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ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA
DIAGNÓSTICA
ANTE UNA CEFALEA
Francisco
Francisco M.
M. Cañadillas
Cañadillas Hidalgo
Hidalgo
Servicio
Servicio de
de Neurología
Neurología
Hospital
Hospital Universitario
Universitario Reina
Reina Sofía
Sofía
CORDOBA
CORDOBA
CEFALEA
CONCEPTO
ESTRUCTURAS SENSIBLES
– Terminaciones libres V, VII, IX, X, C1, C2, C3
– Duramadre (vecindad de arterias durales)
– Tentorio y hoz cerebral
– Senos durales y grandes venas
– Arterias intra y extracraneales
– Cuero cabelludo, aponeurosis, periostio, etc.
ESTRUCTURAS INSENSIBLES
– Parénquima
– Epéndimo
– Plexos coroideos
CLASIFICACIÓN DE LAS
CEFALEAS
ENFOQUE CLÍNICO PERFIL TEMPORAL
CEFALEA AGUDA
CEFALEA AGUDA RECURRENTE
CEFALEA SUBAGUDA O CRÓNICA
PROGRESIVA
CEFALEA CRÓNICA NO PROGRESIVA
PRIMARIAS SINTOMÁTICAS
ANAMNESIS DE UNA CEFALEA
Cuantos tipos de cefalea presenta?
Perfil temporal
Descripción del dolor (loc., cal., int.)
Síntomas asociados
Factores que la modifican ó desencadenan
Antecedentes personales
Antecedentes familiares
Hábitos tóxicos
Tratamientos realizados en este sentido
Consumo de analgésicos (sustancia y dosis)
EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA
Nivel de conciencia
Fondo de ojo
Signos meníngeos
Campimetría
Datos objetivos de lesión focal
Palpar temporales (+ 55 años)
CEFALEAS AGUDAS
LOCALIZADA
?
“de los especialistas”
GENERALIZADA
ORGÁNICA
CEFALEA “TUMORAL”
Diaria
Fluctúa intensidad
Despierta del sueño
Mejora tras levantarse
Vómitos sin nauseas
Aumenta con valsalvas, cambios de posición y
decúbito
50% de tumores
Opresiva (80%) Síntoma principal 8-20%
Niños
CEFALEAS AGUDAS
RECURRENTES
Migraña y sus variedades
Cefaleas trigémino-autonómicas
Provocadas
Tensional episódica
PRIMARIAS
CEFALEAS CRÓNICAS NO
PROGRESIVAS
Migraña trasformada y/o crónica
Cefalea tensional crónica
Cefalea crónica diaria de “inicio reciente”
ABUSO DE ANALGÉSICOS
ARTERITIS DE LA TEMPORAL
Cualquier patrón
Ancianos
Síntomas sistémicos
– Pérdida de peso
– Febrícula
– Astenia
– Polimialgia
– Claudicación mandibular URGENCIA
Pérdida visión
Alteraciones análisis sanguíneos Panarteritis segmentaria de
Oftalmoplejia arterias de mediano y gran
calibre
Isquemia cerebral
CEFALEA “PREOCUPANTE” I
Aguda e intensa de debut brusco
Empeora progresivamente en frecuencia o
violencia, tanto si es de reciente aparición (3
meses) como si es la evolución o cambio de
patrón de una crónica
Es precipitada por ejercicio, esfuerzo, tos,
cambios posturales o actividad sexual
Interfiere con el sueño
CEFALEA “PREOCUPANTE” II
Es localizada y persistente, salvo que evoque
una cefalea en racimos ó una neuralgia del V
Se acompaña de signos ó síntomas
neurológicos, excepto los propios del aura
Con rigidez de nuca u otros hallazgos
anormales sistémicos
Antecedentes de anticoagulantes, cáncer, HIV +
y TCE
Se inicia por encima de los 50 años
DATOS COMPLEMENTARIOS
FASE PRODRÓMICA
FASE DE AURA
FASE DOLOROSA
FASE POSTDRÓMICA Y
DE RESOLUCIÓN
MIGRAÑA
PRÓDROMOS
– Cambios de humor, somnolencia, irritabilidad, polifagia, oliguria..
AURA
– 10-20’ (5’-1 hora)
– Inicio y final paulatino
– VISUALES, sensitivos, motores, otros (disfasia, confusión, falta
de concentración…)
DOLOR
– Tras intervalo corto (- 1 hora)
– Hemicraneal, pulsátil (traqueteo), intenso, frecuente (20% >
3/mes), al despertar, de horas 3 días. Nauseas, vómitos, fono-
fotofobia, palidez…
POSTDROMOS
– Cansancio, humor deprimido, bostezos, torpeza, hipersensibilidad
craneal, poliuria, concentración difícil…
MIGRAÑA
IHS 2004
MIGRAÑA SIN AURA
Al menos 5 ataques de cefalea de 4 a 72 horas de
duración (sin tratar) y con un mínimo de 2 de las
siguientes características:
Localización unilateral
Calidad pulsátil
Intensidad moderada-grave (Inhibe o impide el quehacer diario)
Se agrava con la actividad física rutinaria
Durante la crisis, al menos 1 de los síntomas siguientes:
Nauseas o vómitos
Fotofobia o fonofobia
Se descarta por historia, exploración general y
neurológica que sea secundaria a otro proceso
MIGRAÑA CON AURA
Al menos 2 ataques que hayan sido precedidos de aura
El aura debe cumplir al menos 3 de las siguientes
características:
Síntomas reversibles que indiquen disfunción cerebral cortical
focal de tronco-encéfalo o de ambas
Al menos un síntoma de aura se desarrolla gradualmente durante
más de 4 minutos o aparecen 2 ó más síntomas sucesivamente
Duración inferior a 60 minutos: Si presenta más de un síntoma de
aura, la duración puede aumentarse proporcionalmente
La cefalea sigue al aura con un intervalo libre menor de 60’, pero
puede comenzar antes o simultáneamente
Se descarta por historia clínica y exploración que los
ataques sean secundarios a otros procesos o trastornos
MIGRAÑA CON AURA
Típica
– Con cefalea migrañosa
– Sin cefalea migrañosa
– Aura migrañosa sin cefalea
Hemipléjica familiar (19p 13.1, gen CACNL A4, 1q 21-22)
y esporádica
Basilar ESTUDIOS
MIGRAÑA
MIGRAÑA RETINIANA
– Escotoma monocular ceguera cefalea
PRECURSORES
– Vómitos cíclicos
– Migraña abdominal
– VPBI
COMPLICACIONES
– Migraña crónica
– Status migrañoso
– Aura persistente sin infarto
– Infarto migrañoso
– Migraña generadora de crisis epiléptica
Oliguemia
cortical
propagada
Dorsal vago
Los vasos meníngeos están inervados con fibras amielínicas del V par y al
se estimulados ortodrómicamente transmiten dolor y antidrómicamente
generan vasodilatación e inflamación neurógena estéril (reflejo axo-axonal)
FISIOPATOLOGIA DE LA MIGRAÑA
AURA
DOLOR
TRATAMIENTO DE LA MIGRAÑA
Explicación del proceso
INDIVIDUALIZADO Medidas no farmacológicas
•Control
desencadenant
es
•Reposo en
lugar oscuro
•Tomas
bebidas
EFICACIA TOLERANCIA azucaradas
•Aplicar frío
local
•Evitar
movimientos
del cráneo y
maniobras
valsalva
TRATAMIENTO SINTOMÁTICO I
ANALGÉSICOS Y AINEs ANTIEMÉTICOS
Paracetamol 1000 mg
Metoclopramida
AAS 1000 mg 10 mg oral
Naproxeno 1100 mg 10 mg parenteral
Ibuprofeno 1200 mg Domperidona
Diclofenaco 100 mg oral 10-30 mg oral
100 mg rectal 30 mg rectal
75 mg par.
Ketorolaco 30-60 par.
Metamizol 575 mg oral
2000 mg par.
ANALGÉSICOS Y AINEs
Dihidroergotamina 0,5 mg iv / sc
1 mg intranasal
1 mg oral
Tartrato de ergotamina 0,5 parenteral
1-2 mg oral
2 mg rectal
CORTICOIDES
Prednisona o Metilprednisolona 40-500 mg iv 3-5 días
NEUROLÉPTICOS
Clorpromazina 12,5-25 mg iv lento
ANSIOLÍTICOS
Diazepam 10 mg oral ó iv
TRATAMIENTO SINTOMÁTICO
LEVE-MODERADA MODERADA-SEVERA
Analgésicos
Triptanes
AINEs
Ergóticos
(+ Antieméticos)
AINEs + sedantes + antiemet.
Betabloqueantes
3 ó más crisis al mes
Calcioantagonistas
Crisis severas
Antidepresivos
Crisis prolongadas
Antiepilépticos
Auras duraderas y
Antiserotoninérgicos
frecuentes AINEs
TRATAMIENTO PREVENTIVO II
BETABLOQUEANTES
CALCIOANTAGONISTAS
ANTIDEPRESIVOS
ANTICOMICIALES
Hospitalización
Excluir causas orgánicas
Hidratación
Sumatriptan sc cada 12 horas
Esteroides iv (dexa. o metilpred.)
Clorpromazina iv 12,5 mg y se repite a los 15’
VPA iv 1000 mg en 50 ml de salino en + 5’
MIGRAÑA EN EMBARAZO
Eventualidad rara
Abstenerse el primer trimestre y 2 semanas
antes del parto
– Control de precipitantes
– Medidas no farmacológicas
– Paracetamol, codeína
AINEs / AAS
Situaciones extremas
– Clorpromazina
– Meperidina
– Esteroides
CEFALEA EN RACIMOS
“Cluster headache”
1 caso x 25 jaquecas
Varón 5:1
Esporádicos
Crisis de dolor muy intenso y diario
(racimos o cúmulos)
Recurren tras periodos asintomáticos (existe
una variedad crónica)
CEFALEA EN RACIMOS
Dolor
– Estrictamente unilateral
– Lancinante, intenso, terebrante
– Orbitario, supraorbitario, temporal
– Inicio y final bastante rápido
– 45’- 2 horas
– 1 a 3 accesos / día
– Horario estereotipado
Manifestaciones autonómicas
– Inyección conjuntival
– Lagrimeo
– Rinorrea
– Sudación de frente
– Miosis
– Ptosis palpebral
– Edema palpebral
CEFALEA EN RACIMOS
Agitación
Bradicardia
Precipitantes
– Alcohol
Asociado a:
– Coronariopatías
– Ulcus
Examen neurológico y datos complementarios
normales
TEORÍA DE MOSKOWITZ
FOCO PATOGÉNICO
CARÓTIDA INTRACAVERNOSA
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
NEURALGIA DEL TRIGÉMINO
Cambios en la mielina potenciales de acción ectópicos
Pérdida de capacidad de inhibir la entrada de estímulos
nociceptivos (Aδ y c) por las fibras mielinizadas (Aβ) no
transmisoras de dolor, al lesionarse
TRATAMIENTO
CBZ, PHT, GBP, Baclofeno
Cirugía
– Termocoagulación percutánea (agujero oval)
– Neurtomía retrogasseriana
– Radicotomía yuxtaprotubrancial
– Liberación del nervio
– Glicerol en cisterna trigeminal
– Radiocirugía