciente con historia conocida de CA nasofaringe AT/RT
NSE mucosa nasal hiperémica abundantes costras y secreción hialina cornetes intermedio
faringe no evidencia lesiones adecuado cierre glótico leve edema interaritenoideo no
lesiones que sugieran malignidad.
Cuello no evidencia de adenopatías1 1 tableta al día por dos meses
Re consulta en 6 meses para naso laringoscopia control se da plan eucacional a paciente.
Se sugiere: inicio 1999 1 puff cada fosa nasal cada 12 horas por 2 meses
26 1 1 tableta al día por dos meses
Reconsulta en 6 meses para nasolaringoscopia control se da plan educacional al paciente.

19/07/2018 ONCOLOGIA
Asintomático continuamos en vigilancia envió a otorrino para sus controles de naso
endoscopias.
18/10/18: ONCOLOGIA
Nse mucositis generalizada secreción abundante mucopurulenta de meatos
medios esfenoidal. Plan: continuar con vigilancia.

12/12/2018: ONCOLOGIA
Acude fuera de cita refriendo convulsiones recurrentes y cefaleas. MRI muestra
lesión temporal derecha con edema importante. Se ingresa de forma urgente
para confirmar posible metástasis a SNC y tx oportuno.

14/01/2019: ONCOLOGíA
Ya conocido por neurocirugía. Hago el traslado para ingreso y tx quirurgico de
lesión temporal.
Ingreso 4/12/18
• Datos generales: Reyna hortensia salas, esposa de paciente brinda
parcialmente la información,
• Paciente masculino 54 años de edad, unido, escolaridad diversificado,
gerente de producción en fabrica de textiles, católico.
• Antecedentes familiares
• Padre con leucemia, fallece a consecuencia de la misma.
• Antecedentes personales patológicos
• Médicos: cáncer nasofaringeodiagnosticado en enero del 2016 cumple
terapia con 6 ciclos de QMT y 35 ciclos de Rt actualmente en vigilancia.
• Quirúrgicos: biopsia nasofaringe en enero 2016
• Traumáticos: fractura de primer dedo de mano derecha, tratamiento
conservador.
• Antecedentes personales no patológicos:
• Micción 8 veces al día
• Defeca 1 vez al día
• Sueño: 6 horas diarias, uso concomitante de alprazolam.
• Alcohol: consumo de alcohol crónico media botella o 3 cervezas los
fines de semana.
• Tabaquismo: desde los 17 años, 3 cigarrillos al dia, abandonó hace 6
años.
• Perfil social: paredes de block, dos niveles, terraza, cuenta con agua
potable, luz eléctrica, drenaje de aguas, tiene dos perros,
• Motivo de consulta: dolor de cabeza de 4 meses de evolución.
• Historia de la enfermedad actual: refiere que desde hace aproximadamente 4
meses inicia cine cefalea frontal que irradia hacia región occipital, intensidad
7/10, que alivia con aines orales, hace aproximadamente 3 meses y medio inicia
con sensación de debilidad en miembros inferiores, sufriendo caídas constantes
por lo que decide consultar con medico particular, quien deja tratamiento
sintomático. Sin embargo paciente continuamcon sintomatología, por lo que
decide consultar con neurólogo particular, quien indica que sufre convulsiones
por lo que solicita realización de electroencefalograma, el cual, con
hallazgosmpatologicos (no se cuenta con mas información), por lo que inicia con
fenitoina 100mg cada 8 horas, paciente continua con sintomatología por lo que
en consulta externa de oncología solicitan RMN cerebral, la cual con hallazgos de
masa en región temporal derecha, por lo que es enviado a esta unidad para
completar estudios.
• Signos vitales:
15/01/2019: NEUROCIRUGIA
Paciente que ursa con tumor cerebral temporal derecho quien será ingresado
en próxima cita en 2 semanas. Se explica ampliamente a paciente y familia su
condición

5/02/2019: NEUROCIRUGIA
Paciente masculino 54 años conocido por:
1. Tumor cerebral temporal derecho
2. Sindrome convulsivo secundario

Acutalmente estable, Glasgow de 15 pts alerta, COTEP colaborador, tomando

fenitoína, acido valproico, prednisona.
En RMN cerebral se observa 2 lesiones distales se sosepcha de metástasis
antededente de CA nasofaríngeo habiendo recibido 6 QX y 36 RT en el 2017.
consideramos no prrudete realizar tratamiento quirurgico ya que hay mas
riesgos que beneficios mas secuelas post op y sin obtener un resultado
adecuado ya que por existir dos lesiones intracerebrales el daño a tejido
cerebral sano seria mas probable.
A oncología: consideramos que no es factible tratamiento quirurgico sopesando
mas riesgos que beneficios, sugerimos dar otro ripo de tratamiento con RT y QX.